Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวางแผนการศึกษาผู้ป่วยเฉพาะราย (Kardex Plan) เตียง 4 - Coggle Diagram
การวางแผนการศึกษาผู้ป่วยเฉพาะราย (Kardex Plan) เตียง 4
ข้อมูลผู้ป่วย
อาการนำส่งโรงพยาบาล (CC)
อ่อนแรงด้านซ้าย 6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (PH)
20 ปีก่อนได้รับการวินิจฉัยเป็นเส้นเลือดในสมองตีบ รับการรักษาที่่โรงพยาบาลสันทราย ปัจจุบันผู้ป่วยรับการรักษาที่โรงพยาบาลสันทราย และมาตามนัดเป็นประจำทุก 2 เดือน
20 ปีก่อนได้รับการวินิจฉัยเป็นเส้นเลือดในหัวใจตีบ รับการรักษาที่่โรงพยาบาลสันทราย ปัจจุบันผู้ป่วยรับการรักษาที่โรงพยาบาลสันทราย และมาตามนัดเป็นประจำทุก 2 เดือน
10 ปีก่อนปีก่อนได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง รับการรักษาที่่โรงพยาบาลสันทราย ปัจจุบันผู้ป่วยรับการรักษาที่โรงพยาบาลสันทราย และมาตามนัดเป็นประจำทุก 2 เดือน
การส่งตรวจพิเศษ (16 พฤษภาคม 2565)
EKG: simus rhythm
CT Brain: mild brain atrophy, multiple old lacunar infarcts at bilateral basal ganglia, right corona and right thalamus, a 0.5 cm. acute hemorrhagic focus with surrounding edema at left thalamus
ประวัติกการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (PI)
6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลอ่อนแรง พูดไม่ชัด ลิ้นแข็ง น้ำลายไหลออกทางปากด้านเดียว ถูกนำส่งโรงพยาบาลโดยรถกู้ภัย
ชื่อ/นามสกุลผู้ป่วย นายโยแยง (นามสมมติ) อายุ 75 ปี เข้ารับการรักษาเมื่อวันที่ 16 พฤษภาคม 2565
สัญญาณชีพเมื่อเริ่มดูแล 16 พฤษภาคม 2565
Temperature= 36.7 celcius
Pulse Rate= 92 bpm
Respirotory Rate= 20 bpm
Blood Pressure= 144/102 mmHg
Oxygen Saturation= 95%
การวินิจฉัยโรครั้งแรกเป็น Stroke (โรคหลอดเลือดสมอง)
สภาพผู้ป่วยเมื่อเริ่มดูแล 16 พฤษภาคม 2565
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 75 ปี รูปร่างสมส่วน แต่พูดไม่ชัดเนื่องจากลิ้นแข็ง สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ ประเมิน glasgow coma score ได้ E3V4M5 ประเมิน motor power แขนขวา ขาขวา แขนซ้ายได้ grade 5 และขาซ้ายได้ grade 4 ไม่มีอาการหอบเหนื่อย ไม่มีอาการปวด ผู้ปัสสาวะเองได้ ปัสสาวะวันละ 5 ครั้ง สีเหลืองใส ยังไม่ได้ถ่ายอุจจาระ
การตรวจร่างกาย (Physical examination)
Ear: have trouble haearing
Mouth: Lesion on tounge
Head: abrasion at frontal lobe, have dandruff
Neurological:
-not good hearing
-left eye not reacting to light, pupil >2 mm. (constrict)
Acute Hemorrhagic focus with left thalamus
อาการและอาการรแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง
การสูญเสียการมองเห็นบางส่วน หรือเห็นภาพซ้อน
มีปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัว เช่นเดินเซ หรือมีอาการเวียนศีรษะเฉียบพลัน
มีปัญหาเกี่ยวกับการพูด เช่น พูดไม่ได้พูดติด เสียงไม่ชัด หรือไม่เข้าใจคำพูด
อาการชา หรือสูญเสียความรู้สึกของร่างกายส่วนใดส่วนหนึ่ง เช่นเดียวกันกับอาการอ่อนแรงที่มักเกิดกับร่างกายครึ่งซีกใดครึ่งซีกหนึ่ง
อาการอ่อนแรง หรือมีอาการอัมพฤกษ์ที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย โดยมากมักเกิดกับร่างกายข้างใดข้างหนึ่ง เช่น ครึ่งซีกด้านซ้ายเป็นต้น
โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) เป็นโรคที่เกิดสามารถเกิดได้จาก 2 ภาวะด้วยกัน คือ หลอดเลือดเกิดตีบหรืออุดตัน และหลอดเลือดสมองแตก ซึ่งมีสาเหตุได้หลายอย่าง เช่น ความดันโลหิตสูง ภาวะสมองขาดเลือด การเกิดอุบัติเหตุ
โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke) เกิดจากภาวะหลอดเลือดสมองแตก หรือฉีกขาดทำให้เลือดรั่วไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง พบได้น้อยกว่าชนิดแรก คือประมาณ 20% สามารถแบ่งได้อีก 2 ชนิดย่อย ๆ ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง (Aneurysm) เกิดจากความอ่อนแอของหลอดเลือด • โรคหลอดเลือดสมองผิดปกติ(Arteriovenous Malformation) ที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือดสมองตั้งแต่กำเนิด
ยาที่ผู้ป่วยได้รับในปัจจุบัน
am-Lodipine 5 MG @ 1x1 pc
เนื่องจากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือโรคความดันโลหิตสูง และมีความดันสูงขณะรักษาตัว ผู้ป่วยจึงได้รับยานี้ ซึ่งยานี้เป็นยาที่มีส่วนช่วยคลายหลอดเลือดให้เลือดไหลเวียนได้ดีขึ้น
(ASA) ASPIRIN 81 MG @ 1x1 pc
เนื่องจากผู้ป่วยมีเลือดออกในสมอง แพทย์จึงให้ยานี้เพื่อป้องกันการรวมกลุ่มของเกล็ดเลือด
BERODUAL INHALER @ 200 dose สูดเข้าทางปาก 2 ครั้ง prn
เนื่องจากผู้ป่วยเป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และมีปัญหาที่ปอด จึงทำให้ได้รับออกซิเจนได้ไม่เต็มที่ แพทย์ให้ผู้ป่วยใช้ยานี้เมื่อมีอาการหอบหรือหายใจเหนื่อย
FOLIC ACID 5 MG @ 1x1 pc
เนื่องจากผู้ป่วยมีค่า Hct ต่ำและมีเลือดออกในสมองผู้ป่วยจึงได้รับยาชนิดนี้เพื่อไปเพิ่มความเข้มข้นของเลือดและให้เลือดสามารถจับออกซิเจนได้ดีขึ้น
THEOPHYLLINE SR 200 MG @ 1x2 pc
เนื่องจากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและมีอาการหอบหืดจึงได้รับยานี้
Montelucast (10) 1x1 hs
เนื่องจากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง จึงได้รับยานี้เพือให้มีการขยายของหลอดลม
Ator-Vastatin tab 40 mg 1x1 hs
เนื่องจากผู้ป่วย ๆ ด้วยโรคหลอดเลือดสมอง แพทย์จึงให้และร่วมกับการควบคุมอาหาร
Seretide MDI 2 puff bid
เนื่องจากผู้ป่วย ๆ ด้วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง แพทย์จึงให้ยานี้เพื่อลดการอักเสบของหลอดลดและรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 เสียงต่อการเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากอ่อนแรงซีกซ้าย
ข้อมูลสนับสนุน
S:ผู้ป่วยบอกว่า "รู้สึกหน้ามืดขณะเดินและเวลาไปเข้าห้องน้ำ"
O: จากการประเมิน Motor power ผู้ป่วยได้ ขาขวาแขนขวาและแขนซ้ายได้ grade 5 และขาซ้ายได้ grade 4
เป้าหมายการพยาบาล
เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากอ่อนแรงซีกซ้าย
เกณฑ์ประเมินการพยาบาล
ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติเหตุ
ผู้ป่วยไม่มีแผลจากอุบัติเหตุ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิน motor power ผู้ป่วย
แนะนำให้ผู้ป่วยคุ้นเคยกับสิ่งแวดล้อมบริเวณเตียง
ปรับระดับเตียงให้ต่ำและล็อกเตียงไม่ให้เลื่อนได้ยกไม้กั้นเตียงหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง
จัดวางของใช้ที่จำเป็นให้อยู่ใกล้และสะดวกปลอดภัยให้แก่ผู้ป่วย
กระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายขาข้างที่อ่อนแรง
เฝ้าระวังติดตามและประเมินความเสี่ยงต่ออุบัติเหตุอย่างต่อเนื่อง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 มีพฤติกรรมทางสุขภาพไม่เหมาะสมเนื่องจากขาดความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับโรคที่เป็น
ข้อมูลสนับสนุน
S: -ผู้ป่วบบอกว่า"ไม่ทราบว่าเป็นโรคความดัน"
-ผู้ป่วยรับประทานอาหารหมักดองคือเมี่ยงเป็นประจำทุกวัน
จากประวัติการรักษาผู้ป่วยเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงปี 2538 และไม่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง เป็นเวลานาน 27 ปั
เกณฑ์ประเมินการพยาบาล
ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวได้ถูกต้องจาก 6 ใน 10
ผู้ป่วยมีความรู้ควมเข้าใจเกี่ยวกับโรคที่เป็นอย่างถูกต้อว
เป้าหมายการพยาบาล
