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Cir 6 - Oncologia pulmão/ tireoide/ bexiga, III e IV pode fazer Teste…
Cir 6 - Oncologia pulmão/ tireoide/ bexiga
Nódulo Pulmonar Solitário
definição
lesão única de até 3 cm (Harrison até 6cm)
(>)3cm = massa
pode ser benigna
geralmente, cicatriz de BK...
pode ser maligna
se for um CA de pulmão no estágio de nódulo pulmonar solitário ainda, vc aumenta MUITO a sobrevida (20% --> 80%)
características
Benigno
idade < 35a
tabagismo NÃO
tamanho ≤ 2cm (0,8cm)
contorno REGULAR
Calcificação: CENTRAL, PIPOCA
SE É BENIGNO NÃO CRESCE EM 2 ANOS !
conduta: acompanhar por 2 anos (RX/ TC/ PET - cada exame por 3 a 6 meses durante 2 anos)
ausência de crescimento
localização: fissural
Maligno
idade > 35a
tabagismo
(>) 2cm (0,8cm)
contorno IRREGULAR
Calcificação ou não existe | ou é EXCÊNTRICA | ou é SALPICADA ou é EM VIDRO FOSCO
CRESCIMENTO EM 2 ANOS
conduta: biópsia | ressecção
CRESCIMENTO ≥ 2mm
localização: lobo superior
melhor exame para diagnóstico: TC de tórax
conduta
≤ 8 mm = seguimento TC (6-12m)
(>) 8mm
sem fatores de risco
TC (a cada 3m) ou PET CT
com fatores de risco
biópsia ou ressecção
Câncer de Pulmão
pode ser linfoma... sarcoma... tumor neuroendócrino
mas CARCINOMA BRONCOGÊNICO É O PRINCIPAL (quando falo só CA de pulmão tô falando dele)
pega epitélio broncogênico (brônquio, bronquíolo, alvéolo)
representa > 90% dos casos de CA de pulmão
Carcinoma Broncogênico
Não pequenas células
Adenocarcinoma
40% dos casos
MULHER JOVEM, NÃO TABAGISTA
PERIFÉRICO (Derrame pleural)
Carcinoma bronquioloalveolar
variante do adenocarcinoma
(+) bem diferenciado, melhor prognóstico
Não invade o alvéolo ----> padrão em vidro fosco
Epidermoide
30% dos casos
IDOSO, TABAGISTA
CENTRAL (síndrome de compressão, hemoptise, cavitação)
Grandes células
10% dos casos
periférico
Pequenas células (oat cells)
pior prognóstico
origem NEUROENDÓCRINA
síndromes paraneoplásicas
síndrome de cushing
SIADH
CENTRAL (síndrome de compressão tb)
clínica
inespecíficos
anorexia, perda ponderal, fadiga....
específicos
tosse, hemoptise, dispneia, dor torácica
síndromes compressivas
Síndrome de Pancoast
tumor do sulco superior
subtipo relcionado: EPIDERMOIDE
compressão de simpático cervical
predoníminio de PARASSIMPÁTICO - Síndrome de Horner
ptose, miose e anidrose
dor torácica
invasão de plexo braquial
Síndrome da veia cava superior
subtipo relacionado: oat cell
edema facial | pletora | turgência jugular | veias sobressalentes no tórax
diagnóstico
lesão periférica
biópsia percutânea ---> agulha fina ou core biopsy
toracotomia ou videotoracoscopia (VATS)
lesão central
broncoscopia, US endoscópico ou escarro/ lavado brônquico (diminui a sensibilidade pelo escarro claro)
rastreamento
pelo ministério da saúde: NÃO
PELO USPSTF SIM
Who
tabagistas (ou ex tabagistas em até 15 anos) entre 50-80 anos de idade com carga tabágica de pelo menos 20 maço-ano
How
TC de baixa dose anual
When
até idade máxima ou 15 anos de rastreio normal
Estadiamento
Não pequenas células
TNM
T1
≤ 3 cm
B: ≤ 2 cm
C: ≤ 3 cm
A: ≤ 1 cm
T2
3-5cm ou brônquio fonte (sem acometer carina)
A: 3-4cm
B: 4-5cm
T3
ou nódulo satélite no mesmo lobo (pq aí posso ressecar)
ou invade pleura, pericárdio parietal, parede torácica ou n. frênico
5-7cm
T4 (irressecável)
7cm
ou invade estrutura adjacente (coração, traqueia, esôfago...)
