Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษา ผู้ป่วยหญิงไทย วัยสูงอายุ 77ปี Dx. Urinary Tract…
กรณีศึกษา ผู้ป่วยหญิงไทย วัยสูงอายุ 77ปี
Dx. Urinary Tract Infection
with Simple Hyperglycemia
Urinary Tract Infection
การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ urinary tract infection คือการตอบสนองของการอักเสบของเยื่อบุผิวระบบทางเดินปัสสาวะต่อการบุกรุกเข้าของแบคทีเรีย มักตรวจพบว่า มีแบคทีเรียเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ
สาเหตุของโรคติดเชื้อทางเดินบัสสาวะ
สาเหตุของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่สำคัญคือ แบคที่เรีย ซึ่งส่วนใหญ่แล้วเป็นแบคที่เรียที่อาศัยอยู่ในลำไส้ของคนเรา
กลไกการติดเชื้อคือ แบคทีเรียดังกล่าวมีการเคลื่อนที่จากลำไส้มาปนเปื้อนบริเวณส่วนนอกของรูก้น
จากนั้นเข้าสู่บริเวณช่องเปิดของท่อปัสสาวะ
เคลื่อนขึ้นไปตามท่อปัสสาวะ
เข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ
ท่อไต และไต
1 more item...
นอกจากนั้นแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดการติดเชื้ออาจมาจากกระแสเลือดในผู้ที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดนำมาก่อน หรือมาจากการติดเชื้อของอวัยวะใกล้เคียงกับระบบทางเดินปัสสาวะ
ปัจจัยเสี่ยงของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้แก่
เพศ
ท่อปัสสาวะของผู้หญิงจะสั้น และอยู่ใกล้ทวารหนักซึ่งเป็นแหล่งที่มีเชื้อโรคมาก เชื้อโรคบริเวณดังกล่าวจึงเข้าทางท่อปัสสาวะของผู้หญิงได้ง่ายกว่าผู้ชาย
ผู้ป่วยหญิงไทย
อายุ
เมื่ออายุมากขึ้นการทำงานของไตลดลง ทำให้ความสามารถในการทำให้ปัสสาวะเป็นกรด ทำให้ปัสสาวะเข้มข้น และขับสารยูเรีย
ได้ลดลง ทำให้ติดเชื้อง่ายขึ้น
ผู้ป่วยหญิงไทย วัยสูงอายุ 77 ปี
นิ่ว
การอุดกั้นของนิ่วทำให้ปัสสาวะคั่งค้าง ในระบบทางเดินปัสสาวะ
การดื่มน้ำน้อย
ส่งผลให้ไม่ค่อยได้ปัสสาวะ ปัสสาวะจึงแช่ค้าง
เชื้อโรคในปัสสาวะจึงเจริญได้ดี
ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่าดื่มน้ำวันละ2-3ขวดน้อย
ซึ่งจะประมาณ 1200-1800ml/วัน
การกลั้นปัสสาวะ
การกลั้นปัสสาวะเป็นเวลานาน ทำให้เชื้อโรคในปัสสาวะเจริญเติบโตได้ดี
การมีเพศสัมพันธ์
การมีเพศสัมพันธ์ ทำให้เกิดการเสียดสี บริเวณช่องคลอดและท่อปัสสาวะ บางทีอาจทำให้เกิดบาดแผลเล็กน้อย ซึ่งทำให้เชื้อโรคเข้าไปสู่กระเพาะปัสสาวะได้ง่ายขึ้น
การใส่ห่วงคุมกำเนิด
การใช้สารทำลายเชื้ออสุจิเพื่อคุมกำเนิด
ทำให้เกิดการติดเชื้อยีสต์หรือเชื้อราในช่องคลอดได้ง่ายขึ้น อาจทำให้เกิดการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะได้ง่ายขึ้น มีโอกาสเกิดช่องคลอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียประจำถิ่น หรือที่เรียกว่าโรค Bacterial Vaginosis
วัยหมดประจำเดือน
เมื่อผู้หญิงหมดประจำเดือนแล้ว จะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน ทำให้มีเชื้อแลคโตบาซิลไล ( lactobacilli) ในช่องคลอดน้อย ทำให้ค่าความเป็นกรดด่าง (พีเอช ) ในช่องคลอดสูงขึ้น ซึ่งเหมาะต่อการเจริญเติบโตของเชื้อก่อโรค ในผู้ชายสูงอายุ สารคัดหลั่งจากต่อมลูกหมากจะมีคุณสมบัติในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียน้อยลง
ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่าหมดประจำเดือนตอนอายุ 50 ปี
การใส่สายสวนปัสสาวะ
การใส่สายสวนปัสสาวะบ่อยขึ้น เช่น จากการที่ปัสสาวะไม่ออก กลั้นปัสสาวะไม่ได้ หรือใส่ในช่วงผ่าตัด จึงทำให้เชื้อโรคเข้าไปในทางเดินปัสสาวะได้
โรคเบาหวานและโรคอื่น ๆ ที่ทำให้ภูมิคุ้มกันไม่ดี
ภาวะติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ ผู้ป่วยโรคเบาหวานจะมีการ
กรองน้ำตาลออกมาทางไต ซึ่งถือเป็นแหล่งอาหารของเชื้อโรค ทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่ายขึ้น
ผู้เป็นเบาหวานโดยทั่วไป มักจะอยู่ในภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง
ส่งผลต่อหลอดเลือดฝอยที่ไต น้ำตาลที่สะสมในผนังหลอดเลือดมาเป็นระยะเวลานานจนตีบและอุดตัน
ส่งผลให้ไตมีประสิทธิภาพในการกรองของเสียออกจากร่างกายลด
ลง จึงพบการรั่วของโปรตีนที่ปนออกมาจากปัสสาวะด้วย
ส่งผลต่อเส้นประสาท เมื่อน้ำตาลในเลือดสูง
เส้นประสาทในร่งกายจะถูกทำลาย
ส่งผลในการสั่งงนระหว่างสมองและอวัยวะที่ควบคุมมีประสิทธิภาพในการทำงานลดน้อยลง โดยเฉพาะ "กระเพาะปัสสาวะ"
เมื่อมีน้ำปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะจะไม่รู้สึกเจ็บปวด ความสามารถในการบีบตัวลดลง เกิดความดันและการคั่งในทางเดินปัสสาวะ จนทำให้ไตถูกทำลายในที่สุด
มีภาวะไม่สมดุลของโซเดียมในร่างกายเนื่องจากการดูดกลับโซเดียมที่ไตลดลงจาก
ดูแลให้ได้รับ NSS 1000ml IV 80cc/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
ส่งผลต่อทางเดินปัสสาวะ การคั่งของปัสสาวะเป็นเวลานานๆ ทำให้เกิดการติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะและลุกลามขึ้นมาตามทางเดินปัสสาวะ จนทำลายเนื้อไต
ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute kidney injury)
ภาวะที่ไตสูญเสียหรือทำหน้าที่ได้ลดลงอย่างเฉียบพลัน ในระยะเวลาเป็นชั่วโมงหรือวัน และอยู่ในช่วงระยะเวลาไม่เกิน 7 วัน
สาเหตุ
1 more item...
ระยะเสี่ยง เป็นระยะที่เพิ่งตรวจพบข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
3 more items...
ระยะไตเสียหาย เป็นระยะที่ชัดเจนขึ้น โดยมีหลักฐานข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
3 more items...
ระยะไตวาย เป็นระยะที่ไตไม่ทำงานแล้ว โดยมีข้อใดข้อหนึ่ง
ดังนี้
4 more items...
DTXแรกรับ = 405mg%
Dx.Hyperglycemia
ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้เนื่องจากตับอ่อนทำงานประสิทธิภาพลดลง
เจาะน้ำตาลปลายนิ้วก่อนอาหารวันละ3ครั้ง และก่อนนอน (ในเวรเช้าเจาะ11.00น.และ15.00น.) และดูแลให้ได้รับ RI ตาม Renal scaleของแพทย์ดังนี้
201-250 RI 4U SC
251-3000 RI 6U SC
301-350 RI 8U SC
351-400 RI 10U SC
400 RI 5U IV , 10U SC
กลไกการเกิดภาวะ DKA ในผู้ป่วยเบาหวาน
เกิดภาวะเครียดของร่างกาย
1 more item...
ภาวะขาดฮอร์โมนอินซูลิน
1 more item...
มีภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลันเกิดขึ้น
1 more item...
ขาดอาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต
1 more item...
การวินิจฉัย
เกณฑ์ที่ใช้ในการวินิจฉัย DKA
1 more item...
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว เบาหวานมา20ปี
มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยเบาหวานเพศหญิงมีอัตราการเกิด bacteriuria มากกว่าผู้หญิงที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน
ผู้ป่วยเบาหวานยังเสี่ยงต่อการเกิด upper urinary tract infection มากกว่าคนทั่วไป
3 ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อ
การเกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่สำคัญ
ความผิดปกติของระบบประสาทเสรี (autonomic neuropathy)
ทำให้ผู้ป่วยมีอาการต่างๆ เช่น ท้องผูก ท้องเสีย ปัสสาวะผิดปกติ
ภาวะ bladder dysfunction
ภาวะ cystopathy
ภาวะ diabetic cystopathy
มีความผิดปกติของระบบประสาท sympathetic และ
purr sympathetic
bladder sensation ลดลง การทำงานของ
กล้ามเนื้อ detrusor ลดลง
1 more item...
การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยเบาหวานยังสัมพันธ์กับการตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ ภาวะการทำงานผิดปกติของ neutrophil และการที่เชื้อจับกับuroepithelial cells
ได้ดีขึ้นในผู้ป่วยเบาหวาน
การทำความสะอาดบริเวณอวัยวะเพศหรือภายหลังการขับถ่าย
(ในผู้หญิง)
ทำความสะอาดผิดวิธี เช็ดย้อนจากหลัง-หน้า ทำให้เชื้อโรคจากทวารหนักปนเปื้อนผ่านเข้าท่อปัสสาวะเข้ามาในกระเพาะปัสสาวะ
อาการ และความผิดปกติที่เกิดจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะมีความแตกต่างกันในแต่ละส่วนของการติดเชื้อ
ส่วนบนได้แก่ บริเวณไตและท่อไตหรือฝีที่ไต (renal abscess) ผู้ป่วยมักจะมีอาการรุนแรงกว่าการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง การติดเชื้อที่ไตที่พบบ่อยได้แก่ ไต (Kidney) การติดเชื้อที่ท่อไต (Ureteritis) การติดเชื้อที่กรวยไต(pyelonephritis) และการติดเชื้อที่หน่วยต (Glomerulonephritis)
ปัสสาวะแสบขัด กระปริบกระปรอย
มีไข้สูง หนาวสั่น
อาการสำคัญ : ไข้สูง ซึมลง 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
แรกรับ วันที่16/05/65 T = 38.8 °C
มีไข้สูงเนื่องจากภาวะไข้เฉียบพลัน
เช็ดตัวลดไข้
ลดลง ดูแลให้ได้รับยา Paracetamol(500mg) 1 tab po prn q 6 hr.
ปวดบั้นเอวข้างใดข้างหนึ่ง หรือสองข้าง
เบื่ออาหาร
ถ้าอาการรุนแรง อาจมีความดันโลหิตต่ำ และ หมดสติได้
การติดเชื้อที่ส่วนล่างของทางเดินปัสสาวะได้แก่ กระเพาะปัสสาวะ (Cystitis) และ การติดเชื้อที่ท่อนำปัสสาวะ (Urethritis)
ไข้
ปัสสาวะขัด และ เจ็บเสียวเมื่อใกล้สุด
ปัสสาวะอาจมีกลิ่น
ปัสสาวะขุ่น อาจมีเลือดปน
ปัสสาวะกะปริบกะปรอย ปัสสาวะออกมาน้อย
การรักษา
Lower urinary tract infection ส่งตรวจปัสสาวะ(UA) ให้จำแนกผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มดังนี้
1.1 ผู้หญิงไม่ตั้งครรภ์
1.1.1 ผู้ป่วยเป็นครั้งแรก แนะนำให้ใช้ยากินกลุ่ม fuoroquinolone ได้แก่
Norfloxacin, O1loxacin หรือ Norfloxacin bid 3วัน
