O mecanismo fisiológico do puerpério e as principais patologias que acometem essa fase

Definição

Período do ciclo gravídico-puerperal em que as modificações locais e sistêmicas causadas pela gestação retorna ao estado pós gravídico

Duração

Início

Termino

Imediatamente após a expulsão
da placenta e das membranas ovulares

6ª semana após o parto, oito
meses a um ano após o parto

Classificação/Fases

Imediato

Mediato

Dura certa de 6 a 8 semanas

do 1º ao 10º dia

do 10º ao 45º dia

Sendo esse o período de maiores
complicações, principalmente nas primeiras 48h, demandando atenção especial

Remoto

após 45 dias

Até a completa recuperação e a volta dos ciclos menstruais ovulatórios normais

Fenômenos Fisiológicos

Fenômenos Involutivos

Útero

É um dos órgãos que mais se modifica com a gestação

corpo uterino imediatamente após o secundamento (saída da placenta)

Locais

1cm/dia: até 3º dia

. Ao exame físico

é possível
avaliar a presença do útero contraído

com consistência firme na altura da cicatriz umbilical, constituindo o ‘globo de segurança de Pinard’

– 0,5 cm/dia até tangenciar borda superior, sínfise púbica, acompanhadas ou não de cólica

encontrando-se

intrapélvico por volta do 15 º dia de pós parto e após cerca de 4 semanas encontra-se nas dimensões pré gestacionais

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Hipoinvolução

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nos casos

polihidrâmnio

prenhez múltipla

pós parto cesárea

puérpera não lactante

endometrite

Hiperinvolução

puérpera lactante

atividade física precoce

Loquiação

Perda vaginal após o parto

exsudatos, transudatos, produtos, produtos de descamação e sangue que aparecem na ferida placentária, colo do útero e vagina

Odor semelhante ao da menstruação

Classificação

Vermelho ou sanguíneos (lochia rubra ou
cruenta)

até o 4° dia pós-parto

Escuros ou serossanguinolento (lochia fusca)

do 3ºao 5° dia pós-parto

Amarelos (lochia flava)

: presente do 5º ao
10ºdia

Alba

após 10° dia

Volume

225 a 500 ml na primeira semana

Endométrio

Área de inserção placentária

Regeneração até a 6ª a 7ª semana pós-parto

Colo do útero

Área membranosa

Regeneração até o 14° dia pós-parto

Nos primeiros
dias ainda tem uma certa dilatação de cerca de 2 cm e após uma semana já não
é mais pérvio

Ocorrem

as contrações do pós
parto, observa-se gradativamente o fechamento do colo uterino

Em cerca de 12h de pós parto há perda do aspecto pregueado

da cérvice uterina que se estreita e aumenta a espessura do colo uterino, reconstituindo a endocérvice

Pode ser observado edema e infiltração celular que
podem persistir por cerca de 3-4 meses

mulheres que têm partos vaginais, o orifício externo do colo nunca retoma o formato puntiforme original

permanecendo como uma fenda transversa.

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Permeabilidade:

Primíparas

– impérvio após o 5° dia

Multíparas

impérvio após o 10° dia

Aspecto

orifício externo

lacerações/comissuras

flacidez

Vagina

retorno em 6 semanas

Função ovulatória

o retorno da função ovulatória em cerca de 6 a 8 semanas

para
aquelas pacientes que não amamentam

Mamas

No momento do parto e nos primeiros dias pós parto

há eliminação do colostro produzido ao longo da gestação

Entre o primeiro e o terceiro dia após o parto observa-se a apojadura

manutenção da produção láctea

associada ao ingurgitamento mamário (aumento)

depende da sucção feita pelo lactente

a qual libera ocitocina estimulando a contração mioepitelial ao redor dos alvéolos

com consequente ejeção láctea e promove ainda secreção de prolactina que atua estimulando a secreção láctea.

Trato urinário

hipotonia e relaxamento da parede da bexiga e ureteres

Inicia
contrações as quais são responsáveis pela hemostasia da ferida placentária

geralmente se mantém por
cerca de 2-8 semanas, mas podem persistir por até 3 meses

é esperado a redução da
diurese no primeiro dia pós parto em decorrência das perdas sanguíneas, devendo ser avaliado.

Gastrointestinais

Correção da topografia gástrica pela
descompressão abdominal.

