O mecanismo fisiológico do puerpério e as principais patologias que acometem essa fase
Definição
Período do ciclo gravídico-puerperal em que as modificações locais e sistêmicas causadas pela gestação retorna ao estado pós gravídico
Duração
Início
Termino
Imediatamente após a expulsão
da placenta e das membranas ovulares
6ª semana após o parto, oito
meses a um ano após o parto
Classificação/Fases
Imediato
Mediato
Dura certa de 6 a 8 semanas
do 1º ao 10º dia
do 10º ao 45º dia
Sendo esse o período de maiores
complicações, principalmente nas primeiras 48h, demandando atenção especial
Remoto
após 45 dias
Até a completa recuperação e a volta dos ciclos menstruais ovulatórios normais
Fenômenos Fisiológicos
Fenômenos Involutivos
Útero
É um dos órgãos que mais se modifica com a gestação
corpo uterino imediatamente após o secundamento (saída da placenta)
Locais
1cm/dia: até 3º dia
. Ao exame físico
é possível
avaliar a presença do útero contraído
com consistência firme na altura da cicatriz umbilical, constituindo o ‘globo de segurança de Pinard’
– 0,5 cm/dia até tangenciar borda superior, sínfise púbica, acompanhadas ou não de cólica
encontrando-se
intrapélvico por volta do 15 º dia de pós parto e após cerca de 4 semanas encontra-se nas dimensões pré gestacionais
Hipoinvolução
nos casos
polihidrâmnio
prenhez múltipla
pós parto cesárea
puérpera não lactante
endometrite
Hiperinvolução
puérpera lactante
atividade física precoce
Loquiação
Perda vaginal após o parto
exsudatos, transudatos, produtos, produtos de descamação e sangue que aparecem na ferida placentária, colo do útero e vagina
Odor semelhante ao da menstruação
Classificação
Vermelho ou sanguíneos (lochia rubra ou
cruenta)
até o 4° dia pós-parto
Escuros ou serossanguinolento (lochia fusca)
do 3ºao 5° dia pós-parto
Amarelos (lochia flava)
: presente do 5º ao
10ºdia
Alba
após 10° dia
Volume
225 a 500 ml na primeira semana
Endométrio
Área de inserção placentária
Regeneração até a 6ª a 7ª semana pós-parto
Colo do útero
Área membranosa
Regeneração até o 14° dia pós-parto
Nos primeiros
dias ainda tem uma certa dilatação de cerca de 2 cm e após uma semana já não
é mais pérvio
Ocorrem
as contrações do pós
parto, observa-se gradativamente o fechamento do colo uterino
Em cerca de 12h de pós parto há perda do aspecto pregueado
da cérvice uterina que se estreita e aumenta a espessura do colo uterino, reconstituindo a endocérvice
Pode ser observado edema e infiltração celular que
podem persistir por cerca de 3-4 meses
mulheres que têm partos vaginais, o orifício externo do colo nunca retoma o formato puntiforme original
permanecendo como uma fenda transversa.
Permeabilidade:
Primíparas
– impérvio após o 5° dia
Multíparas
impérvio após o 10° dia
Aspecto
orifício externo
lacerações/comissuras
flacidez
Vagina
retorno em 6 semanas
Função ovulatória
o retorno da função ovulatória em cerca de 6 a 8 semanas
para
aquelas pacientes que não amamentam
Mamas
No momento do parto e nos primeiros dias pós parto
há eliminação do colostro produzido ao longo da gestação
Entre o primeiro e o terceiro dia após o parto observa-se a apojadura
manutenção da produção láctea
associada ao ingurgitamento mamário (aumento)
depende da sucção feita pelo lactente
a qual libera ocitocina estimulando a contração mioepitelial ao redor dos alvéolos
com consequente ejeção láctea e promove ainda secreção de prolactina que atua estimulando a secreção láctea.
Trato urinário
hipotonia e relaxamento da parede da bexiga e ureteres
Inicia
contrações as quais são responsáveis pela hemostasia da ferida placentária
geralmente se mantém por
cerca de 2-8 semanas, mas podem persistir por até 3 meses
é esperado a redução da
diurese no primeiro dia pós parto em decorrência das perdas sanguíneas, devendo ser avaliado.
Gastrointestinais
Correção da topografia gástrica pela
descompressão abdominal.