ou nódulo satélite ipsilateral em lobo diferente
N1
linfonodos hilares do mesmo lado
N2
linfonodos mediastianais do mesmo lado
N3 (irressecável)
linfonodos contralaterais ou supravlaviculares
M1a (irressecável)
derrame pleural/ pericárdico ou nódulo contralateral
M1b (irressecável)
metástase em órgão único (osso, cérebro)
M1c (irressecável)
metástase em mais de um órgão
Pequenas células
limitado: 1 hemitórax
extenso: bilateral
se hemograma alterado: fazer aspirado e biópsia de MO (pq ele é tão agressivo que invade)
melhor exame: PET-scan (vê invasão local ou metástase) + RM cerebra, (vê metástase cerebral) +- cintilografia óssea (procura metástase óssea)
Tto
Não pequenas células
Ia: ressecção
o q é IA: T1N0M0
Ib ou II: ressecção + QT
III: ressecção(se possível) ou QT+RT (curativa)
IV: QT paliativa
o importante aqui é lembrar o q é irressecável: T4, N3, M1
Pequenas células
limitado: QT + RT (mesmo assim só cura 15-25%)
Extenso: QT paliativa
Tumor carcinoide
é um tumor neuroendócrino
síndrome carcinóide
rubor cutâneo (flush)
diarreia
broncoespasmo
Câncer de tireoide
Pouco diferenciados
Medular
Origem nas células C (parafoliculares)
produtoras de calcitonina
em excesso estimula muito a contração intestinal - diarreia sem sangue ou muco !
80% Esporádico
20% Hereditário
NEM2
NEM 2A: CMT + Feocromocitona + Hiperpara 1º
Hipercalcemia
Encurtamento de intervalo QT no eletro
NEM 2B: CMT + Feocromocitoma + neuromas mucosos
Patogênese
mutação no protoncogene RET
sempre investigar nos parentes de 1º grau do doente
se tiver a mutação faz tireoidectomia profilática !
Diagnóstico
PAAF + dosagem de calcitonina
sempre pesquisar FEO e HIPERPARA (n sei se é uma caso esporádico quando encontro uai)
Tto
Tireoidectomia + linfadenectomia
Seguimento: dosagem de calcitonina
Anaplásico
tb chamado de "indiferenciado" - o pior prognóstico ☠️
raro --> 2% das neoplasias tireoidianas
predomina em idosas
Patogênese
mutação no gene supressor de tumor p53
Diagnóstico
PAAF + imunohistoquímica
ele é tão indeferenciado q preciso da imuno pra saber se aquele tecido realmente é tireoide...
Tto
voltado pro conforto do paciente muitas vezes - Traqueostomia
QT + RT
Clínica
muitas vezes já chega com uma massa
comrpessão e desvio de estruturas
necrose pq a vascularização n acompanha - halitose
menos comuns
Bem diferenciados
Juntos somam 80% dos casos
Folicular
Epidemio
Mulheres mais velhas 40-60a
Disseminação por via HEMATOGÊNICA
Mais prevalente em região com deficiência de iodo
2º mais comum
Prognóstico bom !
Patogênese e diagnóstico
vejo um aumento de células foliculares da própria tireoide com crescimento desorganizado
INVADEM CÁPSULA E VASOS
eu preciso ver as lâminas.... se eu só fizer uma PAAF só vejo aumento de células e isso não me dá diagnóstico !!!
Tto
Nódulo ≤ 2cm suspeito ?
