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O mecanismo fisiológico do puerpério e as principais patologias que…

- - - - É um dos órgãos que mais se modifica com a gestação
      - corpo uterino imediatamente após o secundamento (saída da placenta)
        
        Inicia
        contrações as quais são responsáveis pela hemostasia da ferida placentária
      - Locais
        
        1cm/dia: até 3º dia
        
        . Ao exame físico
        
        é possível
        avaliar a presença do útero contraído
        
        com consistência firme na altura da cicatriz umbilical, constituindo o ‘globo de segurança de Pinard’
        
        – 0,5 cm/dia até tangenciar borda superior, sínfise púbica, acompanhadas ou não de cólica
        
        encontrando-se
        
        intrapélvico por volta do 15 º dia de pós parto e após cerca de 4 semanas encontra-se nas dimensões pré gestacionais
        
        Hipoinvolução
        
        nos casos
        
        polihidrâmnio
        
        prenhez múltipla
        
        pós parto cesárea
        
        puérpera não lactante
        
        endometrite
        
        Hiperinvolução
        
        puérpera lactante
        
        atividade física precoce
      - Loquiação
        
        Perda vaginal após o parto
        
        exsudatos, transudatos, produtos, produtos de descamação e sangue que aparecem na ferida placentária, colo do útero e vagina
        
        Odor semelhante ao da menstruação
        
        Classificação
        
        Vermelho ou sanguíneos (lochia rubra ou
        cruenta)
        
        até o 4° dia pós-parto
        
        Escuros ou serossanguinolento (lochia fusca)
        
        do 3ºao 5° dia pós-parto
        
        Amarelos (lochia flava)
        
        : presente do 5º ao
        10ºdia
        
        Alba
        
        após 10° dia
        
        Volume
        
        225 a 500 ml na primeira semana
      - Endométrio
        
        Área de inserção placentária
        
        Regeneração até a 6ª a 7ª semana pós-parto
        
        Área membranosa
        
        Regeneração até o 14° dia pós-parto
      - Colo do útero
        
        Nos primeiros
        dias ainda tem uma certa dilatação de cerca de 2 cm e após uma semana já não
        é mais pérvio
        
        Ocorrem
        
        as contrações do pós
        parto, observa-se gradativamente o fechamento do colo uterino
        
        Em cerca de 12h de pós parto há perda do aspecto pregueado
        
        da cérvice uterina que se estreita e aumenta a espessura do colo uterino, reconstituindo a endocérvice
        
        Pode ser observado edema e infiltração celular que
        podem persistir por cerca de 3-4 meses
        
        mulheres que têm partos vaginais, o orifício externo do colo nunca retoma o formato puntiforme original
        
        permanecendo como uma fenda transversa.
        
        Permeabilidade:
        
        Primíparas
        
        – impérvio após o 5° dia
        
        Multíparas
        
        impérvio após o 10° dia
        
        Aspecto
        
        orifício externo
        
        lacerações/comissuras
        
        flacidez
    - - retorno em 6 semanas
    - - o retorno da função ovulatória em cerca de 6 a 8 semanas
        
        para
        aquelas pacientes que não amamentam
    - - No momento do parto e nos primeiros dias pós parto
        
        há eliminação do colostro produzido ao longo da gestação
      - Entre o primeiro e o terceiro dia após o parto observa-se a apojadura
        
        associada ao ingurgitamento mamário (aumento)
      - manutenção da produção láctea
        
        depende da sucção feita pelo lactente
        
        a qual libera ocitocina estimulando a contração mioepitelial ao redor dos alvéolos
        
        com consequente ejeção láctea e promove ainda secreção de prolactina que atua estimulando a secreção láctea.
    - - hipotonia e relaxamento da parede da bexiga e ureteres
        
        geralmente se mantém por
        cerca de 2-8 semanas, mas podem persistir por até 3 meses
      - é esperado a redução da
        diurese no primeiro dia pós parto em decorrência das perdas sanguíneas, devendo ser avaliado.
    - - Correção da topografia gástrica pela
        descompressão abdominal.
      - Retorno dos movimentos intestinais
      - Regressão da gengivite gravídica
  - - - e aumento no puerpério imediato
        
        em virtude da dequitação da placenta e da descompressão aortocava devido a redução uterina
      - FC: 50 a 60 bpm
        