Retorno dos movimentos intestinais
Regressão da gengivite gravídica
Modificações hemodinâmicas
Débito cardíaco
e aumento no puerpério imediato
em virtude da dequitação da placenta e da descompressão aortocava devido a redução uterina
. Volume plasmático
aumento de cerca de 10% devido a descompressão aortocava e redistribuição de líquidos corporais com regressão do edema gravídico.
Resistência vascular periférica
Com a eliminação da placenta há retorno aos padrões anteriores de resistência
vascular periférica.
Melhora do retorno venoso
o com redução de edema de membros inferiores,
melhora de hemorróidas e das varizes.
Alterações hematológicas
Série vermelha
Retorno aos padrões pré gravídicos em seis semanas de pós parto.
Série branca
eucocitose durante o trabalho de parto e que se mantém durante a primeira
semana do puerpério
normal para esse período valores de leucometria de até 25000 leucócitos/ml, sem desvio a esquerda
Coagulação
consumo de fatores de coagulação durante o trabalho de parto e após o
parto
devido ao tamponamento do sangramento na cavidade uterina
. Espera-se retorno a normalidade em cerca de dois dias.
Temperatura
Temperatura – 36,8o a 37,9/38oC
discreta elevação de temperatura por volta do 3º dia, cuja duração não excede 48 h.
Pequenas soluções de continuidade no canal
de parto
Presente nas primeiras 24 horas
FC: 50 a 60 bpm
Aumento brusco do retorno venoso
Volta ao normal em 7 a 10 dias
PA: –Diminui
Normalização nos primeiros cinco dias
Respiratório
Há queda da frequência respiratória
Descompressão do diafragma
Alterações do humor
Devido às alterações hormonais e do ritmo circadiano o humor é comumente
alterado, de forma transitória
Disforia pós parto (ou blues puerperal) ocorre
em mais de 50% das puérperas
apresentando choro fácil e tristeza
mas há persistência da boa relação com o recém nascido, com vontade de amamentar presente
geral desaparece por volta do 14º dia
Retorno do tipo respiratório costo-abdominal
Sistema Tegumentar
Regressão do edema
Redução da hiperpigmentação
Face
Abdômen
Estrias tornam-se nacaradas
Queda de cabelos
Sudorese
Unhas quebradiças
Elevação dos níveis de fibrinogênio e de fator VIII
Risco de fenômenos tromboembólicos
Fatores predisponentes: cirurgia, varizes e imobilização
Sistema Endócrino
Queda brusca de: estrogênio, progesterona e
gonadotrofina coriônica
Elevação dos níveis de prolactina
O retorno da menstruação é variável para as mulheres que amamentam (tempo médio de 3 a 6 meses
Peso Corporal
Diminui 4,5 a 5,5 Kg
recém-nascido, placenta e
líquido amniótico
2,5 Kg durante o puerpério imediato
diurese e
sudorese
2,3 a 3,2 Kg
durante os seis primeiros meses de
amamentação
Puerpério Patológico
Hemorragia Pós Parto
Sangramento excessivo que torne a paciente sintomática
Sinais de
tontura, vertigem, síncope, hipotensão, taquicardia, oligúria
Perda de mais de 500ml de sangue nas primeiras 24 horas
após o parto
Classificada
Primária