Tireoidectomia parcial (já é uma biópsia)
Manda pra análise histopatológica
É adenoma - tá resolvido
É carcinoma - totalizar tireoidectomia
NÃO FAZ BIÓPSIA POR CONGELAÇÃO !!!
ela só é usada para avaliar margem de segurança... não dá pra corar nela. e o patologista precisa analisar toda a peça q vc retirou com calma
(>) 2cm
tireoidectomia total
Carcinoma de Células de Hurthle
Variante mais agressiva e menos diferenciada do folicular
disseminação linfática
+
fazer tireoidectomia total
Papilífero
Epidemio
Mulher, jovem 20-40a
Crescimento lento e disseminação por via linfática !
Prognóstico excelente
Patogênese
Mutações BRAF > RAS> RET/PTC
Fator de risco
irradiação de cabeça e pesoço
principalmente quando na infância
ela induz a translocação do RET/PTC
Por isso q vc coloca colar de chumbo quando faz radio....
É papilífero pq as células neoplásicas preenchem a tireoide em formato de papila
Forma CORPOS PSAMOMATOSOS na lâmina (apesar de não ser patognomônico é bem sugestivo)
Diagnóstico
PAAF
DÁ LAUDO CITOLÓGICO SÓ !!
fenda intranuclear e citoplasma em "vidro-fosco"
O mais comum !
Tto
<1cm
tireoidectomia parcial (ou só seguimento em alguns autores)
≥ 1cm | metástase | irradiação | < 15 anos
tireoidectomia total
Seguimento pós tireoidectomia
O q fazer: Reposição de levotiroxina em dose mais alta + suprimir o TSH
Pq preciso suprimir o TSH ?
pq além de estimular a produção de hormônios tireoideianos, ele faz o CRESCIMENTO DE TECIDO TIREOIDEANO
E pode ser que tenha ficado algum resquiciozinho da cirurgia
Pq fazer Levo em dose mais alta ?
Levo em dose baixa vai aumentar a produção de TSH pelo feedback
Ablação com radioiodo tb é uma opção após a cirurgia, pra n deixar nada de resquício, especialmente nos menos diferenciados
apenas pra pacientes com risco maior
tireoglobulina aumentada
cirurgia não satisfatória
Células de Hurtle NÃO RESPONDE BEM AO RADIODO :unamused: pior prognóstico
Acompanhamento com tireoglobulina sérica + USG seriada
a tireoglobulina é produzida única e exclusivamente pelas células da tireoide - então ela deve estar ZERADA. Se tiver algum grau, pensar em metástase (fazer cintilo de corpo inteiro se alto risco)
cintilografia de corpo interiro se alto risco
Nódulo de tireoide
1ª coisa: avaliar se é FUNCIONAL ou MALIGNO (malignos geralmente n produzem hormônios)
1) Funcionalidade
1º Dosar TSH
Baixo ---> Cintilografia
quente
Adenoma tóxico
frio
investigar malignidade
se o TSH tá baixo é pq tem mto T4 certo...isso pode ser por um Graves ou qq outra causa ou pode ser culpa do nódulo
Normal/ alto
investigar malignidade
a maioria dos nódulos hiperfuncionantes são beningos
2) Malignidade
fazer USG
< 1cm ---> acompanhar
≥ 1cm + alguma característica suspeita ----> PAAF !
Características que sugerem malignidade
sexo masculino
idade < 20 anos ou > 65 anos
histórico de irradiação
história familiar
nódulo fixo, endurecido e aderido
sintomas obstrutivos
crescimento
Características suspeitas na USG
1) Nódulo hipoecoico (+ escuro que o tecido adjacente)
2) Nódulo mais alto que largo (não proporcional)
3) Margens irregulares
4) Microcalcificações (são os corpos psamomatosos)
5) Extensão extra tireoidiana
6) Vascularização central (Classificação Chammas IV-V)
e se nódulo sólido iso ou hiperecoico ?
