Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
VIÊM GAN
VIRUS B, Chăm sóc, Đánh giá
xơ gan, TDF: Tenofovir disoproxil…
VIÊM GAN
VIRUS B
Đại cương
-
Đường lây
- Máu
- Tình dục
- Mẹ sang con (Mẹ nhiễn HBV có HbeAg (+) khả năng lây 80% và 90% trẻ mạn)
- Diễn biến cấp tính
- 10-18% ở VN
- Hơn 90% khỏi hoàn toàn
- Gần 10% chuyển sang mạn -> xơ gan / K gan
- Họ Hepadnavirifae, có cấu trúc ADN
- Có 3 loại kháng nguyên: HbsAg (HBV hiện diện), HbeAg (virus nhân lên), HbcAg (trong TB gan)
- 3 loại kháng thể: anti-HBs, anti-HBe (bệnh được kiểm soát), anti-HBc (IgM tồn tại trong 6 tháng - IgG tồn tại mãi mãi)
- Đã có vaccin
Cấp
Chẩn đoán
Tiền sử
- Có truyền máu/các chế phẩm của máu
- Tiêm chích
- QHTD không an toàn trong 4 - 24 tuần trước khởi bệnh
Lâm sàng
- Không có biểu hiện rõ ràng
- Thể điển hình: sốt (khi chưa vàng da), mệt mỏi, chán ăn, nôn, buồn nôn, vàng da/mắt, tiểu sẫm màu, đau tức vùng gan...
- Diễn tiến nặng sang suy gan cấp -> bệnh não gan, tỷ lệ tử vong cao
CLS
- ASST, ALT tăng
- Bilirubin có thể tăng
- Anti-Hbc IgM, HbcAg (+) (hoặc (-) trong giai đoạn cửa sổ)
Điều trị
Hỗ trợ (chủ yếu)
- Nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng, quá sức
- Ăn: giảm chất béo, kiêng rượu bia. Nuôi dưỡng bằng TM khi nôn, không ăn uống được
- Tránh sử dụng thuốc chuyển hóa qua gan
- Điều trị HS nội khoa tích cực khi diễn tiến nặng
-
Mạn
Chẩn đoán
- HbsAg và/hoặc HBV DNA (+) >= 6 tháng
- HbsAg (+) và anti-Hbc IgM (-)
Điều trị
Mục tiêu
- Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV
- Cải thiện chất lượng cuộc sống, ngăn diễn tiến xơ gan, HCC
- Dự phòng lây truyền
- Dự phòng bùng phát
Nguyên tắc
- Lựa chọn ban đầu là thuốc uống Nucleot(s)ide analogues (Nas). Chỉ dùng phác đồ Peg-IFN với TH đặc biệt
- Điều trị mạn với Nas là lâu dài, có thể suốt đời
- Tuân thủ điều trị
Thuốc
kháng Virus
Liều người lớn
- TDF: 300mg/ngày, điều chỉnh theo mức lọc cầu thận (suy thận)
- ETV: 0,5mg/ngày, 1mg/ngày (từng sử dụng lamivudine/xơ gan mất bù), điều chỉnh theo mức lọc cầu thận (suy thận)
- TAF: 25mg/ngày
- Peg-IFN-a-2a: 180 ug/tuần
Liều trẻ em
- TDF: >= 12t và nặng >= 35kg liều như người lớn
- ETV: >= 2t tính theo cân nặng: 0,15mg~3ml (10-11kg), 0,2mg~4ml (>11-14kg); 0,25mg~5ml (>14-17kg); 0,3mg~6ml (>17-20kg); 0,35mg~7ml (>20-23kg); 0,4mg~8ml (>23-26kg); 0,45mg~9ml (>26-30kg); 0,5mg~10ml (>30kg)
- TAF: >= 12t như người lớn
- IFN-a-2b: >= 1t: 6 triệu đv/m2 x 3 lần/tuần
Tác dụng phụ
- TDF: Bệnh thận, HC Fanconi, HC loãng xương, nhiễm toan lactic
- ETV: Nhiễm toan lactic
- TAF: Nhiễm toàn lactic, chống chỉ định cho xơ gan mất bù
- IFN: TC giả cúm, mệt, RL tâm thần, giảm BC, RL miễn dịch ở người lớn, chán ăn và sụt cân
Phòng bệnh
Chủ động
- Tiêm Vaccin trong vòng 24h sau sinh và các mũi tiếp theo lúc 2, 3, 4 tháng tuổi
- Tiêm vaccin cho đối tượng chưa nhiễm HBV, XN HbsAg và anti-HBs trước khi tiêm
- Tiêm vaccin cho NVYT
Mẹ sang con
- Mẹ Hbs Ag (+): tiêm vaccin liều cao sau sinh và phối hợp tiêm kháng thể HBV cho trẻ. Nếu tiêm cùng thời điểm thì ở 2 vị trí
- Mẹ có HBV-DNA > 10^6 copies/ml (200.000 IU/ml): dùng thuốc (Lamivudine / Tenofovir) từ 3 tháng cuối thai kỳ. XN lại HBV DNA sau sinh 3 tháng để quyết định ngừng thuốc hoặc tiếp tục điều trị. TD phát hiện viêm gan
- Không chống chỉ định nuôi con bằng sữa mẹ (mẹ có HbsAg (+), đang sử dụng TDF)
Không đặc hiệu
- Sàng lọc máu và chế phẩm máu
- Không dùng chung kim tiêm
- Tình dục an toàn
- Tránh TX với máu và dịch tiết NB
- Thực hiện phòng ngừa chuẩn
Chăm sóc
Nhận định
Hỏi bệnh
- Xuất hiện? Diễn biến?
