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Manejo de la insuficiencia cardíaca (1era parte) - Coggle Diagram

- - - - Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina
      - La neprilisina, también conocida como endopeptidasa neutra, es una metaloproteasa dependiente de zinc que inactiva varios péptidos vasoactivos, incluidos los péptidos natriuréticos, la adrenomedulina, la bradicinina y la sustancia P, cada uno de los cuales tiene un papel importante en la patogenia y la progresión. de alta frecuencia. Debido a que la angiotensina II también es un sustrato de la neprilisina, los inhibidores de la neprilisina elevan los niveles de angiotensina, lo que explica la justificación de la coadministración de un ARB.
      - Los inhibidores de neprilisina no se combinan con un ACEI debido a un mayor riesgo de angioedema.
      - Sacubitrilo/valsartán se probó en pacientes con ICFER crónica en un ensayo controlado aleatorizado y demostró una reducción absoluta del 4,7 % en el resultado primario de muerte CV u hospitalización por IC en pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán versus enalapril.
      - Los ARNI se han asociado con una mejoría en la función diastólica, la función del ventrículo izquierdo (VI), la calidad de vida y la carga de arritmias ventriculares.
      - Como no existen datos predicados que sugieran que un antagonista de la aldosterona es obligatorio antes de la terapia con ARNI, la falta de tratamiento con un antagonista de la aldosterona no debe retrasar el inicio o el cambio de un paciente a un ARNI.
      - Al hacer la transición de un ACEI a un ARNI, se debe observar estrictamente un período de lavado de 36 horas para evitar el angioedema, un retraso que no es necesario cuando se cambia de un ARB a un ARNI.
      - Sacubitrilo/valsartán sigue indicado en esta población de mayor riesgo; se sigue explorando el papel de sacubitrilo/valsartán en formas más avanzadas de HFrEF. Sacubitrilo/valsartán puede ejercer un efecto más notable sobre la presión arterial en comparación con los IECA/ARB. Por lo tanto, en pacientes con presión arterial limítrofe, se recomienda una administración cuidadosa y un seguimiento.
      - En pacientes no congestionados con perfiles clínicos por lo demás estables, se ha encontrado que la reducción modesta empírica de los agentes diuréticos del asa mitiga los efectos hipotensores de sacubitrilo/valsartán.
    - - Inicio de un ARNI De Novo sin exposición previa a un ACEI o ARB
      - Iniciar directamente un ARNI, en lugar de un período de pretratamiento ACEI o ARB, es una estrategia segura y eficaz.
      - Cuando se realiza el inicio de ARNI de novo, se debe considerar un seguimiento estrecho y evaluaciones en serie (presión arterial, electrolitos y función renal), y cualquier uso de este tipo debe considerar las preocupaciones con respecto al riesgo de angioedema o hipotensión.
      - Al hacer una recomendación para iniciar un ARNI (ya sea como un cambio o como un tratamiento de novo), el Comité de Redacción recomienda que la decisión se tome dentro de un marco de toma de decisiones compartida.
      - Aunque un ARNI es el antagonista de la renina-angiotensina preferido en la HFrEF, se debe usar un IECA/ARB para reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con HFrEF en aquellos casos en los que se decida no usar un ARNI.
    - - Ivabradina
      - Un metanálisis de ensayos de betabloqueantes sugiere que la reducción de la frecuencia cardíaca está directamente relacionada con mejores resultados. Se ha demostrado una relación dosis-respuesta para los betabloqueantes basados en la evidencia utilizados en la HFrEF (es decir, cuanto mayor sea la dosis, mejor será el resultado).
      - Antes de iniciar el tratamiento con ivabradina, la dosis de un betabloqueante basado en la evidencia debe optimizarse y aumentarse hasta la dosis objetivo siempre que la bradicardia excesiva no sea un problema.
      - En los pacientes que toman betabloqueantes en dosis bajas que pueden tener frecuencias cardíacas por debajo de 70 latidos/min, se debe continuar aumentando la titulación de un betabloqueante hasta la dosis máxima tolerada o la dosis objetivo siempre que los pacientes permanezcan asintomáticos.
      - La ivabradina es un medio adyuvante para reducir la frecuencia cardíaca en pacientes con HFrEF crónica que están en ritmo sinusal. La ivabradina es un inhibidor específico de la corriente If implicada en la actividad del nódulo sinoauricular y reduce la frecuencia cardíaca de los pacientes en ritmo sinusal normal sin disminuir la presión arterial.
      - Es importante enfatizar que la ivabradina está indicada solo para pacientes principalmente en ritmo sinusal, no en aquellos con FA persistente o crónica, aquellos que experimentan estimulación auricular al 100% o pacientes inestables. Una historia de FA paroxística no es una contraindicación para la ivabradina.
      - Desde el punto de vista de la seguridad, los pacientes tratados con ivabradina tuvieron mayores tasas de bradicardia y visión borrosa transitoria.
    - - Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2
      - Entre los pacientes con HFrEF prevalente, los datos respaldan un inhibidor de SGLT2 como una terapia valiosa, con evidencia que muestra un riesgo reducido de eventos importantes (como hospitalización o muerte) independientemente de la presencia de diabetes.
      - El tratamiento con inhibidores de SGLT2 conduce a diuresis osmótica y natriuresis, disminución de la presión arterial y rigidez, y un cambio al metabolismo miocárdico basado en cetonas.
      - Los beneficios adicionales pueden deberse a la reducción de la precarga y la poscarga del estrés/lesión cardíaca con menos hipertrofia y fibrosis, lo que tendría efectos favorables en la remodelación del miocardio.
      - El riesgo de empeoramiento de la IC o muerte por causas CV fue menor entre los que recibieron dapagliflozina que entre los que recibieron placebo, independientemente de la presencia o ausencia de DT2. Además, dapagliflozina demostró una reducción significativa en cada uno de los componentes individuales del criterio de valoración compuesto, con una disminución del 30 % en el riesgo de experimentar un primer episodio de empeoramiento de la IC (hospitalización por IC/visita urgente por IC) y una disminución del 18 % en el riesgo de muerte CV.
      - La dapagliflozina aumentó la proporción de pacientes que experimentaron mejoras clínicamente significativas en el estado de salud relacionado con la IC o en las concentraciones de péptidos natriuréticos en pacientes con ICFEr, independientemente de la presencia de diabetes.
      - Se descubrió que la empagliflozina reduce significativamente el criterio de valoración compuesto de muerte CV u hospitalización por insuficiencia cardíaca en adultos con y sin diabetes. El ensayo también mostró que el tratamiento con empagliflozina desaceleró la disminución de la eGFR con el tiempo.
      - Los efectos de la empagliflozina y la dapagliflozina en la hospitalización por IC fueron consistentes y estos agentes redujeron la muerte por todas las causas y CV y mejoraron los resultados renales en los pacientes.
      - Los inhibidores de SGLT2 se han asociado con un empeoramiento leve de la función renal durante el primer año de uso.
    - - Algoritmo de vía de consenso para el inicio y la titulación de las terapias de HFrEF
      - Después de realizar un diagnóstico de HF, el ajuste de las terapias debe ocurrir cada 2 semanas, y algunos pacientes pueden tolerar una titulación más rápida de GDMT. Los médicos deben aspirar a lograr una GDMT óptima dentro de los 3 a 6 meses posteriores al diagnóstico inicial de insuficiencia cardíaca.
      - Se debe continuar aumentando la titulación de GDMT para lograr las dosis máximas toleradas o específicas de estas terapias.
      - Durante el seguimiento, se deben realizar reevaluaciones frecuentes del estado clínico del paciente, la presión arterial y la función renal (y electrolitos).
      - La reevaluación de la función ventricular debe realizarse de 3 a 6 meses después de alcanzar las dosis deseadas (o máximas toleradas) de GDMT para determinar la necesidad de terapias con dispositivos, como desfibriladores automáticos implantables y terapia de resincronización cardíaca.
      - En los pacientes que ya cuentan con dichos dispositivos, la recuperación de imágenes podría retrasarse aún más.
      - Para aquellos con mayor riesgo de muerte súbita, el tiempo de seguimiento por imagen puede ser más corto (p. ej., 3 meses), mientras que en aquellos con menor riesgo, el tiempo de seguimiento puede ser más largo (p. ej., 6 meses).
    - - Insuficiencia mitral grave y uso de reparación transcatéter de la válvula mitral
      - Se recomienda el tratamiento quirúrgico en los casos de insuficiencia mitral crónica primaria grave que da lugar a ICFER.
      - El tratamiento de la insuficiencia mitral funcional crónica grave es algo controvertido; los pasos iniciales deben incorporar la optimización de GDMT y la participación en las decisiones de gestión del equipo antes del uso de la reparación transcatéter percutánea.
      - La GDMT óptima conduce a la reversión de la remodelación cardíaca, la reducción de los volúmenes del VI (7) y una reducción concomitante de la IM funcional (39); por lo tanto, aunque la reparación percutánea de la válvula mitral es beneficiosa en pacientes con GDMT optimizado y síntomas persistentes con insuficiencia mitral grave, es esencial que el GDMT se optimice antes de la derivación para el procedimiento para garantizar la mayor probabilidad de que los pacientes reciban los beneficios combinados del GDMT óptimo juntos. con reparación de borde a borde.
    - - Pacientes en los que no pueden estar indicadas nuevas terapias
      - En un paciente cuya expectativa de vida es corta (<1 año) debido a otras comorbilidades, algunas terapias (como los dispositivos implantables) pueden no ser apropiadas.
      - De manera similar, en pacientes con IC de clase IV y etapa D de la NYHA que se consideran para terapias avanzadas (es decir, trasplante o dispositivo de asistencia del VI), los inotrópicos domiciliarios, los cuidados paliativos o el inicio de nuevas terapias con medicamentos pueden no ser apropiados, especialmente dada la ausencia de evidencia que aborde su eficacia en tales pacientes.