Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลในระยะที่ 3 และระยะที่ 4 ของการคลอด - Coggle Diagram

- - - - การลอกตัวของรกมี 2 ชนิด
        
        1. Schultze's Method เป็นการลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นที่ตรงกลางของรกก่อน ทำให้เลือด
        ออกและขังอยู่ด้านใน (retroplacental clot) จึงไม่มีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอดก่อนรกคลอด
        
        2. Matthews Duncan's Method เป็นการลอกตัวของรกโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่น
        และเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก (vulva sign) การลอกตัวชนิด
        นี้ไม่มีเลือดขังอยู่หลังรกที่จะช่วยในการลอกตัวของรก จึงทำให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิดแรก
  - - - 1.1 ลักษณะทั่วไป
        
        Pulse
        
        1.1.1 ชีพจร (pulse ) อาจจะต่ำกว่าปกติเล็กน้อย คือ ประมาณ 60-70 ครั้ง/นาที
        
        If พบว่ามีชีพจรเร็วขึ้นเกิน 90 ครั้ง/นาที ควรนึกถึงการมีเลือดออกมาก (ตกเลือด) หรือ ช็อค
        
        BP
        
        1.1.2 ความดันโลหิต (blood pressure) ถ้าความดันโลหิตลดลงจากระดับปกติมากคือ systolic ลดลงมากกว่า 30 mmHg. หรือ diastolic ลดลงมากกว่า 15 mmHg. หรือ pulse pressure แคบ ควรจะนึกถึง -> การตกเลือด หรือช็อค
        
        Skin
        
        1.1.3 ผิวหนัง ผิวหนังควรจะอุ่นและแห้ง การตรวจพบสีผิวซีด เย็นและขึ้นไปด้วย
      - 1.2 มดลูก Uterus
        
        สังเกตดู ขนาดและความแข็งตัวของมดลูก หลังการคลอด
        ทารกแล้วยอดมดลูก (fundus) จะอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ 1 นิ้ว
        
        Fundus อยู่เหนือระดับสะดือมากกว่า 1 นิ้ว ควรจะหาสาเหตุ
        
        1. มีทารกอยู่ในมดลูกอีกหรือไม่ โดยการคลำ ถ้าพบลักษณะคล้ายทารก หรือ
        ฟัง fetal heart sound ได้
        
        2. ขนาดของรกใหญ่กว่าปกติ เช่น ในรายที่เป็นครรภ์แฝดขนาดของรกจะโตหรือมีความผิดปกติของรก
        
        3. มีเลือดออกอยู่ข้างใน (internal bleeding) -ประเมินได้จากอาการผิดปกติภายนอก เช่น ผู้คลอดที่มีอาการอ่อนเพลีย หายใจไม่สะดวกคล้ายจะเป็นลม ชีพจรเบาเร็ว > มากกว่า 100 bpm
        
        4. กระเพาะปัสสาวะเต็ม (bladder full) ควรตรวจดูบริเวณเหนือหัวเหน่าว่ามีกระเพาะปัสสาวะเต็มหรือไม่ ถ้าพบมีกระเพาะปัสสาวะเต็มควรทำการสวนทิ้งเพราะกระเพาะปัสสาวะที่เต็มจะดันมดลูก
      - 1.3 จำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด
        
        สิ้นสุดระยะที่ 3 ของการคลอดจะมีเลือดที่ออกประมาณ 120-240 ซี.ซี. -> ระยะนี้ควรตรวจดู Vulva เสมอเพื่อดูว่ามีเลือดอกมากหรือไม่
      - 1.4 การฉีกขาดของฝีเย็บ
        
        ดูบริเวณที่ฉีกขาดหรือว่ามี bleeding มากน้อยเพียงใด
      - 1.5 อาการแสดงการลอกตัวของรก
        
        หลังจากทารกเกิดแล้ว รกจะลอกตัวจากผนังมดลูก โดยทั่วไปจะมีอาการแสดงของการลอกตัวของรกเกิดขึ้นภายใน 5 นาที
        
