Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
เตียง 7 ผู้ป่วยหญิงไทย วัยผู้ใหญ่ 26 ปี Dx.Right tubal…
เตียง 7 ผู้ป่วยหญิงไทย วัยผู้ใหญ่ 26 ปี
Dx.Right tubal Pregnancy
การวินิจฉัย
การตรวจสอบการตั้งครรภ์
ในการตั้งครรก์ปกติ ระดับ serum P-IcG จะเพิ่มเป็น 2 เท่าทุก 1 2-4 วัน แต่ในการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ
เช่น การตั้งครรกันอกมดลูก เป็นต้น การเพิ่มเป็น 2 เท่าของระดับ serum B-hcG จะใช้เวลานานกว่านี้
การตรวจด้วยอัลตราซาวนด์ (ultrasonography)
อัลตราซาวนด์ มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งการตรวจสอบพบตัวอ่อน อยู่นอกโพรงมดถูก สามารถยืนยันการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก
Uterine curettage
การลดลงของระดับ serum B-HCG มากกว่าร้อยละ 15 หลังการขูดมดลูก 8-12 ชั่วโมง สามารถให้การวินิจฉัยเป็นการแท้งครบได้ ถ้าระดับ serun B-hcG ไม่ลดลง หรือเพิ่มขึ้น มีแนวโน้มที่เป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกสูง
Culdocentesis
ยังเป็นหัตถการที่มีประโยชน์ ในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งสามารถกระทำได้
ขณะตรวจภายใน ในรายที่ตรวจพบเลือดจำนวนมากจากการทำ culdocentesis เป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องรีบให้
การรักษาผู้ป่วยโดยการผ่าตัด ในกรณีที่เจาะได้เลือดจำนวนน้อย (น้อยกว่า 3-5 มิลลิลิตร) สามารถฝ้าสังเกตอาการของผู้ป่วย จนกว่าจะได้ข้อมูลจากการตรวจค้นเพิ่มเติมอื่น ๆ เพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องต่อไป
การตรวจด้วยกล้องส่องทางหน้าท้อง (Laparoscopy)
ใช้ตรวจในกรณีที่ระดับ serum (-hCG มากกว่า discriminating zone แต่การตรวจด้วยอัลตราซาวนด์ไม่พบการตั้งครรก็ใน โพรงมดถูก และผลการตรวจเยื่อบุมดลูกไม่พบ chorionic villi
พยาธิสภาพ
การตั้งครรภ์นอกมดลูกกเกือบทั้งหมดจะเกิดที่บริเวณท่อนำไข่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งส่วน amplla เมื่อมีการเจริญของตัวอ่อนในท่อนำไข่ rophoblast ของตัวอ่อนจะมีการแบ่งตัว และเจริญเติบโดอย่างรวดเร็ว
ส่วนใหญ่จะเจริญเติบโตจะอยู่ในท่อนำไข่ แค่บางครั้ง rophoblast จะเจริญเติบโตทะลุผ่าน mucosa, Iumina propia และลุกลามลึกลงไปในชั้นกล้ามเนื้อจนถึงชั้น serora เมื่อ rophoblast ลุกถามถึงหลอดเลือค
จะทำให้มีเลือดออกในท่อนำไข่ ท่อนำไข่จะบวมโตขึ้นและมีการยืดของ serora ซึ่งทำให้เกิดอาการปวดท้อง
เมื่อท่อนำไข่แตกจะมีการตกเลือดในช่องท้อง และอาจทำให้เกิดอาการช็อกได้ ในกรณีที่ตัวอ่อนฝังอยู่ในตำแหน่ง intersitium การแตกของท่อนำไข่อาจเกิดขึ้นช้าถึงอายุครรภ์ 2-16 สัปดาห์
เนื่องจากเป็นบริเวณที่มีกล้ามเนื้อล้อมรอบหนาพอสมควร ตัวอ่อนที่พบในท่อนำไข่ มักจะผิดปกติ และจะฝ่อไปประมาณร้อยละ 80
การแท้งเองเกิดได้ประมาณร้อยละ 50 ของการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ และมักจะไม่มีอาการอะไร ในบางกรณี
ในบางกรณีภายหลังท่อนำไข่แตกแล้ว ตัวอ่อนไปฝังใหม่บริเวณผิวท่อนำไข่ หรือภายในช่องท้อง และเจริญต่อเป็นตั้งครรก์ภายในช่องท้อง