primeiras 24h após o parto
Secundária
Entre 24h e 6 semanas após o parto
Causas
Tônus
fadiga muscular uterina
anormalidade uterina
corioamnionite
sobredistensão uterina (gemelaridade, macrossomia, polidrâmnio)
droga relaxante uterina (anestésicos, bricanyl, sulfato Mg)
Trauma
lacerações ou hematomas no canal de parto
Rotura
Inversão uterina
Tecido
retenção de produtos ovulares que prejudica a coagulação local
Trombina
Distúrbio de Coagulação
São
AS COMPLICAÇÕES QUE PODEM SE APRESENTAR A PARTIR DA
DEQUITAÇÃO PLACENTÁRIA (PUERPÉRIO IMEDIATO)
Fatores de Risco
Antecedente de hemorragia pósparto
Gemelaridade
Trabalho de parto prolongado
Obesidade materna
• Macrossomia fetal (mais de 4kg)
• Multiparidade
• Idade materna superior a 35 anos
• Cesariana prévia
• Anestesia geral
• Pré-eclâmpsia
• Febre ou corioamnionite
• Indução do parto
• Anomalia uterina
• Placenta de inserção baixa
• Polidrâmnio
Administração de sulfato Mg
Tratamento
Acesso venoso adequado
Hb/Ht, coagulograma, prova
cruzada
Cristalóides para expansão
Perda de 500ml após parto vaginal e 1000ml após cesariana
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INFECÇÕES PUERPERAIS
Infecções dos útero e Anexos
Infecções da ferida Operatória
Fatores de Riscos
Cesariana
Bacteriúria intraparto
Endometrite
Toque vaginal Repetidos
Anemia
Obesidade
Desnutrição
Baixo nível socieconômico
Diabetes
Principais agentes da microbiologia
STAPHYLOCOCCUS
ENTEROCOCCUS
Profilaxia
Correção dos fatores predisponente
Evitar toques repetitivos
Integridade das membranas
Diminuir trabalho de parto prolongado
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Quadro clínico
DISÚRIA, LOMBALGIA,
FEBRE, NÁUSEAS E VÔMITOS
EXAME FÍSICO
GIORDANO POSITIVO
EXAMES LABORATORIAIS
URINA 1 +
UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA
Tratamento
ANTIBIOTICOTERAPIA
Não complicada
NITROFURANTOÍNA 100 MG, 6 / 6 HORAS POR 5 A 7 DIAS
OU SULFAMETOXAZOLTRIMETROPIMA, 800 A 160 MG (12 / 12 HORAS POR 3 a 5 dias
MAIS PREVALENTE
4 A 5 DIA PÓS-PARTO
(CLAMÍDIA APÓS 10 DIAS)
FEBRE ALTA
Endometrite
Evolui para
PARAMETRITE --> SALPINGITE --> PERITONITE-->
ABSECESSO PÉLVICO >>> FASCEÍTE NECROTIZANTE >>> CHOQUE SÉPTICO
Tratamento
CLINDAMICINA 900 MG EV 8 / 8 HORAS +
GENTAMICINA 1,5 MG/KG EV 8/8 HORAS
Imediato
INFECÇÕES DE EPISIORRAFIA
DOR INTENSA
• HIPERTERMIA LOCAL
• ABSCESSO LOCAL
• REGIÃO DE DOBRA E CONTAMINADA - DIFÍCIL
INFECÇÕES DA PAREDE ABDOMINAL
ANTIBIOTICOTERAPIA POR 7 A 10 DIAS
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS
APOJADURA - NORMAL
ENTRE 1 A 3 DIA PÓS PARTO
PREPARO DA MAMA PARA PRODUÇÃO E
DESCIDA DO LEITE MADURO.
PEGA INCORRETA
CAUSA MAIS FREQUENTE DE DOR
MASTITES
INGURGITAMENTO mamário
ESTASE LÁCTEA
CONGESTÃO MAMÁRIA
HIPERTERMIA LOCAL E
SISTÊMICA
TRATAMENTO
MASSAGEM
ORDENHA
ALEITAMENTO EM LIVRE
DEMANDA
Fissuras Mamárias
EROSÕES
Causas
Pega Inadequada, apreensão incorreta do mamilo e aréola
INGURGITAMENTO MAMÁRIO,
PREDISPÕES A MASTITES.