Retorno dos movimentos intestinais

Regressão da gengivite gravídica

Modificações hemodinâmicas

Débito cardíaco

e aumento no puerpério imediato

em virtude da dequitação da placenta e da descompressão aortocava devido a redução uterina

. Volume plasmático

aumento de cerca de 10% devido a descompressão aortocava e redistribuição de líquidos corporais com regressão do edema gravídico.

Resistência vascular periférica

Com a eliminação da placenta há retorno aos padrões anteriores de resistência
vascular periférica.

Melhora do retorno venoso

o com redução de edema de membros inferiores,
melhora de hemorróidas e das varizes.

Alterações hematológicas

Série vermelha

Retorno aos padrões pré gravídicos em seis semanas de pós parto.

Série branca

eucocitose durante o trabalho de parto e que se mantém durante a primeira
semana do puerpério

normal para esse período valores de leucometria de até 25000 leucócitos/ml, sem desvio a esquerda

Coagulação

consumo de fatores de coagulação durante o trabalho de parto e após o
parto

devido ao tamponamento do sangramento na cavidade uterina

. Espera-se retorno a normalidade em cerca de dois dias.

Temperatura

Temperatura – 36,8o a 37,9/38oC

discreta elevação de temperatura por volta do 3º dia, cuja duração não excede 48 h.

Pequenas soluções de continuidade no canal
de parto

Presente nas primeiras 24 horas

FC: 50 a 60 bpm

Aumento brusco do retorno venoso

Volta ao normal em 7 a 10 dias

PA: –Diminui

Normalização nos primeiros cinco dias

Respiratório

Há queda da frequência respiratória

Descompressão do diafragma

Alterações do humor

Devido às alterações hormonais e do ritmo circadiano o humor é comumente
alterado, de forma transitória

Disforia pós parto (ou blues puerperal) ocorre
em mais de 50% das puérperas

apresentando choro fácil e tristeza

mas há persistência da boa relação com o recém nascido, com vontade de amamentar presente

geral desaparece por volta do 14º dia

Retorno do tipo respiratório costo-abdominal

Sistema Tegumentar

Regressão do edema

Redução da hiperpigmentação

Face

Abdômen

Estrias tornam-se nacaradas

Queda de cabelos

Sudorese

Unhas quebradiças

Elevação dos níveis de fibrinogênio e de fator VIII

Risco de fenômenos tromboembólicos

Fatores predisponentes: cirurgia, varizes e imobilização

Sistema Endócrino

Queda brusca de: estrogênio, progesterona e
gonadotrofina coriônica

Elevação dos níveis de prolactina

O retorno da menstruação é variável para as mulheres que amamentam (tempo médio de 3 a 6 meses

Peso Corporal

Diminui 4,5 a 5,5 Kg

recém-nascido, placenta e
líquido amniótico

2,5 Kg durante o puerpério imediato

diurese e
sudorese

2,3 a 3,2 Kg

durante os seis primeiros meses de
amamentação

Puerpério Patológico

Hemorragia Pós Parto

Sangramento excessivo que torne a paciente sintomática

Sinais de

tontura, vertigem, síncope, hipotensão, taquicardia, oligúria

Perda de mais de 500ml de sangue nas primeiras 24 horas
após o parto

Classificada

Primária

primeiras 24h após o parto

Secundária

Entre 24h e 6 semanas após o parto

Causas

Tônus

fadiga muscular uterina

anormalidade uterina

corioamnionite

sobredistensão uterina (gemelaridade, macrossomia, polidrâmnio)

droga relaxante uterina (anestésicos, bricanyl, sulfato Mg)

Trauma

lacerações ou hematomas no canal de parto

Rotura

Inversão uterina

Tecido

retenção de produtos ovulares que prejudica a coagulação local

Trombina

Distúrbio de Coagulação

São

AS COMPLICAÇÕES QUE PODEM SE APRESENTAR A PARTIR DA
DEQUITAÇÃO PLACENTÁRIA (PUERPÉRIO IMEDIATO)

Fatores de Risco

Antecedente de hemorragia pósparto

Gemelaridade

Trabalho de parto prolongado

Obesidade materna

• Macrossomia fetal (mais de 4kg)