อาการและอาการแสดง
94%ของผู้ป่วยมือาการปวดท้อง
89%มีประวัติการขาดระดู
50% มีเลือดออกทางช่องคลอด
ตรวจพบก้อน และกดเจ็บที่ปีกมดถูกประมาณร้อยละ
30-50
10% อุณหภูมิกายสูง
ร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วย มีอาการกคเจ็บหน้าท้อง
และอาจพบ rebound tenderness ได้ร้อยละ 30-40
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน : 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล อาเจียน เวียนศีรษะ ปวดท้องน้อย เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลบางระจัน พบว่าตั้งครรภ์
สาเหตุ
เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
เกิดความไม่สมดุลของฮอร์โมนในกระบวนการตั้งครรภ์
ท่อนำไข่ได้รับความเสียหาย มีลักษณะผิดรูปผิดร่าง
มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ มดลูกอักเสบ ท่อนำไข่อักเสบ รังไข่เกิดการอักเสบหรือติดเชื้อ
ความผิดปกติของการพัฒนาภายในไข่หลังการปฏิสนธิ
มีรอยแผลเป็นจากการผ่าตัดก่อนหน้าที่บริเวณอุ้งเชิงกราน
เคยมีประวัติท้องนอกมดลูกมาก่อน
การทำหมันหญิง หรือการผ่าตัดแก้หมันหญิง
การใส่ห่วงอนามัยคุมกำเนิด
การใช้ยา หรือการรักษาภาวะมีบุตรยาก เช่น การทำเด็กหลอดแก้ว
ป่วยตั้งครรภ์เมื่อมีอายุตั้งแต่ 35 ปี ขึ้นไป ทำให้มีความเสี่ยงที่อวัยวะในระบบสืบพันธุ์จะเกิดการเปลี่ยนแปลงหรือทำงานด้อยประสิทธิภาพลง
การใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน
ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินจะออกฤทธิ์ต่อสภาพแวดล้อมของเยื่อบุโพรงมดลูก จึงมีผลต่อฮอร์โมนและทำให้เกิดความผิดปกติต่อตัวผู้ใช้ เช่น มีประจำเดือนผิดปกติ คลื่นไส้อาเจียน และหากกินบ่อยๆ อาจเสี่ยงต่อการท้องนอกมดลูกได้
วิธีการคุมกำเนิด รับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉินเดือนละ 2 ครั้ง ระยะเวลา 2-3ปี
การรักษา
การรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต
การตั้งครรภ์นอกมดลูกจำนวนหนึ่งสามารถฝ่อหายได้เอง ในรายเช่นนี้อาจเลือกการรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต ซึ่งควรเลือกผู้ป่วยที่สามารถตรวจติดตามได้อย่างใกล้ชิด รายที่ระดับ serum B-hCG ตั้งต้นต่ำ เช่น น้อยกว่า 200 มิลลิยูนิต /มล. หรือ PUL ที่ระดับลดลงเรื่อย ๆ
การรักษาด้วยยา
Methotrexate เป็นยาเกมีบำบัด มีการนำมาใช้ในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดถูก พบว่าได้ผลดีทั้งการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ ปากมดถูก และ interstitial pregnancy
การรักษาด้วยการผ่าตัด
การผ่าตัดแบบ adical คือ การผ่าตัดเอาบริเวณที่มีพยาธิสภาพออก
ซึ่งถ้าเป็นการตั้งครรภ์นอกมคถูกบริเวณท่อนำไข่ จะเลือกผ่าตัดวิธีนี้ในกรณีที่ท่อนำใข่อยู่ในสภาพไม่ดี เนื้อเยื่อถูกทำลายมาก หรือมีบุตร เพียงพอแล้ว ต้องการทำหมันด้วยการผ่าตัดวิธีนี้มี 2 แบบ
salpingectomy เป็นการผ่าตัดนำท่อนำไข่ข้างที่มีพยาธิสภาพออก ซึ่งเป็นวิธีที่มีผู้นิยมใช้รักษา