        Aumento brusco do retorno venoso
        
        Volta ao normal em 7 a 10 dias
      - PA: –Diminui
        
        Normalização nos primeiros cinco dias
    - - aumento de cerca de 10% devido a descompressão aortocava e redistribuição de líquidos corporais com regressão do edema gravídico.
    - - Com a eliminação da placenta há retorno aos padrões anteriores de resistência
        vascular periférica.
    - - o com redução de edema de membros inferiores,
        melhora de hemorróidas e das varizes.
    - - Série vermelha
        
        Retorno aos padrões pré gravídicos em seis semanas de pós parto.
      - Série branca
        
        eucocitose durante o trabalho de parto e que se mantém durante a primeira
        semana do puerpério
        
        normal para esse período valores de leucometria de até 25000 leucócitos/ml, sem desvio a esquerda
      - Coagulação
        
        consumo de fatores de coagulação durante o trabalho de parto e após o
        parto
        
        devido ao tamponamento do sangramento na cavidade uterina
        
        . Espera-se retorno a normalidade em cerca de dois dias.
        
        Elevação dos níveis de fibrinogênio e de fator VIII
        
        Risco de fenômenos tromboembólicos
        
        Fatores predisponentes: cirurgia, varizes e imobilização
    - - Temperatura – 36,8o a 37,9/38oC
      - discreta elevação de temperatura por volta do 3º dia, cuja duração não excede 48 h.
      - Pequenas soluções de continuidade no canal
        de parto
        
        Presente nas primeiras 24 horas
    - - Há queda da frequência respiratória
        
        Descompressão do diafragma
      - Retorno do tipo respiratório costo-abdominal
    - - Devido às alterações hormonais e do ritmo circadiano o humor é comumente
        alterado, de forma transitória
        
        Disforia pós parto (ou blues puerperal) ocorre
        em mais de 50% das puérperas
        
        apresentando choro fácil e tristeza
        
        mas há persistência da boa relação com o recém nascido, com vontade de amamentar presente
        
        geral desaparece por volta do 14º dia
    - - Diminui 4,5 a 5,5 Kg
        
        recém-nascido, placenta e
        líquido amniótico
      - 2,5 Kg durante o puerpério imediato
        
        diurese e
        sudorese
      - 2,3 a 3,2 Kg
        
        durante os seis primeiros meses de
        amamentação
  - - - Face
      - Abdômen
- - - - Sinais de
        
        tontura, vertigem, síncope, hipotensão, taquicardia, oligúria
    - - Perda de 500ml após parto vaginal e 1000ml após cesariana
    - - Primária
        
        primeiras 24h após o parto
      - Secundária
        
        Entre 24h e 6 semanas após o parto
    - - Tônus
        
        fadiga muscular uterina
        
        anormalidade uterina
        
        corioamnionite
        
        sobredistensão uterina (gemelaridade, macrossomia, polidrâmnio)
        
        droga relaxante uterina (anestésicos, bricanyl, sulfato Mg)
      - Trauma
        
        lacerações ou hematomas no canal de parto
        
        Rotura
        
        Inversão uterina
      - Tecido
        
        retenção de produtos ovulares que prejudica a coagulação local
      - Trombina
        
        Distúrbio de Coagulação
    - - Antecedente de hemorragia pósparto
      - Gemelaridade
      - Trabalho de parto prolongado
      - Obesidade materna
      - • Macrossomia fetal (mais de 4kg)
      - • Multiparidade
      - • Idade materna superior a 35 anos
      - • Cesariana prévia
      - • Anestesia geral
      - • Pré-eclâmpsia
      - • Febre ou corioamnionite
      - • Indução do parto
      - • Anomalia uterina
      - • Placenta de inserção baixa
      - • Polidrâmnio
      - Administração de sulfato Mg
    - - Acesso venoso adequado
      - Hb/Ht, coagulograma, prova
        cruzada
      - Cristalóides para expansão
  - - - Infecções dos útero e Anexos
        