เพื่อให้ผู้ป่วยมีพฤติกรรมทางสุขภาพที่เหมาะสมและมีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับโรคที่เป็นอย่างถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยโดยแสดงท่าทีที่เป็นมิตร
ประเมินการรับรู้ภาวะสุขภาพของผู้ป่วย
ร่วมกันค้นหาสาเหตุของการเป็นโรคนั้น ๆ
ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงที่ทำให้เป็นสาเหตุของการเกิดภาวะเลือดออกในสมอง
ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัว เกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง
การรับประทานอาหารผู้ป่วยควรงดเว้นการรับประทานอาหารที่มีรสเค็มจัด หรือรสมันจัด เลี่ยงรับประทานอาหารที่มีโซเดียม เช่น บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป โจ๊กสำเร็จรูป หรืออาหารสำเร็จรูปต่างๆ การรับประทานผักใบเขียว เช่น คะน้า ผักบุ้ง
การออกกำลังกาย เน้นการออกกำลังกายที่มีการออกกำลังกายติดต่อกันเป็นเวลา 10-15 นาทีเช่นการปั่นจักรยาน การว่ายน้ำ การวิ่ง การเดินเร็ว
การรับประทานยา รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง และไม่หยุดยาหรือเพิ่มยาเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์ และหมั่นสังเกตอาการข้างเคียงจากผลของยา
เล่นย้ำให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาอย่างต่อเนื่องและมาพบแพทย์เป็นประจำตามนัด
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงจากเลือดออกในสมอง
เกณฑ์ประเมินการพยาบาล
ผู้ปวยไม่มีอาการของการเกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงจากเลือดออกในสมอง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
คะแนน Glasgow coma score ไม่ลดลง
สัญญาณขีพผู็ป่วยอยู่ในเกณฑ์ปกติ
BP: 120/80 mmHg
PR: 60-100 bpm
RR: 12-20/min
T: 35.5-37.5 celcius
O2 Sat: >95%
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยบอกว่า “อ่อนแรงซีกซ้ายบริเวณขา”
S: -ผู้ป่วยบอกว่า “ลิ้นแข็ง”
O: -จากการประเมินสัญญาณชีพความดันผู้ป่วยมีค่า 144/102 mmHg
-จากการสังเกตผู้ป่วยมีอาการพูดไม่ชัด
-จากผลตรวจ CT Brain: mild brain atrophy, multiple old lacunar infarcts at bilateral basal ganglia, right corona and right thalamus, a 0.5 cm. acute hemorrhagic focus with surrounding edema at left thalamus
เป้าหมายการพยาบาล
เพื่อป้องกันการเกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงจากเลือดออกในสมอง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินระดับความรู้สึกตัวและอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศาและดูแลไม่ให้คอผู้ป่วยเอียงจนเกินไป
ประเมินสัญญาณชีพและการรู้สึกตัวทุก 2 ชั่วโมง
ประเมินระบบประสาทผู้ป่วย ด้วยการประเมิน glawgow coma score
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาตามแผนการรักษาของแพทย์
ให้คำแนะนำผู้ป่วยในการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ
หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ทำให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นเช่น การเบ่ง การจาม
ผลตรวจจากห้องปฏิบัติการ
ค่า BUN มีค่า 5 mg/dl แปลว่า มีค่าต่ำกว่าปกติ (7.9-20 mg/dl)
เนื่องจากยาบางชนิดที่ผู้ใช้ทำให้เกิดผลกระทบต่อไตผู้ป่วยและผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหาร จึงทำให้มีค่าต่ำเนื่องจากขาดสารอาหาร
ค่า Hct มีค่า 34% แปลว่า มีค่าต่ำกว่าปกติ (38-50%)
ผู้ป่วยมีค่า Hct ต่ำเนื่องจากผู้ป่วยมีเลือดออกในสมอง จึงทำให้ค่าต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
ค่า Eo มีค่า 18% แปลว่า มีค่าสูงกว่าปกติ (1-6%)
ผู้ป่วยมีค่า Eo สูงเนื่องจากผู้ป่วยเป็นโรคปอดอักเสบเรื้อรังและมีอาการหอบหือร่วมด้วยจึงทำให้มีค่า Eo สูงกว่าปกติ