Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Tutorial 4- CA de Pâncreas, Mainaira Oliveira Maciel- MED XV - Coggle…
Tutorial 4- CA de Pâncreas
Epidemiologia
Brasil
responsável por 4% das mortes por câncer
Número de mortes: 11.801, sendo 5.905 homens e 5.893 mulheres
o câncer de pâncreas representa 2% de todos os tipos de cânceres
cerca de 80% dos casos são diagnosticados após os 60 anos
90% dos pacientes morrerão em menos de 1 ano após o diagnóstico
O pico de incidência dessa neoplasia é entre os 65 e 75 anos
4ª causa de óbito por câncer
cerca de 80% dos casos são diagnosticados após os 60 anos
É responsável por apenas 3% das neoplasias
acomete mais negros do que outras raças (relação de 1,6/1)
Fatores de risco
Hereditários
5 a 10% dos casos apresentavam algum familiar com antecedente de câncer de pâncreas
Familiar de 1º grau aumenta o risco em 2 vezes
5% dos tumores de pâncreas estejam associados com predisposição familia
Se o doente tiver menos que 60 anos há um aumento de 3 vezes
Se dois parentes de primeiro grau apresentarem histórico de neoplasia pancreática, o risco relativo estaria em torno de 18 vezes
Sindromes familiares
síndrome de Peutz Jeghers
síndrome familiar atípica do múltiplo melanoma mole
mutações do BRCA 1 e 2
ataxia telangiectasia
pancreatite crônica hereditária
Lynch tipo II (Ca de cólon + tumores extracolônicos)
PAF (Polipose Adenomatosa Familiar)
Não hereditários
H Pilori
Pancreatite crônica
Obesidade
Exposição a solventes, tetracloroetileno, estireno,
cloreto de vinila, epicloridrina, HPA e agrotóxicos
Tabagismo
Quadro Clínico
Os sintomas costumam ser inespecíficos
Dor
Normalmente é referida no andar superior do abdome
frequentemente com irradiação para dorso
alguns casos piora após alimentação
em 80% dos pacientes com doença localmente avançada ou mestastase
alivia parcialmente na posição sentada ou com inclinação do corpo para frente
dor é devido à infiltração do plexo celíaco
Geralmente permanece silencioso até sua extensão afetar outras estruturas
Outros sintomas
diarreia
esteatorreia
anorexia
saciedade precoce
emagrecimento
Icterícia
Sintomas associados a localização do CA
CA na cauda e corpo
Perda de peso+dor
CA na cabeça do pâncreas
Perda de peso+Icterícia+dor
Achados no EF que caracterizam uma doença avançada:
● Ascite
● Massa abdominal palpável (notada em 20% dos casos)
● Linfadenopatia supraclavicular esquerda (Virchow)
● Vesícula biliar palpável com icterícia
● Nódulos de necrose gordurosa no subcutâneo.
vesícula de Courvoisier-Terrier
Hepatomegalia (por obstrução biliar e/ou disseminação metastática)
Patogênese
Adenocarcinoma
a inativação do gene supressor de tumor p16 ocorra nos estágios intermediários
Encurtamento dos telômeros e mutações nos oncogenes KRAS ocorrem em estágios iniciais
Inativação dos genes supressores TP53, SMAD4 e BRCA2 ocorre nos estágios mais avançados
CA na cabeça do pâncreas
pacientes geralmente exibem icterícia
obstrui o ducto biliar comum distal à medida que progride
Em 50% desses casos, há acentuada distensão da árvore biliar
Aspectos característicos
fibrose densa (resposta desmoplásica)
altamente invasivo
Três lesões descritas como precursoras do adenocarcinoma de pâncreas
neoplasia cística mucinosa
neoplasia intraductal papilífera mucinosa (IPMN)
Neoplasia intraepitelial pancreática
lesões antecedentes mais comuns do câncer pancreático surgem nos pequenos ductos e dúctulos
células epiteliais nas NIPans apresentam um drástico encurtamento do telômero
Patologia
Macroscopicamente, se apresentam com áreas amarelo-esbranquiçadas, mal delimitadas e endurecidas
classificados (grau de diferenciação celular e produção de mucina)
diferenciado, moderadamente diferenciado
pobremente diferenciado
Em 60 a 70% dos casos se localizam na cabeça do pâncreas (lado direito)