1.12 ผู้ป่วยที่เคยได้ยาปฏิชีวนะรักษามาก่อนใน 1 เดือน
แนะนำให้ยากลุ่ม Fluoroquinolone
Ofloxacin หรือ Ciprofloxacin ไม่แนะนำให้ใช้ Norfloxacin
bid 7 วัน
1.3 เพศชาย, อายุมากกว่า 60 ปี, มีโรคเบาหวาน หรือมีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ
แนะนำให้ยากลุ่ม Fluoroquinolone ได้ Of1oxacin หรือ Ciprofloxacin bid 7 วัน
ไม่แนะนำให้ใช้ Norfloxacin
1.2 ผู้หญิงตั้งครรภ์
ส่งปัสสาวะเพื่อเพาะเชื้อ (urine culture)
ปรึกษาแผนกฝากครรภ์ (ANC)
ให้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน third generation cephalosporin
cefinir, cefixime, cefditoren 5 วัน
Upper urinary tract infection ให้ส่ง CBC, ตรวจปัสสาวะ (UA), ส่งเพาะเชื้อปัสสาวะ (urine culture) และจำแนกผู้ป่วยตาม ความรุนแรงออกเป็น 3 กลุ่ม
2.1 Mild ให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอก ให้ยาปฏิชีวนะชนิดกินกลุ่ม Fluoroquinolone
2.2 Moderate ให้ยาปฏิชีวนะแบบฉีด
Antibiotic: Ceftriaxone 2 g IV OD
Ceftriaxone 2 g IV OD
2.3 Severe ให้ตรวจเลือด creatinine และส่ง hemocultre เพิ่มเติม ให้รับไว้ในโรงพยาบาลให้ขาปฏิชีวนะ แบบฉีดและติดตามอาการอย่างใกล้ชิด
วินิจฉัยโรค
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Bacteriuria
Pyuria (WBC > 10/mm3)
Nitrite-positive urine (with nitrite reducer)
Leukocyte esterase-positive urine
Anitbody-coated bacteria (Upper UTI)
การตรวจปัสสาวะจากปสสาวะที่ไม่ได้ปั่นพบเม็ดเลือดขาวมากกว่า 5-10 ตัว/ลบ.มม.
พบเชื้อชนิดเดียวมากกว่า 10' กลุ่ม/มล. หรือมากกว่า10' กลุ่ม/มล. สำหรับผู้ป่วยชายและผู้ป่วยหญิงที่มีอาการร่วมด้วย
กรณีศึกษา
WBC. Count = 11,510 cell/cu.m.m
Neutrophils =
86.4 %
Lymphocyte =
7.3 %
วันที่ 16 มีนาคม 2565
: Urine analysis
Color = Yellow
Appearance = Turbid
Leukocyte = Trace
Erythrocyte = 3+
WBC = 20-30 Cells/HPF
Bacteria = Moderate
: CBC
Sepsis ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
วินิจฉัยต้องมี SIRS 2 อาการ + ติดเชื้อ
SIRS = ร่างกายตอบสนองต่อการติดเชื้อ
มีS+S
BT > 38.0 °C หรือ <36.0°C
RR > 20 ครั้ง/นาที หรือ PCO2 < 32 mmHg
HR > 90 bpm
WBC>12,000 หรือ <4,000
แรกรับ16/05/65 HR=92 bpm
แรกรับ16/05/65 BT=38.8°C
ร่างกายมีการติดเชื้อในกระแสเลือด
เชื้อโรคปล่อย toxin
ร่างกายมีการตอบสนองต่อการอักเสบ
มีWBC และปล่อยสารต่างๆออกมา
หลอดเลือดขยาย (Vasodilate)
เกิด capillary leak เส้นเลือดฝอยรั่ว
เกิด DIC ภาวะลิ่มเลือดกระจายทั่วร่างกาย
อุดตันหลอดเลือดเล็กๆ ทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือด
BP drop จากหลอดเลือดขยาย
เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆลดลง
ภาวะ shock จาก sepsis
เป็นภาวะที่ให้สารน้ำแล้วBPไม่ขึ้น
1 more item...
ถ้าปล่อยไว้นานๆรักษาไม่ทัน เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ไม่พอ(ขาดO2) ระบบอวัยวะต่างๆทำหน้าที่ไม่ได้ ล้มเหลว
2 more items...
คิดถึงท่อน้ำที่ขนาดใหญ่ขึ้น
น้ำก็จะดูดลดลงและไหลไม่แรง
SOS score มากกว่าหรือเท่ากับ 4