        1.5.1 อาการแสดงของมดลูก (uterine sign) คือ มดลูกจะเปลี่ยนรูปร่างจาก แบนเป็นกลม ขนาดจะเล็กลง มดลูกจะหดตัวแข็งภายหลังจากรกลอกตัวแล้ว
        
        1.5.2 อาการแสดงของสายสะดือ (cord signs) คือ สายสะดือจะเคลื่อนต่ำลงมาประมาณ 3 นิ้ว ในขณะที่มดลูกหดรัดตัวแข็งและมีการลอกตัวของรก
        
        1.5.3 อาการที่พบทางช่องคลอด (vulva signs) คือ จะมีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด ระมาณ 30-60 ซี.ซี. แต่อาการแสดงนี้ไม่แน่นอน
    - - 2.1 การรักษาความสะอาด (aseptic and antiseptic)
        
        Sterile Gloves
      - 2.2 ท่าของผู้คลอด (position)
        
        นอนหงายเพื่อช่วยให้สังเกตการเปลี่ยนแปลงของมดลูก สีหน้าของผู้คลอด และสะดวกในการช่วยทำคลอดรก
      - 2.3 การป้องกันการตกเลือด ให้การพยาบาล
        
        2.3.1 ก่อนรกลอกตัว ห้ามคลึงมดลูกหรือกระตุ้นมดลูกโดยวิธีต่าง ๆ เพราะจะทำให้รกลอกตัวที่ริมรกก่อนเวลา
        
        2.3.2 การฉีดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (Oxytocin agent) การฉีดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกภายหลังทารกเกิด **
        
        Oxytocin
        
        ยา Oxytocin -สกัดได้จาก posterior pituitary gland -ใช้สารสังเคราะห์-ที่นิยมใช้มากคือ Syntocinon และPitocin -ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวและคลายตัวเป็นระยะ ๆ - รกกลอกตัวได้เร็วขึ้น ช่วยลดภาวะตกเลือดในระยะที่ 3 ของการคลอด
        
        Ergonovine maleate (ergotrate)
        
        สารสังเคราะห์ที่ได้จาก Ergot - เชื้อราอยู่ในข้าวไร(rye) หรือข้าวชนิดอื่น ๆ - มีทั้งชนิดฉีดและรับประทาน - ทำให้มดลูกหดรัดตัวชนิดไม่คลาย (tetanic contraction) ฤทธิ์ของยาอยู่ได้นานเป็นชั่วโมง จึงมักใช้ในระยะที่ทารกและรกคลอดออกมาแล้ว เพราะถ้าทารกยังไม่คลอดจะทำให้ทารกเกิดภาวะขาดออกชิเจน
        
        Syntometrine 1 ml. [ Syntocinon 5 unit และ Ergometrine maleate o.5 mg
        
        ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ [IM] syntocinon จะออกฤทธิ์ก่อน -> ทำให้มดลูกหดรัดตัวและรกลอกตัวเร็วขึ้น ส่วน Ergometrine จะออกฤทธิ์ภายหลัง -> ทำให้มดลูกหดรัดตัวแบบไม่คลาย ช่วยป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
  - - - 3.1.1.การเตรียมด้านจิตใจของผู้คลอด ควรแจ้งให้ผู้คลอดทราบว่าจะทำคลอดรกให้เพื่อผู้คลอดให้ความร่วมมือ
      - 3.1.2 การเตรียมร่างกายผู้คลอด โดยกระเพาะปัสสาวะของผู้คลอดจะต้องว่าง จัดให้อยู่ในท่านอนหงายชันเข่า แยกขาออกจากกัน
      - 3.1.3 เตรียมภาชนะที่จะรองรับรก เช่น ชามกลม หรือซามรูปไต วางไว้ชิดกับปากช่องคลอด
    - - รกสามารถคลอดได้เองโดยอาศัยแรงเบ่งจากผู้คลอดช่วยผลักดันให้รกเคลื่อนต่ำลงสู่ช่องคลอด และเคลื่อนออกมาภายนอกด้วยแรงถ่วงของรกเอง (spontaneous delivery of placenta)
      - 3 วิธี
        