2 A 6 % DAS LACTANTES, INFLAMAÇÃO
Comum após fissura
MASTITE PUERPERAL AGUDA
QUADRO CLÍNICO
ESTASE LÁCTEA, DOR, RUBOR, CALOR, FEBRE ALTA
ABSCESSO MAMÁRIO:
COLEÇÃO PURULENTA
DRENAGEM CIRURGIA
GUIADA POR USG
ANTIBIOTICOTERAPIA
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
TROMBOEMBÓLICAS: SUPERFICIAIS
VENOSO PROFUNDAS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
ROMBOFLEBITE SÉPTICA PÉLVICA
ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS:
• DEPRESSÃO PÓS-PARTO
SEM FATOR ETIOLÓGICO
POSSÍVEL CAUSA HORMONSL
FATORES DE RISCOS PARA DEPRESSÃO
PSICOSSOCIAIS:
IDADE MATERNA < 18 ANOS
DEPRESSÃO / ANSIEDADE NA GRAVIDEZ
BAIXO NÍVEL SOCIOECONÔMICO
GRAVIDEZ NÃO PLANEJADA
OBSTÉTRICOS:
PRÉ-ECLÂMPSIA /
ECLÂMPSIA
HIPERÊMESE GRAVÍDICA
PARTO PREMATURO
PARTO CESÁREA
DIAGNÓSTICO
SINTOMAS PRESENTES EM GRANDE PARTE DO DIA, DIARIAMENTE POR PELO MENOS 2 SEMANAS
ANEDONIA, DESÂNIMO, ANSIEDADE, CANSAÇO,
IRRITABILIDADE, ALTERAÇÕES DO SONO,
SENTIMENTO DE CULPA, IDEAÇÃO SUICIDA
MEDOMACHUCAR O FILHO, HIPOREXIA, BAIXO LIBIDO,
TRATAMENTO
PSICOTERAPIA
ISRS
FLUOXETINA, SERTRALINA,
PAROXETINA E CITALOPRAM)
Assistência Pré-Natal
Iniciar o pré-natal até a 12ª semana de gestação
Confirmação
teste rápido de gravidez (ßHCG)
Alterações no organismo da gestante
Início do Pré-natal
acima de 25mUI/ml são considerados positivos.
atraso menstrual for superior a 12 semanas,
Diagnóstico é clinico
Sinais de presunção de gravidez:
Manifestações clínicas
náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite,
aumento da frequência urinária e sonolência
Modificações anatômicas
aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos
tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo,
coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal
Sinais de probabilidade
Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume;
Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação
da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais)
Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após
a fertilização.
Sinais de certeza:
Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de
12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas
Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);
Ultrassonografia:
o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4
a 5 semanas gestacionais
atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com
6 semanas gestacionais.
Realizar no mínimo 6 consultas
Até 28ª semana – mensalmente;
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
Consulta de primeiro Trimestre
Tipagem sanguínea e fator Rh
Coombs indireto (se a gestante for Rh negativo)
Hemograma
Glicemia de jejum
Teste rápido de triagem para sífilis
Teste rápido para hepatite B e C
Teste rápido diagnóstico de HIV
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)
Exame de urina rotina e urocultura
Eletroforese de hemoglobina
Citopatológico de colo de útero (se for
Orientações sobre as mudanças no corpo e sinais de alerta
Dor em baixo ventre, sangramento
US com translucência nucal (entre 11 e 14 semanas)
Parasitológico de fezes
Consulta de Segundo Trimestre
Orientar sobre imunização: Infleunza, dt adulto, DTPa, hepatite B
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)
Ultrassom obstétrico ou Ultrassom morfológico nos casos indicados
Se susceptível
Iniciar ácido fólico e Sulfato ferroso
TOTG: Preferencialmente
entre 24 e 28 semanas de gestação
3º trimestre
Hemograma
Glicemia de jejum
Teste rápido de triagem para sífilis
Teste rápido para hepatite B e C
Teste rápido diagnóstico de HIV
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM) * nas gestantes susceptíveis
Exame de urina rotina e urocultura
US obstétrica
Cultura para estreptococos do grupo β hemolítico (com 35 semanas)
Exame Físico
BCF, Altura uterina
Exame Físico
Manobra de Leopold
BCF
Altura Uterina
Orientações quantos aos sinais de alerta
`Perda de líquido
Ausência de movimento fetal por mais de 12 horas
Edema em MMSS e MMII
Contrações Próximas dolorosa e frequentes
Preparo para o parto
STREPTOCOCCUS
Plano de Cuidado Pós Natal
ALTA 48H A 72 H
PUERPÉRIO IMEDIATO
SINAIS VITAIS, PROFILAXIA PARA HPP
AVALIAR PERDAS VAGINAIS E PALPAÇÃO UTERINA
DEAMBULAÇÃO PRECOCE - PREVINE
TROMBOSE
HIGIENE / CUIDADOS COM A FERIDA
E COM AS MAMAS
Amamentação precoce
CONSULTAS NO 7 E NO 30
DIA PÓS-PARTO
EXERCÍCIOS FÍSICOS
(CESARIANA - 30 DIAS
ANTICONCEPÇÃO
PROPOR E EXPLICAR
LAVAR A FERIDA OPERATÓRIA COM ÁGUA E SABÃO
REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.
PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AOPRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO. Versão para consulta pública – Junho/2020
AULA DO PROFESSOR EMÍLIO