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肝硬化 - Coggle Diagram

- - - - 為降低門脈增加的血量、淋巴液，便產生側支循環
    - - 因食道靜脈彈性差、脆弱，避免做會使腹壓上升之動作，以免破裂出血
  - - - 5~10mmHg
    - - 門靜脈的正常血流受阻引起門脈壓上升>12mmHg
    - - 血管阻力增加
        
        肝內
        
        門靜脈
        
        血栓
        
        肝靜脈
      - 進入肝臟血流增加
        
        脾腫大
      - 側支循環作不當減壓
  - - - 便秘
        
        增加氨含量
      - 代謝性鹼中毒
      - 腸胃道出血
        
        稱加腸胃道內氨的含量
      - 脫水
      - 腹腔放液術
        
        降低血容積
      - 腎衰竭
      - 利尿劑
      - 腦神經抑制劑
      - 血鉀過低
    - - 第二級
        
        撲翅震顫
        
        肝臭、嗜睡、極度亢奮
      - 第三級
        
        腦電波不正常
        
        反射過度
      - 第一級
      - 第四級
        
        對痛刺激無反應
        
        Babinski sign(+)：上運動神經元損傷
  - - - 主要
        
        急慢性肝病合併進行性肝衰竭及門脈高壓
        
        24Hr CCr<40mL/min
        
        無低血容積休克
        
        停用利尿劑並使用1500mL N/S擴張體液容積後，腎功能仍無進步
      - 附加
        
        血鈉濃度<130mEq/L
        
        尿液滲透壓>血清滲透壓
    - - 腎功能損傷(Bun、Cr.⬆︎)、心血管功能改變(BP⬆︎)、RAA系統過度活化
    - - 患有急慢性肝病、肝衰竭並有門脈高壓之病人
  - - - 醛固酮過多症
        
        因肝對醛固酮代謝能力降低
      - 水分排泄缺損
        
        腎血流⬇︎，血清中含高濃度ADH
      - 血清膠質滲透壓降低
        
        肝臟合成白蛋白能力受損，白蛋白流入腹腔中
      - 肝臟淋巴流量增加
      - 門靜脈高壓
    - - 肝臟硬化細胞無法合成蛋白質，血管內膠質滲透壓⬇︎，加上門脈壓⬆︎使血管內靜脈壓⬆︎，致水分流入組織間
- - - - 腹圍測量：平躺，用皮尺測量最大周徑
- - - - 嚴重腹水，且白蛋白<2.5g/dL時，先給予白蛋白增加膠質滲透壓，再給予利尿劑加速液體排出。
    - - 採坐姿
      - 引流不可過快，每次2~3L，若引流過多或過快可能導致血管擴張、低血容積休克(HR⬆︎)
      - 引流會造成白蛋白耗損，短時間內不可重複進行
    - - spironolactone首選（醛固酮拮抗劑，易高血鉀）
    - - Na：200~500mg/day，限水1500mL以下
    - - 在右頸靜脈穿刺
  - - - terlipressin(Glypressin)
        
        降低食道靜脈及門靜脈的壓力
      - somatostatin(體制素)
        
        作用
        
        治療及預防胃食道靜脈曲張出血
        
        作用機轉
        
        不會產生全身性血管收縮的作用
        
        副作用
        
        高血糖(因抑制胰島素)
      - vasopressin
        
        造成全身性血管收縮，有冠狀動脈事者應小心使用。可同時舌下含服NTG。
      - propranolol(Inderal)
        
        作用機轉
        
        非選擇性B阻斷劑，預防食道靜脈曲張出血及再次出血
        
        劑量
        
        以降低心率20~25%為目標
        
        副作用
        
        HR⬇︎、支氣管痙攣
    - - 經由內視鏡在出血處注射約2mL的硬化劑使血管變硬
      - 合併症
        
        食道穿孔
      - 治療前後
        
        治療前需NPO6~8hr
        
        治療後採漸進式飲食(流質→軟質→正常)，口服藥需磨粉3天
    - - 治療前後
        
        治療後需NPO 24hr，後採漸進式飲食(冷流質→流質→軟質→正常)
        
        治療前需NPO 12hr
      - 治療食道靜脈曲張主要方法，治療及預防出血
    - - 目的
        
        控制出血
      - 方法
        
        充氣順序
        
        胃球充氣150~200mL(固定於賁門)→食道球充氣20~40mmHg(夾緊並固定於鼻)，再給予0.45kg重物執行牽引治療
        
        洩氣/移除順序
        
        食道球→胃球，以避免上滑至咽喉窒息
        
        食道球館至於適當位置後將床頭搖高(半坐臥)，以助肺擴張也可減低門脈血流量
      - 護理
        
        每小時監測食道球壓力，依醫囑每6~8hr放氣15~30min，以預防食道產生水腫、潰瘍
        
        食道球充氣時胸骨下會感到有壓力屬正常現象
        
        提供口腔、鼻腔清潔
        
        突然背部及上腹部疼痛、BP⬇︎、脈搏⬆︎，可能是食道破裂
        
        放置時間不宜超過2天
        
        床旁桌上需放一把剪刀，如有呼吸阻斷症狀，應立刻放氣抽出
    - - 門脈系統分流術
        
        為緩解門脈高壓最後選擇，以門腔靜脈分流、脾腎靜脈分流最常見
        
        門腔靜脈分流
        
        門脈、下腔靜脈行吻合術(血液：脾靜脈→下腔→心)
        
        脾腎靜脈分流
        
        脾靜脈、左腎靜脈行吻合術
  - - - 急性期
        
        禁止攝入大量蛋白質(<1gm/kg/day)
      - 恢復期
        
        採低蛋白飲食(1~1.5g/kg/day)，減少腸道製造氨
      - 慢性肝病者
        
        蛋白質攝取限制在<2gm/kg/day
    - - Lactulose
        
        作用機轉
        
        非吸收性雙糖類，可降低腸道PH值(5.0~7.0)，抑制細菌生長。使腸道內滲透壓上升產生輕瀉作用，加速氨的排除，減少氨及含氨廢物的吸收。
        
        使用
        
        急性期口服
        
        Q4H 20~30mL，直到糞便呈酸性反應且次數增加
        
        保留灌腸
        
        每4~6小時將120~240mL的lactulose用100mL的水稀釋
      - 抗生素
        
        neomycin：作腸道抗菌劑，破壞腸道內正常菌叢
      - 瀉劑
        
        預防便秘
      - 支鏈胺基酸(BACC)
        
        在肌肉代謝，補充BACC有助減緩肝性腦病變的進程
  - - - Terlipressin（廣泛使用）
      - Ornipressin：可與白蛋白或Dopamine合併使用
    - - 有腹水無水腫者每天體重下降勿超過0.5kg，有腹水、水腫者每天體重下降勿超過1kg，每抽取1L腹水需靜脈補充6~8g白蛋白
      - 補充足量白蛋白（20~60g/day）