        3.2.1 Modified Crede' Maneuver หรือ Simple expression
        
        นิยมปฏิบัติมากและผู้คลอดจะปลอดภัยมากที่สุด
        
        หลักการคลอดรกใดยอาศัยมดลูกส่วนบนที่หดรัดตัวแข็งดันเอารกซึ่งอยู่ในส่วนล่างของทางคลอดออกมา
      - การตรวจรก และเยื่อหุ้มทารก
        
        4.1 เพื่อตรวจว่ารกและเยื่อหุ้มทารกคลอดครบหรือไม่ เพราะถ้าค้างอยู่ในโพรงมดลูกอาจทำเกิดภาวะแทรกซ้อน
        
        Complication
        
        การตกเลือดภายหลังคลอด มดลูกเข้าอู่ไม่ดี (subinvolution of uterus) และเกิดการอักเสบติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
        
        4.2 รกและเยื่อหุ้มทารก คลอดออกมาครบแล้ว -> รีบตรวจการหดรัดตัวของมดลูก + ช่วยคลึงมดลูกให้แข็งตัวและดันยอดมดลูกลงมา -> เพื่อไล่ก้อนเลือดที่อยู่ในโพรงมดลูกออกช่วยให้มดลูกว่างและหดรัดตัวดีเพราะก้อนเลือดที่ค้างอยู่จะไปขัดชวางการหดรัดตัวของมดลูก
- - - - ประเมินสภาพร่างกายของมารดา ควรประเมินทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรกหลังคลอด และ ทุก 30 นาทีในชั่วโมงที่สอง
      - 1.1 General Examination
        
        1.1.3 General Appearance
        
        1.1.2 ความดันโลหิต ชีพจร หายใจ ควรประเมินและบันทึกทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรก แล้วประเมินทุก 30 นาทีในชั่วโมงที่สองหลังคลอด
        
        1.1.3 อุณหภูมิของร่างกาย ภายหลังคลอดอุณหภูมิอาจสูงหรือต่ำกว่าปกติเล็กน้อยโดยอาจสูงถึง 38o C เรียกว่า reactionary fever ซึ่งพบได้ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        1.1.4 ผิวหนัง ควรจะแห้งและอุ่น ถ้าผิวหนังมีสีซีดอาจเป็นอาการแสดงของการเสียเลือดมากกว่าปกติ
        
        1.1.5 ความเจ็บปวด (pain) ในระยะนี้ผู้คลอดจะมีอาการเจ็บปวดบริเวณมดลูกเนื่องจากมดลูกมีการหดรัดตัวตามปกติ และปวดแผลบริเวณผีเย็บ -> ประเมินความเจ็บปวด
      - 1.2 การตรวจร่างกายเฉพาะที่
        
        Uterus
        
        1.2.1 มดลูก (uterus) โดยการตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกและระดับของมดลูกในระยะนี้มดลูกจะต้องมีการหดรัดตัวเป็นระยะอย่างสม่ำเสมอ ควรตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูกทุก15 นาทีใน 1 ชั่วโมง
        
        Blood Loss
        
        1.2.2 จำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด (bleeding per vagina) ปกติจะมีการญเสียเลือดภายหลังรกคลอดแล้วประมาณ 100-200 ซีซี. และในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอดจะมีออกได้อีก 100 ซีซี. ซึ่งรวมแล้วหญิงหลังคลอดจะเสียเลือดประมาณ 300 ซีซี.
        
