Aula - Acessos venosos centrais e punção intraossea

Acesso venoso central

Introdução

O acesso venoso central demanda um conhecimento tecnico maior por causa que é mais arriscada do que a de uma veia periferica

Sempre deve ser pensado o risco beneficio do procedimento

Os acessos periféricos sao muito mais usados

Indicações do acesso venoso central

Impossibilidade de acesso venoso periferico

Infusao de drogas vasoativas

Mais comum: noradrenalina

Provoca vasoconstrição por isso tem que ser em um vaso mais calibroso

Infusão de drogas lesivas as veias perifericas

Quimioterapias mais lesivas

Nutrição parenteral

Pacientes que estao impossibilitados de ter nutricao oral e enteral

Se fosse feita em vaso periferico a chance de trombose era alta devido a alta concetração da alimentação

Medida da pressao venosa central e ou da SvcO2

Mais especifico para cardiologia

Necessidade de cateter de longa permanencia

Hemodialise/marcapasso

Detalhes

Importante medir o tamanho do cateter inserido

Se a punção for feita na subclavia deve ser medido o ponto de punção ate o angulo de Loui

Tecnica Seldinger

Puncionar a veia - passa fio guia- tira a gulha- dilata o trajeto- tira o dilatador- passa o cateter e tira o fio guia

Vias

Subclavia

Jugular

Femoral

Paciente em posição de trendelenburg com rosto a esquerda

Geralmente é puncionado o lado direito para evitar quilotorax, sendo que o trajeto a esquerda é mais longo e mais tortuoso

O risco de puncionar a arteria é menor pois ela fica atras do musculo escaleno, ja a veia passa na frente

Caso puncione a arteria a compressao é muito mais dificil , sendo alta a chance de evoluir para um hematoma

É a via de maior risco para complicações mecanicas como

Pneumotorax

Hemotorax

Quilotorax se for a esquerda

É a que mais infecciona

É a que menos infeccona

Mais utilizada para hemodialise

Mais utilizada e varia de paciente para paciente

Tecnica

Abaixo da clavicula na junção dos terços medio e distal vc vai palpar o tuberculo, punciona abaixo do tuberculo e vai em direção a furcula

Existe 3 locais possiveis de puncao

Tecnica

Paciente em tredelenburg (Aumentar o fluxo venoso), cabeça virado para o lado contralateral (Puncao de preferencia a direita por causa que o trajeto é mais reto)

Acesso anterior

A punção deve ser feitano vertice do triangulo formado pela base daclavicula e os dois ventres do musculo esternocleidomastoideo, inclinado entre 30 e 45 graus em direção ao mamilo

Acesso posterior

Feito atras do musculo esternocleidomastoideos no cruazamento da veia jugular externa com o esternocleidomastoideo, punção em 45 grtaus na direção da furcula external

A punção sempre vai ser na veia jugular anterior

Riscos

Risco de quilotorax alto se for feito na esquerda

Possui o maior risco de puncao de arteria, mas se puncionar a arteria a compressao é bem mais facil de fazer

Riscos mecanicos sao grandes mas nao maiores que na subclavia

Tecnica

Paciente em tredelenburg reversa ou proclive; deve-se identificar o ligamento inguinal da espinha iliaca anterosuperior em direção do tuberculo pubico e vai palpar a arteria femoral

O risco de lesao arterial é medio, mas a compressao é de facil realização

A punção tanto faz ser na direita ou na esquerda

Nao serve para medir a pressa ovenosa central, mas pode ser usado drogas vasoativas, hemodialise, quimioterapia, nutricao parenteral

Minimo risco de pneumotorax ou hemotorax; risco de complicacoes mecanicas é praticamente zero

Acesso central de inserção periferica (PIIC)

É basicamente um acesso central mais comprido, é um cateter centra de inserção periferica

Isso resulta em diminuir os riscos de uma puncao central mantendo as vantagens das indicações

A desvantagem é que nem toda veia periferica vai ser calibrosa suficiente para a insercao do cateter, alem dele ser mais caro

Todas podem ser feita junto de um USG

Acesso intraosseo

Importante em crianças e no SAMU quando o paciente esta chocado

O ideal é que a punção seja na medula ossea vermelha

Tecnica

Melhor local = terco superior da tibia

Pode comprometer o crescimento da criança

Sinais de um posicionamento adequado

Agulha fixa

Quando puxa o embolo vem sangue

Pode ser feito tambem no umero ou no esterno

Principal indicação é trauma