90% dos tumores exócrinos do pâncreas têm origem nos ductos pancreáticos
sendo que 85% desses tumores são adenocarcinomas ductais
Classificação do CA de pâncreas exócrino segundo a OMS
● Adenocarcinoma ductal (85%): mucinoso não cístico, adenoescamoso, indiferenciado, carcinoma com células em anel de sinete, carcinoma
● Carcinoma intraductal mucinoso-papilífero (2 a 3%): não invasivo e invasivo
● Cistoadenocarcinoma mucinoso (1%): Não invasivo e invasivo
● Carcinoma de células acinares (< 1%)
● Carcinoma sólido pseudo-papilífero (< 1%)
● Cistoadenocarcinoma seroso (< 1%)
Diagnóstico
Exames de imagem
(4) COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA (CPER)
(5) ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA (USE)
(3) RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RNM)
(6) PET-SCAN
(2) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
(7) LAPAROSCOPIA
(1) ULTRASSONOGRAFIA (US)
Biópsia
A avaliação inicial das neoplasias de pâncreas deve necessariamente incluir uma biópsia, independente da dosagem do CA
É mandatória para aqueles que não são candidatos à ressecção cirúrgica curativa
Para os pacientes com doença ressecável, o cirurgião pode dispensar da biópsia.
Marcador tumoral
CA 19-9
Valores acima de 1.000 U/ml geralmente indicam tumor irressecável
o CA 19.9 está elevado em 80 a 90% dos casos de adenocarcinoma de pâncreas
pode ser utilizado para avaliação prognóstica, diagnóstico diferencial e monitorização terapêutica
carboidrato secretado junto com a mucina (proteína presente nas secreções biliopancreáticas)
seus níveis séricos variam em função da “carga tumoral”
Outros marcadores que podem auxiliar no diagnóstico diferencial das neoplasias de pâncreas são: CEA e CA 125.
Prognóstico
prognóstico dos pacientes com adenocarcinoma de pâncreas é reservado
Sobrevida
Doença localmente avançada
12 meses
Doença mestástatica
6 meses
Doença ressecável
15 meses
Fatores que contribuem para a sobrevida baixa
● Comportamento biológico agressivo do tumor
● Alto índice de proliferação celular
● Potencial de metastatizar precocemente
● Resistência a drogas quimioterápicas
● Intensa reação desmoplásica que cerca as células tumorais impedindo a quimioterapia de alcançar níveis intracelulares adequados
● Localização retroperitoneal
● Sintomatologia vaga
Tratamento
Focos da terapêutica
(2) controle da colestase
(3) controle da obstrução duodenal.
(1) controle da dor
CA Ressecável
Tipos de ressecção
duodenopancreatectomia com preservação do piloro (DPT)
pancreatectomia total com esplenectomia
gastroduodenopancreatectomia (GDP)
pancreatectomia corpo-caudal com esplenectomia
a pancreatectomia distal ou esquerda com esplenectomia
Cirurgia
Incluindo
os linfonodos potencialmente comprometidos
vasos sanguíneos infiltrados
área pancreática acometida
objetivo primário do tratamento cirúrgico é ressecção radical, com margens cirúrgicas livres (R0)
Tipos de Linfadenectomia
Radical
inclui, além das cadeias da linfadenectomia padrão, a fáscia de Gerota, esqueletização da artéria hepática própria e comum, tronco celíaco, , linfonodos do ligamento hepato-duodenal, esqueletização da
AMS, tecidos anteriores à aorta e veia cava
Ampliada
são ressecados os tecidos descritos para a linfadenectomia radical e também todo o tecido conectivo que se estende de 3 cm à direita do duodeno até a porção medial do rim esquerdo, e desde o hiato esofagiano até a origem das artérias ilíacas.
Padrão
ressecção das cadeias linfonodais à direita do ligamento hepato-duodenal anterriores posteriores ao pâncreas
Complicações
Retardo no esvaziamento gástrico
Hemorragia pós-operatória
Fístula pancreática
Intervenção cirúrgica
apenas 15 a 20% são candidatos a esse tipo de abordagem
a maioria inicia tratamento paliativo
único com finalidade curativa
Mainaira Oliveira Maciel- MED XV