RCC caso clínico 11
Hipótese diagnostica
Abdome agudo obstrutivo
Dados gerais
Homem, 43 anos
Definição
Queixa-se de dor abdominal intermitente em forma
de cólica já 16 horas e vômitos bilosos.
Nega quaisquer episódios semelhantes prévios.
História patológica pregressa
Qualquer afecção que dificulte ou impossibilite o trânsito gastrintestinal pode ser definida como obstrução intestinal, a qual constitui a segunda afecção abdominal aguda mais frequente.
Exame físico
Classificação
Comprometimento da modalidade intestinal
T•: 38•C.
Frequência de pulso: 105 bpm.
PA: 140/80 mmHg.
FR: 24mpm.
ílio paralitico
Os sintomas começam aproximadamente 3 horas
após o almoço do dia anterior
Ílio Espástico
Oclusão vascular
Relacionado a resposta neurohormonal do intestino.
Obstrução mecânica
•Abdome distendido e sensível, sem massas nem peritonite.
•Marca cirúrgica bem cicatrizada na linha média.
•Sons intestinais hipoativos, com surtos ocasionais de alta tonalidade.
•Não foram identificadas hérnias.
•Exame retal não revela massas e não há fezes na ampola retal.
Segundo o grau de oclusão: Parcial ou Completa.
Segundo a altura do obstáculo: Alta- acima da válvula ileocecal; Baixa- abaixo da válvula ileocecal.
Exames laboratoriais:
•Níveis normais de eletrólitos. Leucometria é de 16.000 mm2.
• 85% de neutrófilos.
•4% de bastões.
•10% de linfócitos.
•1% de monócitos.
•Hemoglobina de 18 g/dl.
•48% de hematócrito.
•Amilase sérica de 135 UI/L (normal, , 85 UI/L).
Segundo o tempo de internação: Aguda ou crônica.
Os sintomas melhoravam depois que vomitava, mas retornavam
cerca de 2 horas depois
Paciente sentiu vontade de evacuar logo após o
início da dor, mas houve eliminação de flato nem
de fezes desde então.
Segundo a situação de irrigação e vitalidade de alças: Simples quando o suprimento sanguíneo ao intestino encontra-se íntegro, não havendo comprometimento da vitalidade da alça.
Estrangulada: quando há comprometimento do suprimento sanguíneo, podendo levar à isquemia e mesmo à necrose do intestino já obstruído mecanicamente.
Causas funcionais
Segundo a forma de obstrução: quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça. Nessas condições pode ocorrer grande distensão e sofrimento da alça. Ex: hérnias, volvos. - Alça Aberta: obstrução apenas distal.
Ileo paralítico
Fatores Predisponentes
História arrastada, obstrução parcial
Vômitos raros
Exame Físico: Sem sinais de sofrimento de alça ou peritonite
Raio X: gás difusamente distribuído em estômago, delgado e cólon e gás na ampola retal
Exames de imagem
Diagnóstico
Pneumoperitôneo
Exames laboratoriais
calcificações anormais
Tratamento:
- Se distensão abdominal ou vômitos: trata como obstrução mecânica- jejum, SNG em aspiração, correção de DHE, tratar causas reversíveis.
- Se abdome inocente: dieta laxativa, laxativo não-osmóticos (óleo mineral 20-40 ml/dia), tratar causas reversíveis, clister glicerinado 10 ou 20% 500ml, VR, se RX com impactação fecal, pode ser repetido gota a gota.
Obstrução gástrica distal
Obstrução do intestino proximal
Volvo do ceco
Volvo do sigmoide
Trato biliar
Ovários, anexos e útero
Líquido intraperitoneal
PSOF
Síndrome de Ogilvie
Inespecífico
Radiografia
Pseudo-obstrução colônica:
Dilatação maciça do cólon na ausência de obstrução mecânica.
É uma causa rara de obstrução funcional que simula obstrução mecânica baixa
bHCG
Gravidez
Urina
USG abdome
Pode evoluir com sofrimento de alça e perfuração de ceco
cistite; pielonefrite; DM; doença
parenquimatosa renal
Fatores Predisponentes:
Pós-operatórios de grandes cirurgias
Politrauma
Pacientes de UTI
Insuficiência Cardíaca, Renal ou Respiratória
Doenças Neurológicas
Medicamentos
apendicite
obstrução mecânica do intestino delgado
íleo paralítico
isquemia intestinal aguda
lesão intestinal pós trauma fechado
TC de abdome
Uréia sérica, creatinina e eletrolítos
Diagnostico diferencial
Quadrante superior:
Hepatite Aguda-Abcesso Hepático
Colecistite aguda
Pancreatite
Úlcera duodenal
Quadrante superior esquerda:
Gastrite
Pancreatite
Quadrante Inferior Direito:
Hérnia inguinal
Abcesso de Psoas
Doença ovariana
Diverticulite de Meckel
Apendicite
Hemograma
Enterite
Leucocitose
avaliação do estado geral; diagnóstico
endócrino ou metabólico
Gravidez ectopico
Tratamento
Doença inflamatória Pélvica
Calculo ureteral
Amilase e lipase
Reposição volêmica EV agressiva com Ringer lactato.
pancreatite; infarto do intestino delgado;
perfuração de úlcera duodenal
Tratamento cirúrgico
Função hepática
Antibioticoprofilaxia de amplo espectro.
Laparotomia exploratória.
Trato biliar
Descompressão com sonda nasogástrica.
Aderências intestinais: lise das aderências.
Lactato e gasometria
Adenite Mesenterica
Hérnias encarceradas: redução manual do
segmento herniado do intestino e sutura do defeito.
Isquemia ou infarto intestinal
Estabelecer cateterismo vesical com sonda de Foley. Monitorar débito urinário.
Após adequação do volume urinário, adicionar cloreto de potássio se necessário.
Pacientes terminais com tumor maligno:
derivação da lesão obstrutiva.
Doença de Crohn: tratamento não cirúrgico.
Cultura de C. difficile e ensaio de toxina
Quadrante inferior Esquerdo:
Obstrução intestinal recidivante: boa tecnica operatória, manuseio delicado das alças intestinais, evitar dissecções desnecessárias, não utilização de materiais estranhos ou irritantes, irrigação adequada e remoção de restos infecciosos.
Estreitamento fibrótico crônico: ressecção
intestinal ou estricturoplastia
Gravidez ectopica
Diverticulite do sigmoide
Fezes para ovos e parasitas
Enterite
Obstrução pós-operatória aguda: tratamento conservador com repouso intestinal, reposição volêmica, reposição de eletrólitos, nutrição parenteral.
Abscesso intra-abdominal: drenagem percutânea.
Tratamento laparoscópico
Tratamento
- Inicial: Jejum, SNG em aspiração, correção dos DHE e tratar causas reversíveis.
- Conservador: por até 48 horas.
Sem melhora ou ceco >12cm- Neostigmina EV 2,5mg em 5 minutos, até 2 doses, com paciente monitorizado.
Se sem melhora-> colonoscopia descompressiva sem preparo.
Se piora clínica, cirurgia.
Distensão abdominal leve.
Obstrução proximal.
Obstrução parcial.
úlcera duodenal perfurada
Obstrução parcial progressiva avançada.
corprólitos apendiculares
cálculos biliares
cálculos renais
pancreatite crônica
Alunos: Camila Liber, Glaucy Rejani, Isabella Tempone, Jessica Hannemann, Laila Fernanda, Laura Caixeta, Maria Eduarda Carvalho, Mariana Oliveira, Mateus Mundoca.
Referência -SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.Saunders. Elsevier.