        Endometrite
        
        MAIS PREVALENTE
        
        4 A 5 DIA PÓS-PARTO
        (CLAMÍDIA APÓS 10 DIAS)
        
        FEBRE ALTA
        
        Endometrite
        
        Evolui para
        
        PARAMETRITE --> SALPINGITE --> PERITONITE-->
        ABSECESSO PÉLVICO >>> FASCEÍTE NECROTIZANTE >>> CHOQUE SÉPTICO
        
        Tratamento
        
        CLINDAMICINA 900 MG EV 8 / 8 HORAS +
        GENTAMICINA 1,5 MG/KG EV 8/8 HORAS
        
        Imediato
      - Infecções da ferida Operatória
    - - Cesariana
      - Bacteriúria intraparto
      - Toque vaginal Repetidos
      - Anemia
      - Obesidade
      - Desnutrição
      - Baixo nível socieconômico
      - Diabetes
    - - STAPHYLOCOCCUS
      - ENTEROCOCCUS
      - STREPTOCOCCUS
    - - Correção dos fatores predisponente
      - Evitar toques repetitivos
      - Integridade das membranas
      - Diminuir trabalho de parto prolongado
    - - Quadro clínico
        
        DISÚRIA, LOMBALGIA,
        FEBRE, NÁUSEAS E VÔMITOS
      - EXAME FÍSICO
        
        GIORDANO POSITIVO
      - EXAMES LABORATORIAIS
        
        URINA 1 +
        UROCULTURA COM ANTIBIOGRAMA
      - Tratamento
        
        ANTIBIOTICOTERAPIA
        
        Não complicada
        
        NITROFURANTOÍNA 100 MG, 6 / 6 HORAS POR 5 A 7 DIAS
        
        OU SULFAMETOXAZOLTRIMETROPIMA, 800 A 160 MG (12 / 12 HORAS POR 3 a 5 dias
    - - DOR INTENSA
      - • HIPERTERMIA LOCAL
      - • ABSCESSO LOCAL
      - • REGIÃO DE DOBRA E CONTAMINADA - DIFÍCIL
    - - ANTIBIOTICOTERAPIA POR 7 A 10 DIAS
  - - - ENTRE 1 A 3 DIA PÓS PARTO
    - - CAUSA MAIS FREQUENTE DE DOR
      - MASTITES
        
        2 A 6 % DAS LACTANTES, INFLAMAÇÃO
        
        Comum após fissura
        
        MASTITE PUERPERAL AGUDA
        
        QUADRO CLÍNICO
        
        ESTASE LÁCTEA, DOR, RUBOR, CALOR, FEBRE ALTA
      - INGURGITAMENTO mamário
        
        ESTASE LÁCTEA
        
        CONGESTÃO MAMÁRIA
        
        HIPERTERMIA LOCAL E
        SISTÊMICA
        
        TRATAMENTO
        
        MASSAGEM
        
        ORDENHA
        
        ALEITAMENTO EM LIVRE
        DEMANDA
      - Fissuras Mamárias
        
        EROSÕES
        
        Causas
        
        Pega Inadequada, apreensão incorreta do mamilo e aréola
        
        INGURGITAMENTO MAMÁRIO,
        PREDISPÕES A MASTITES.
    - - COLEÇÃO PURULENTA
      - DRENAGEM CIRURGIA
        GUIADA POR USG
      - ANTIBIOTICOTERAPIA
  - - - DIAGNÓSTICO
        