        ฝีเย็บ
        
        1.2.3 ฝีเย็บ ในการคลอดฝีเย็บจะมีการฉีกขาดได้ จะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับกระบวนการคลอด ถ้าทารกคลอดช้าๆ ฝีเย็บที่นุ่มมีโอกาสยืดได้จนบาง การฉีกขาดจะมีได้น้อย แต่ถ้าทารกคลอดเร็วเกินไปหรือคลอดโดยใช้เครื่องมืออาจจะทำให้มีการฉีกขาดมาก
        
        Bladder
        
        1.2.4 กระเพาะปัสสาวะ ในระยะ 1-2 ชั่วโมงแรกหลังคลอดนี้ กระเพาะปัสสาวะควรจะว่าง เพราะถ้ากระเพาะปัสสาวะมีน้ำปัสสาวะเต็มจะขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
    - - 2 ระยะ
        
        2.1 การซ่อมแซมฝีเย็บผู้คลอดที่ได้รับการตัดฝีเย็บ (Episiotomy) หรือมีการฉีกขาดของช่องทางคลอด
        
        2.2 การพยาบาลที่หน่วย 2 ชั่วโมงหลังคลอด
        
        2.2.1 จัดให้ผู้คลอดนอนศีรษะสูงเล็กน้อย (semi Fowler's position)
        
        2.2.2 ดูแลสภาพร่างกายผู้คลอดให้สะอาด โดยเปลี่ยนผ้า
        
        2.2.3 ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายผู้คลอด
        
        2.2.4 ดูแลให้ผู้คลอดได้ดื่มน้ำ โดยอาจจะเป็นน้ำเปล่าหรือน้ำผลไม้ ซึ่งจะช่วยทดแทนโพแทสเซียมที่ร่างกายสูญเสียไปในขณะที่เหงื่อออกมากได้ แต่ควรดื่มในปริมาณที่พอเหมาะและค่อย ๆ ดื่ม อาหารอ่อนเช่น ข้าวต้ม หรือโจ๊กอุ่น ๆ
        
        2.2.5 ส่งเสริมสัมพันธภาพของครอบครัว ในระยะนี้ควรนำบุตรมาไว้กับผู้คลอดและควรจะให้สามีหรือญาติช่วยดูแลด้วย
        
        2.2.6 ให้ผู้คลอดได้พักผ่อน
        
        2.2.7 การบันทึกรายงานการคลอดและอาการต่าง ๆ ของผู้คลอดในระยะ 2 ชั่วโมง
        
        โดยก่อนย้ายพยาบาลจะต้อง
        ประเมินสภาพที่สำคัญดังต่อไปนี้
        
        2.2.8.1 ตรวจสอบการหดรัดตัวของมดลูก มดลูกจะต้องมีการหดตัวปกติและ
        อยู่ต่ำกว่าระดับสะดือ คลึงมดลูกให้หดตัวเต็มที่และดันมดลูกเพื่อไล่ก้อนเลือดออกจากโพรงมดลูกอีก
        ครั้งหนึ่ง
        
        2.2.8.2 ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะจะต้องว่างถ้าพบว่า
        ปัสสาวะเต็มต้องกระตุ้นให้ผู้คลอดถ่ายปัสสาวะ
        
        2.2.8.3 ตรวจสอบสัญญาณชีพ และสอบถามอาการผิดปกติที่อาจพบได้
        เช่น อาการเวียนศีรษะ หน้ามืด จะเป็นลม
        
        2.2.8.4 ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์อีกครั้งด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ แล้ว
        เช็ดตัวและเปลี่ยนเสื้อผ้าให้
        
        2.2.8 การย้ายผู้คลอดออกจากห้องคลอด ภายหลังดูแลครบ 2 ชั่วโมง แล้วถ้าไม่มี
        อาการผิดปกติจะย้ายออกจากห้องคลอด
    - - 1 มีใกาสเกิดการขาดสารน้ำและอาหารในระยะหลังคลอด เนื่องจาก
        เจ็บครรภ์รุนแรง หรือมีอาการคลื่นไส้อาเจียน รับประทานอาหารไม่ได้
      - 2 มีโอกาสตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมีแผลในโพรงมดลูก และแผล
        ที่ฝีเย็บ
      - 3 ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดมดลูกและเจ็บแผลบริเวณผีเย็บ