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传染病3 - Coggle Diagram

- - - - 代偿期肝硬化诊断
        
        B超、肝脏瞬时弹性或CT等影像学提示肝硬化或门脉高压
        
        肝活检肝组织学符合肝硬化标准
        
        无组织学、内镜或影像学检查者：符合以下4条中的2条
        
        血小板计数<100×109/L
        
        国际标准化比值(INR) >1.3或凝血酶原时间延长(停用溶栓或抗凝药7天以上)
        
        天门冬氨酸转移酶-血小板比值(APRI) >2
        
        血清白蛋白<35g/L, 排除营养(尤其蛋白营养)不良或肾脏疾病
        
        上消化道内镜检查发现食管胃或消化道异位静脉曲张，且排除非肝硬化门脉高压
      - 传统影像学
        
        对早期肝硬化诊断灵敏度不足而导致漏诊
        
        通过检测肝实质变化及门脉高压表现 (脾脏肿大、静脉分流形成、门静脉扩张)诊断肝硬化
        • CT、MRI：肝脏缩小、肝叶间裂隙增宽、门静脉增宽、脾脏肿大(血液病影响
        
        超声波
        
        肝表面结节：肝表面呈锯齿状或不规则线性
        
        Ø 肝实质回声均匀度：回声不均匀、强弱回声光团
        
        Ø 肝静脉形态：不清晰、狭窄
      - 肝硬化门脉高压自然病程及预后
        
        无食管胃静脉曲张肝硬化年病死率1%
        
        有食管胃静脉曲张肝硬化年病死率3.4%
        
        有腹水的失代偿期肝硬化年病死率20%
        
        有胃肠出血的失代偿期肝硬化年病死率57%
        
        有感染、肾功衰竭肝硬化年病死率67%
      - 预后预测模型
        
        终末期肝病模型 (Model of End-stage Liver Disease, MELD)
        由血清肌酐、胆红素及凝血指标国际标准化比率 (INR)组成，预测90天病死率
    - - 人群筛查、生活方式调整
        
        筛查潜在肝病并评估肝硬化风险：乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病(乙醇量: 男性>40ｇ/日、女性>20g/日)、非酒精性脂肪肝 (肥胖、代谢综合征)
        
        • 超体重的代偿期肝硬化患者进行“减肥”，失代偿期肝硬化患者应考虑夜晚加餐。
        
        禁止烟酒：吸烟加重慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪肝肝纤维化进程，增加慢性乙型肝炎肝癌风险• 禁止粗糙、坚硬食物，避免情绪激动、烦躁，避免用力排便、剧烈咳嗽• 富含抗氧化剂食物有利肝病患者：
        
        Ø 咖啡：降低慢性肝病肝纤维化及肝癌风险，每天至少2杯咖啡Ø 黑巧克力、维生素C：减轻餐后肝静脉压力梯度
        
        • 糖尿病：维持血糖7.8-10mmol/L；除非出现肾上腺功能不全，重症患者不推荐激素治疗
      - 食管胃底静脉曲张出血一级预防——非选择性β受体阻滞剂
        
        代偿期肝硬化轻度GOV合并红斑征、中重度GOV、失代偿期肝硬化存在食管胃底静脉曲张
        
        禁忌症
        
        收缩压低于90mmHg、出血、败血症、自发性腹膜炎、急性肾功不全
        终末期肝硬化顽固性腹水：低血压及肾功衰竭风险
        替代措施：胃镜下静脉曲张套扎
      - 营养支持
        
        低蛋白饮食不能改善急性肝性脑病，也不能预防肝性脑病复发，限制蛋白应不超过48h；• 饮食应包含正常数量蛋白质 (0.8-1.2g/kg/d)
        
        进展性肝病患者糖原储备受损，易发生低血糖，营养支持维持正常血糖浓度
        
        代偿期肝硬化保证25-35千卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1-1.2g/kg；有并发症肝硬化保证35-40千卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1.5g/kg；每天饮食分4-5餐，夜间加餐1次
        
        慢性肝病患者存在维生素B1缺乏，建议静脉补充维生素B1 (100mg/d) 3-5天• 重视锌、硒等微量元素缺乏，每天口服补充锌元素 (25-50mg, 3/日) 。
        
        不能进食维持足够营养患者考虑口服营养剂或胃管鼻饲(食管静脉曲张患者采用细管)；腹水患者考虑高浓度、高热量配方，肝性脑病患者考虑丰富支链氨基酸配方。
      - 门静脉高压
        
        • 临床意义：绝大多数肝硬化并发症及继发性病死的潜在原因• 门静脉高压：肝静脉压力梯度 (HVPG) >5mmHg
        
        • 临床明显门静脉高压：HVPG >10mmHg，发生静脉曲张门槛值• 食管胃底静脉曲张出血高风险：HVPG 12mmHg
        
        Ø 静脉曲张发生率: 7%/年
        
        Ø 静脉曲张出血：发生率12%/年、1年内复发率约60%，Child-Pugh C患者6周内病死率30%Ø 所有肝硬化患者筛查静脉曲张：代偿期肝硬化无静脉曲张每2年1次，轻度曲张每年1次；失代偿肝硬化每6~12月1次
        
        • 预后不良：HVPG 20mmHg
    - - 腹水检查
        
        • 诊断性腹腔穿刺：新发中、重度腹水，病情加重住院，肝硬化并发症Ø 穿刺部位(右图)，优选左下腹
        
        Ø 细胞计数:多个核细胞 >250/μL且无腹腔内手术治疗性感染证据, 诊断自发性腹膜炎
        
        Ø 血清-腹水白蛋白梯度: >11g/L考虑门脉高压性腹水• 疑腹水感染: 使用抗菌素前应行床边腹水需氧菌及厌氧菌培养瓶培养
        
        总蛋白: <15g/L提示自发性腹膜炎高风险
      - 腹水治疗
        
        轻度腹水(仅超声波可发现): 不必治疗
        
        • 中度腹水(对称性中度腹胀): 限钠(4.6- 6.9g/日)+利尿剂治疗
        
        • 重度腹水(大量或严重腹水伴显著腹胀):
        
        腹腔穿刺大量放腹水+限钠+利尿剂治疗
        
        • 避免过度限钠：<2.3g/日
        
        • 避免长时间卧床：无助于腹水治疗