• Multiparidade

• Idade materna superior a 35 anos

• Cesariana prévia

• Anestesia geral

• Pré-eclâmpsia

• Febre ou corioamnionite

• Indução do parto

• Anomalia uterina

• Placenta de inserção baixa

• Polidrâmnio

Administração de sulfato Mg

Tratamento

Acesso venoso adequado

Hb/Ht, coagulograma, prova
cruzada

Cristalóides para expansão

Perda de 500ml após parto vaginal e 1000ml após cesariana

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INFECÇÕES PUERPERAIS

Infecções dos útero e Anexos

Infecções da ferida Operatória

Fatores de Riscos

Cesariana

Bacteriúria intraparto

Endometrite

Toque vaginal Repetidos

Anemia

Obesidade

Desnutrição

Baixo nível socieconômico

Diabetes

Principais agentes da microbiologia

STAPHYLOCOCCUS

ENTEROCOCCUS

Profilaxia

Correção dos fatores predisponente

Evitar toques repetitivos

Integridade das membranas

Diminuir trabalho de parto prolongado

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Quadro clínico

DISÚRIA, LOMBALGIA,
FEBRE, NÁUSEAS E VÔMITOS

EXAME FÍSICO

GIORDANO POSITIVO

EXAMES LABORATORIAIS

URINA 1 +
UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

Tratamento

ANTIBIOTICOTERAPIA

Não complicada

NITROFURANTOÍNA 100 MG, 6 / 6 HORAS POR 5 A 7 DIAS

OU SULFAMETOXAZOLTRIMETROPIMA, 800 A 160 MG (12 / 12 HORAS POR 3 a 5 dias

MAIS PREVALENTE

4 A 5 DIA PÓS-PARTO
(CLAMÍDIA APÓS 10 DIAS)

FEBRE ALTA

Endometrite

Evolui para

PARAMETRITE --> SALPINGITE --> PERITONITE-->
ABSECESSO PÉLVICO >>> FASCEÍTE NECROTIZANTE >>> CHOQUE SÉPTICO

Tratamento

CLINDAMICINA 900 MG EV 8 / 8 HORAS +
GENTAMICINA 1,5 MG/KG EV 8/8 HORAS

Imediato

INFECÇÕES DE EPISIORRAFIA

DOR INTENSA

• HIPERTERMIA LOCAL

• ABSCESSO LOCAL

• REGIÃO DE DOBRA E CONTAMINADA - DIFÍCIL

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INFECÇÕES DA PAREDE ABDOMINAL

ANTIBIOTICOTERAPIA POR 7 A 10 DIAS

ALTERAÇÕES MAMÁRIAS

APOJADURA - NORMAL

ENTRE 1 A 3 DIA PÓS PARTO

PREPARO DA MAMA PARA PRODUÇÃO E
DESCIDA DO LEITE MADURO.

PEGA INCORRETA

CAUSA MAIS FREQUENTE DE DOR

MASTITES

INGURGITAMENTO mamário

ESTASE LÁCTEA

CONGESTÃO MAMÁRIA

HIPERTERMIA LOCAL E
SISTÊMICA

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TRATAMENTO

MASSAGEM

ORDENHA

ALEITAMENTO EM LIVRE
DEMANDA

Fissuras Mamárias

EROSÕES

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Causas

Pega Inadequada, apreensão incorreta do mamilo e aréola

INGURGITAMENTO MAMÁRIO,
PREDISPÕES A MASTITES.

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2 A 6 % DAS LACTANTES, INFLAMAÇÃO

Comum após fissura

MASTITE PUERPERAL AGUDA

QUADRO CLÍNICO

ESTASE LÁCTEA, DOR, RUBOR, CALOR, FEBRE ALTA

ABSCESSO MAMÁRIO:

COLEÇÃO PURULENTA

DRENAGEM CIRURGIA
GUIADA POR USG

ANTIBIOTICOTERAPIA

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DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS

TROMBOEMBÓLICAS: SUPERFICIAIS

VENOSO PROFUNDAS

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

ROMBOFLEBITE SÉPTICA PÉLVICA

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ALTERAÇÕES PSIQUIÁTRICAS:

• DEPRESSÃO PÓS-PARTO

SEM FATOR ETIOLÓGICO

POSSÍVEL CAUSA HORMONSL

FATORES DE RISCOS PARA DEPRESSÃO

PSICOSSOCIAIS:

IDADE MATERNA < 18 ANOS

DEPRESSÃO / ANSIEDADE NA GRAVIDEZ

BAIXO NÍVEL SOCIOECONÔMICO

GRAVIDEZ NÃO PLANEJADA

OBSTÉTRICOS:

PRÉ-ECLÂMPSIA /
ECLÂMPSIA

HIPERÊMESE GRAVÍDICA

PARTO PREMATURO

PARTO CESÁREA

DIAGNÓSTICO

SINTOMAS PRESENTES EM GRANDE PARTE DO DIA, DIARIAMENTE POR PELO MENOS 2 SEMANAS

ANEDONIA, DESÂNIMO, ANSIEDADE, CANSAÇO,

IRRITABILIDADE, ALTERAÇÕES DO SONO,

SENTIMENTO DE CULPA, IDEAÇÃO SUICIDA

MEDOMACHUCAR O FILHO, HIPOREXIA, BAIXO LIBIDO,

TRATAMENTO

PSICOTERAPIA

ISRS

FLUOXETINA, SERTRALINA,
PAROXETINA E CITALOPRAM)

Assistência Pré-Natal

Iniciar o pré-natal até a 12ª semana de gestação

Confirmação

teste rápido de gravidez (ßHCG)

Alterações no organismo da gestante

Início do Pré-natal

acima de 25mUI/ml são considerados positivos.

atraso menstrual for superior a 12 semanas,

Diagnóstico é clinico

Sinais de presunção de gravidez:

Manifestações clínicas

náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite,
aumento da frequência urinária e sonolência

Modificações anatômicas

aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos

tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo,

coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal

Sinais de probabilidade

Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume;

Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação
da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais)

Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após
a fertilização.

Sinais de certeza:

Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de
12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas

Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);

Ultrassonografia:

o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4
a 5 semanas gestacionais

atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com
6 semanas gestacionais.

Realizar no mínimo 6 consultas

Até 28ª semana – mensalmente;

Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;

Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.

Consulta de primeiro Trimestre

Tipagem sanguínea e fator Rh

Coombs indireto (se a gestante for Rh negativo)

Hemograma

Glicemia de jejum

Teste rápido de triagem para sífilis

Teste rápido para hepatite B e C

Teste rápido diagnóstico de HIV

 Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)

Exame de urina rotina e urocultura

Eletroforese de hemoglobina

Citopatológico de colo de útero (se for

Orientações sobre as mudanças no corpo e sinais de alerta

Dor em baixo ventre, sangramento

US com translucência nucal (entre 11 e 14 semanas)

Parasitológico de fezes

Consulta de Segundo Trimestre

Orientar sobre imunização: Infleunza, dt adulto, DTPa, hepatite B

Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)

 Ultrassom obstétrico ou Ultrassom morfológico nos casos indicados

Se susceptível

Iniciar ácido fólico e Sulfato ferroso

TOTG: Preferencialmente
entre 24 e 28 semanas de gestação

3º trimestre

Hemograma

 Glicemia de jejum

 Teste rápido de triagem para sífilis

 Teste rápido para hepatite B e C

 Teste rápido diagnóstico de HIV

 Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM) * nas gestantes susceptíveis

 Exame de urina rotina e urocultura

 US obstétrica

 Cultura para estreptococos do grupo β hemolítico (com 35 semanas)

Exame Físico

BCF, Altura uterina

Exame Físico

Manobra de Leopold

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BCF

Altura Uterina

Orientações quantos aos sinais de alerta

`Perda de líquido

Ausência de movimento fetal por mais de 12 horas

Edema em MMSS e MMII

Contrações Próximas dolorosa e frequentes

Preparo para o parto

STREPTOCOCCUS

Plano de Cuidado Pós Natal

ALTA 48H A 72 H

PUERPÉRIO IMEDIATO

SINAIS VITAIS, PROFILAXIA PARA HPP

AVALIAR PERDAS VAGINAIS E PALPAÇÃO UTERINA

DEAMBULAÇÃO PRECOCE - PREVINE
TROMBOSE

HIGIENE / CUIDADOS COM A FERIDA
E COM AS MAMAS

Amamentação precoce

CONSULTAS NO 7 E NO 30
DIA PÓS-PARTO

EXERCÍCIOS FÍSICOS
(CESARIANA - 30 DIAS

ANTICONCEPÇÃO

PROPOR E EXPLICAR

LAVAR A FERIDA OPERATÓRIA COM ÁGUA E SABÃO

REFERÊNCIAS

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.

PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AOPRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO. Versão para consulta pública – Junho/2020

AULA DO PROFESSOR EMÍLIO