façpo PAAF mesmo assim se for mto grande (≥ 1,5-2,0 cm)
Classificação de Bethesda (após PAAF)
III
Risco 5-15% | Lesão folicular indeterminada | CD: Repetir PAAFmuta ou cirurgia
IV
Risco 15-30% | Neoplasia folicular | CD: Repetir PAAF ou cirurgia
II
Risco baixíssimo | D: benigno | CD: acompanhar (USG em 1-2a)
V
Risco 65-75% | Suspeito de malignidade | Cirurgia
I
Risco baixo | Descrição: insatisfatória | CD: repetir PAAF
VI
Risco 97-100% | Maligno | CD: Cirurgia
Próstata
Câncer de próstata
tumor maligno mais comum em homens
somente atrás de cÂncer de pele não melanoma
baixa letalidade
fatores de risco
idade avançada (principal)
história familiar
negros
dieta gordurosa
dieta rica em carne vermelha e defumados
manifestações clínicas
maioria assintomático
pq ?
o câncer de próstata costuma se desenvolver na PERIFERIA da próstata
por isso o toque é fundamental
então não não interfere tanto no sistema urinário como a HPP que acontece na zona central
sintomatologia na doença avançada
irritativos (incontinência)
obstrutivos ou invasivos
dor óssea (pensar em metástase)
hematúria microscópica
diagnóstico
histopatológio
90% dos casos é adenocarcinoma
Rastreamento
É pra fazer ?
pelo Min. da Saúde não precisa fazer
pq ele é lento... o paciente tende a morrer por outras causas. Pouco vantajoso em termos de sobrevida também
Sociedade Brasileira de Urologia e AUA - sim
Como ?
Toque retal + dosagem de PSA
Quem ?
Sexo masculino > 50 anos
se for Negro ou história familar positiva - fazer a partir de 45 anos
Quando indicar biópsia ?
é feita por USG transretal
rastreio positivo
massa perceptível em toque ou
PSA > 4 ng/ml (se < 60a; PSA > 2,5 ng/ml)
PSA 2,5-4,0 - refinamento
maior que 4 biopsia todo mundo
< 60 anos nessa faixa geralmente faz biópsia
(>) 60 anos nessa faixa: FAZER O REFINAMENTO
calcular vel. de aumento > 0,75 ng/ml/ano
densidade > 15
fração livre < 25%
se um desses positivo - fazer biópsia
Tto
Doença localizada
Prostatectomia radical (escolha)
Radioterapia
Vigilância quando....
PSA < 10 e Gleason ≤ 6
Esocre de Gleason
Classificação de 1 a 6 de acordo com o grau de indiferenciação das células no histopatológico
pega as duas categorias mais prevalentes e soma
Ex: Gleason 5 (3+2)
o principal tipo celular aparece primeiro - é o 3
depois vem o 2
Doença metastática
Privação androgênica
Cirúrgica: orquiectomia bilateral
Química: análogos de GnRH (leupralida, goserelina)
HPP
Câncer de bexiga
paciente > 40 anos + hematúria - sempre pensar em CA de bexiga
tipos
câncer de células transicionais 95%
epidemio
mais em homens (4:1)
fatores de risco
TABAGISMO🌟
Idade > 40 anos
História de irradiação
drogas (ciclofosfamida)
exposição a hidrocarbonetos (frentista, pintor, petroquímica)
clínica e diagnóstico
HEMATÚRIA (macroscópica geralmente)
diagnóstico
citologia urinária
baixa sensibilidade - vc tem q dar sorte de uma célula neoplásica sair no xixi
se negativa não descarta
se positiva vc vai fazer a vitoscopia de todo jeito pra estadiar (só um pré teste pra vc procurar mais lesão lá ou não)
citoscopia + biópsia (q precisa pegar até a camada muscular)
Tto
Estadiamento - saber que a partir de T2 invade muscular e muda o tto
Superficial (antes de T2)
RTU + seguimento 3/3 meses com citoscopia (alto risco de recorrência)
BCG intravesical se alto risco de recorrência ou > 3 cm ou T1 ou multifocal
importante esperar um tempo depois da ressecção pra fazer a bcg (pq se fizer com o urotélio exposto corre o risco de ter TB de bexiga)
Invasivo
QT neoadjuvante + cistectomia RADICAL + QT adjuvante
Metástase
QT + avaliar ressecção
III e IV pode fazer Teste Molecular
a depender do resultado das mutações pode acompanhar ou fazer cirurgia