ผู้ป่วยตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ท่อนำไข่ทำได้ง่าย และใช้เวลาน้อย เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่สภาพ ไม่ดี เช่น เสียเลือดมากหรือมีภาวะช็อค เป็นต้น หรือในรายที่ท่อนำไข่ถูกทำลายไปมาก
ผ่าตัดวันที่ 31 พฤษภาคม 2565
Right salpingectomy
Cornual resection เป็นการผ่าตัดที่ตัดเอาส่วนของท่อนำ ไข่ ที่ลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกด้วยแต่ไม่เกิน 1/3 ของส่วน intersial เพื่อลคโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปบริเวณ tubal stump
แต่ก็ยังพบว่ามีผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่บริเวณ intersial อีกปัจจุบันจึงไม่นิยมผ่าตัดลักษณะนี้
การผ่าตัดแบบ conservative คือ วิธีการผ่าตัด ที่จะพยายามเก็บอวัยวะส่วนที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกนั้นไว้
โดยจะพิจารณาการรักษาวิธีนี้ในรายที่มีบุตรยาก ผู้ป่วยไม่เสียเลือดมาก ไม่ช็อคระหว่างผ่าตัด
ปัจจุบันสามารถให้การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ตั้งแต่ระยะแรก ๆ ทำให้พยาธิสภาพบริเวณท่อนำไข่ยังมีไม่มากนัก
ส่วนใหญ่ท่อนำไข่ยังไม่แตก รวมทั้งเทคนิคในการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดผ่านกล้อง microsurgery
การใช้ laser รวมทั้งวัสดุที่ใช้ในการเย็บซ่อมแซมมีการพัฒนามากขึ้น การผ่าตัดแบบ conservative จึงมีบทบาทมากขึ้นในกรณีที่ผู้ป่วยยังต้องการมีบุตร มีการศึกษาคิดตามผลของการตั้งครรภ์ หลังการผ่าตัดแบบ conservative
พบว่ามีการตั้งครรภ์ปกติเกิดขึ้นได้ ร้อยละ 60
ยาที่ได้รับ
Paracetamol 500mg po prn q 4-6 hr
Ferrous fumarate 2x1 po pc
pethidine 50 mg IV prn q 6hr
Cefazolin 1 g IV q 12hr
อาการสำคัญ : เข้ารับการผ่าตัดตามแผนการรักษาของแพทย์
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน : 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล อาเจียน เวียนศีรษะ ปวดท้องน้อย เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลบางระจัน พบว่าตั้งครรภ์
วันนี้ไปฝากครรภ์ที่คลินิก ตรวจพบตั้งครรภ์นอกมลูก แพทย์มีแผนการรักษาให้ผ่าตัด จึงมาAdmit
การมีประจำเดือน ประจำเดือนครั้งแรกอายุ 15ปี ประจำเดือนมาทุกเดือน แต่ระยะเวลาเว้นห่างนานผิดปกติ
ผู้ป่วยหญิงไทย วัยผู้ใหญ่ รูปร่างผอม นอนอยู่บนเตียง รู้สึกตัวดี พูดคุยตอบโต้ได้ ช่วยเหลือตนเองได้ ท่าทางอ่อนเพลีย ลืมตาได้เอง พูดคุยรู้เรื่อง ถามโต้-ตอบได้ สามารถทำตามคำสั่งได้ E4V5M6 Motor power แขนทั้ง 2 ข้าง เกรด5 ขาทั้ง2ข้าง เกรด5 หายใจสม่ำเสมอดี ไม่หอบเหนื่อยฟังเสียงปอดไม่พบเสียงผิดปกติ Normal heart no murmur รับประทานอาหารอ่อนและอาหารปกติ รับประทานหมด1ถาด/มื้อ ดื่มน้ำประมาณ1,200-1,500 มิลลิลิตรต่อวัน นอนหลับกลางคืน6-8ชั่วโมง นอนหลับสนิทดี ไม่มีตื่นกลางดึก นอนกลางวันวันละ1-2ชั่วโมง อุจจาระวันละครั้ง ลักษณะปกติ เป็นก้อนไม่แข็ง มีแผลผ่าตัดเย็บด้วยไหมละลาย บริเวณหน้าท้องปิดด้วยก๊อซ แห้งสนิทดี ไม่มีคัดหลั่งไหลซึม ขนาด1
6
1 ซม. ปวดแผลผ่าตัด pain score 6 คะแนน Bowel sound = 4 ครั้ง/นาที T = 36.7 °C , P = 92bpm , R = 20ครั้ง/นาที , BP = 140/84mmHg