        SINTOMAS PRESENTES EM GRANDE PARTE DO DIA, DIARIAMENTE POR PELO MENOS 2 SEMANAS
        
        ANEDONIA, DESÂNIMO, ANSIEDADE, CANSAÇO,
        
        IRRITABILIDADE, ALTERAÇÕES DO SONO,
        
        SENTIMENTO DE CULPA, IDEAÇÃO SUICIDA
        
        MEDOMACHUCAR O FILHO, HIPOREXIA, BAIXO LIBIDO,
      - TRATAMENTO
        
        PSICOTERAPIA
        
        ISRS
        
        FLUOXETINA, SERTRALINA,
        PAROXETINA E CITALOPRAM)
    - - PSICOSSOCIAIS:
        
        IDADE MATERNA < 18 ANOS
        
        DEPRESSÃO / ANSIEDADE NA GRAVIDEZ
        
        BAIXO NÍVEL SOCIOECONÔMICO
        
        GRAVIDEZ NÃO PLANEJADA
      - OBSTÉTRICOS:
        
        PRÉ-ECLÂMPSIA /
        ECLÂMPSIA
        
        HIPERÊMESE GRAVÍDICA
        
        PARTO PREMATURO
        
        PARTO CESÁREA
- - - - teste rápido de gravidez (ßHCG)
        
        acima de 25mUI/ml são considerados positivos.
      - Alterações no organismo da gestante
      - atraso menstrual for superior a 12 semanas,
        
        Diagnóstico é clinico
    - - Realizar no mínimo 6 consultas
        
        Até 28ª semana – mensalmente;
        
        Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
        
        Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
    - - Manifestações clínicas
        
        náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite,
        aumento da frequência urinária e sonolência
      - Modificações anatômicas
        
        aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos
        
        tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo,
        
        coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal
      - Sinais de probabilidade
        
        Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume;
        
        Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação
        da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais)
        
        Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após
        a fertilização.
      - Sinais de certeza:
        
        Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de
        12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas
        
        Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);
        
        Ultrassonografia:
        
        o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4
        a 5 semanas gestacionais
        
        atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com
        6 semanas gestacionais.
    - - Tipagem sanguínea e fator Rh
      - Coombs indireto (se a gestante for Rh negativo)
      - Hemograma
      - Glicemia de jejum
      - Teste rápido de triagem para sífilis
      - Teste rápido para hepatite B e C
      - Teste rápido diagnóstico de HIV
      -  Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)
      - Exame de urina rotina e urocultura
      - Eletroforese de hemoglobina
      - Citopatológico de colo de útero (se for
      - Orientações sobre as mudanças no corpo e sinais de alerta
        
        Dor em baixo ventre, sangramento
      - US com translucência nucal (entre 11 e 14 semanas)
      - Parasitológico de fezes
      - Orientar sobre imunização: Infleunza, dt adulto, DTPa, hepatite B
      - Iniciar ácido fólico e Sulfato ferroso
    - - Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)
        
        Se susceptível
      -  Ultrassom obstétrico ou Ultrassom morfológico nos casos indicados
      - TOTG: Preferencialmente
        entre 24 e 28 semanas de gestação
      - Exame Físico
        
        BCF, Altura uterina
    - - Hemograma
      -  Glicemia de jejum
      -  Teste rápido de triagem para sífilis
      -  Teste rápido para hepatite B e C
      -  Teste rápido diagnóstico de HIV
      -  Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM) * nas gestantes susceptíveis
      -  Exame de urina rotina e urocultura
      -  US obstétrica
      -  Cultura para estreptococos do grupo β hemolítico (com 35 semanas)
      - Exame Físico
        
        Manobra de Leopold
        
        BCF
        
        Altura Uterina
      - Orientações quantos aos sinais de alerta
        
        `Perda de líquido
        
        Ausência de movimento fetal por mais de 12 horas
        
        Edema em MMSS e MMII
        
        Contrações Próximas dolorosa e frequentes
        
        Preparo para o parto