- Đặc điểm dịch tễ
- Mức độ mệt mỏi? Ngủ?
- Chán ăn? Nôn?
- Đau tức hạ sườn phải / thượng vị?
- Nước tiểu vàng?
Thăm khám
- Quan sát da, niêm mạc (xuất huyết), nước tiểu (độ vàng)
- Nhịp thở, kiểu thở, tăng tiết
- M, HA (suy tuần hoàn - xuất huyết tiêu hoá)
- Nước tiểu 24h
- Gan to? Tức?
- TC hôn mê gan: lú lẫn, lơ mơ, giãy giụa...
Xét nghiệm, đặc biệt là chức năng gan
Chẩn đoán
- Vàng da / mắt /nước tiểu lqđ ứ mật
- Mệt mỏi lqđ suy giảm chức năng gan
- Dinh dưỡng kém lqđ chán ăn
- Nguy cơ hôn mê gan lqđ suy giảm chức năng gan
Kế hoạch
- Cải thiện vàng da / mắt / nước tiểu
- Cải thiện mệt mỏi
- Tăng cường dinh dưỡng
- Hạn chế, giảm nguy cơ biến chứng
Thực hiện
KHCS
CS cơ bản
- Nằm ngửa, đầu nghiêng 1 bên
- CS vệ sinh da: tắm nước ấm, giữ không loét
- Đánh giá mức độ vàng da/mắt
- Nằm nghỉ tại giường, đi lại nhẹ nhàng / nằm nghỉ tuyệt đối
- Động viên NB
- Tăng cường dinh dưỡng: ăn nhiều đạm, ít mỡ. Ăn nhiều trái cây. Kiêng rượu bia, chất kích thích. Ăn nhiều bữa. Bổ sung Kali (sử dụng lợi tiểu). Nuôi dưỡng TM (bệnh nặng), ăn qua ống thông (nôn)
Y lệnh
- Thực hiện y lệnh
- Không nên dùng thuốc độc cho gan: kháng sinh, an thần, thuốc tránh thai
Theo dõi
- Mức độ vàng da/mắt
- Màu sắc, lượng nước tiểu
- XN bilirubin, sắc tố mật...
- DHST, diễn biến nặng (sốt cao, M nhanh, HA hạ, suy tuần hoàn, thở mùi axeton trong viêm gan tối cấp
- Dấu hiệu phù, tuần hoàn bàng hệ cổ trướng
GDSK
- Nhằm trang bị kiến thức
- Giải thích về viêm gan virus (ngX, cách lây bệnh...)
- Vai trò của việc nghỉ ngơi, dinh dưỡng
- Cách ngăn biến chứng viêm gan ác tính, viêm gan mạn, xơ gan...
- Cách phòng bệnh và tránh lây lan
- Cách tự CS tại nhà: tập luyện thường xuyên, ăn uống, nặng miễn LĐ và HĐ thể thao trong 3 tháng; ktra định kỳ HbsAg 1-2 tháng/lần (> 6 tháng HbsAg (+) -> mang kháng nguyên mạn tính)
Lượng giá
Đánh giá thường xuyên
- Mức độ vàng da/mắt
- Nước tiểu vàng tăng/giảm?
- Chán ăn?
- RL tri thức?
- Thay đổi của XN
-
-
Đánh giá
xơ gan
-
Chưa xơ gan
- Xơ gan > F2
- ALT > 2ULN
- HBV DNA >= 20.000 (eAg+)
- HBV DNA >= 2.000 (eAg-)
- Tiền sử GĐ K, xơ gan
- Tái phát khi ngưng điều trị
- Biểu hiện ngoài gan
- Lớn hơn 30t, ALT 2ULN, HBV DNA >= 20.000
- TDF: Tenofovir disoproxil fumarate
- ETV: Entecavir
- TAF: Tenoforvir alafenamide
Dấu ấn
- HBsAg - nhiễm
- HBcAg - tiếp xúc
- HBeAg, HBV DNA - nhân lên
- HBV DNA, anti HBcAg IGM - bệnh