Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Closed Fracture Intertrochanteric - Coggle Diagram
Closed Fracture Intertrochanteric
ข้อมูลทั่วไป
GA:ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุ ถามตอบรู้เรื่อง ใส่ชุดโรงพยาบาล นอนอยู่บนเตียง ช่วยเหลือตัวเองได้บางส่วน
อาการสำคัญ (Chief Complaint)
ปวดสะโพกขวา 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness)
1 วันก่อนมา ลื่นล้ม ปวดสะโพกขวา
1 ชั่วโมงก่อนมา ปวดสะโพกขวา เดินไม่ได้
จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เป็นมา 15 ปี รับยาเป็นประจำไม่เคยขาดยา
วินิจฉัยแรกรับ
Closed Fracture right Intertrochanteric
กระดูกหักแบบปิด
การผ่าตัด
Proximal femoral nail antirotation right
การผ่าตัดยึดตรึงกระดูกหักด้วยแกนดามกระดูก
( 9 พฤษภาคม 2565)
แบบแผ่นสุขภาพ
แบบแผนที่ 1
ผู้ป่วยมาโรคประจำตัวคือโรคเบาหวานและ
ความดันสูงเป็นมา 15 ปี
แบบแผนที่ 4
ผู้ป่วยไม่ออกกกำลังกาย
พยาธิสรีรภาพของการเกิดโรค
กลไกลการบาดเจ็บ
ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุและมีภาวะกระดุกพรุน ประสบอุบัติเหตุล้ม และกระแทรก greater trochanter โดยตรง ขณะที่ร้อยละ 10 เป้นผู้ป่วยอายุน้อยที่ประสบอุบัติเหตุทางการจราจรหรือตกจากที่สูง
อาการแสดง
ในผู้ปวยที่กระดูกหักชนิดไม่เคลื่อนอาจจะนั่งและยืนได้ในระยะใกล้แต่ในผู้ปวยที่กระดูกหัก ชนิดเคลื่อนจะไม่สามารถขยับสะโพกได้เพราะปวดขาจะหดสั้นและบิดหมุนออกเนื่องจากการหักเกิดขึ้นภายนอกข้อสะโพกจึงตรวจพบการบวมและรอยจ้ำเลือด (ecchymosis)บริเวณต้นขาจากเลือดที่เซาะมาตามชั้นกล้ามเนื้อ
การตรวจเพิ่มเติม
ภาพรังสีท่าตรง และท่า lateral cross table แต่ใน nondisplace fracture รอยหักอาจเห็นไม่ชัดในท่าตรง ภาพรังสีในท่าสะโพกบิดเข้าด้านใน จะทําให้เห็นรอยหักได้ชัดขึ้น
เอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ช่วยในการวินิจฉัยผู้ปวยที่ปวดสะโพก และสงสัยมีการหัก แต่ไม่พบรอยผิดปกติชัดเจนในภาพรังสี
การจำแนกประเภท
นิยมใช้วิธีของ Evans ซึ่งช่วยบอกความมั่นคงของการหัก โดยการพิจารณากระดูกบริเวณ posteromedialซึ่งเป็นตําแหน่งที่รับนํ้าหนัก ว่ามีการบาดเจ็บรุนแรงหรือไม่ ซึ่งส่งผลต่อการเลือกโลหะยึดตรึงกระดูกโดยแบ่งออกเป็นสองประเภทคือ
1. Evan type I
คือการหักแบบมั่นคง (stable fracture) กระดูกบริเวณ posteromedial ไม่มีการหัก หรือมีการหักเป็นชิ้นเล็ก และสามารถจัดเรียงกระดูกได้มั่นคง นําชิ้นกระดูก posteromedialมาคํ้ายันไว้ได้
2. Evan type II
คือการหักแบบไม่มั่นคง (unstable fracture) มีการแตกของกระดูกบริเวณ posteromedial ออกเป็นชิ้นใหญ่ หรือแตกออกเป็นหลายชิ้น (comminution) ไม่สามารถดึงให้เข้าที่ได้ หรือมีการแตกจากบริเวณ lesser trochanter ลงไปยังบริเวณกระดูกส่วน subtrochanteric (reverse oblique pattern)
การรักษา
เป้าหมายในการรักษา คือ ยึดตรึงกระดูกให้เกิดความมั่นคง ให้ผู้ปวยสามารถลุกนั่งและยืนได้เร็วที่สุด เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการนอน กระดูกหักบริเวณนี้ควรผ่าตัดยึดตรึงกระดูก แต่ข้อควรระวังในการผ่าตัดผู้ป่วย intertrochanteric fracture คือส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ และมีโรคประจําตัว การประเมินความพร้อมของผู้ปวย โดยอายุรแพทย์ และวิสัญญีแพทย์ เป็นสิ่งที่จําเป็น การผ่าตัดยึดตรึงกระดูก ภายใน 72 ชั่วโมงหลังล้ม ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนในการรักษา และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล ได้อย่างมีนัยสําคัญการรักษามี 3 ประเภท
การรักษาด้วยวิธีอนุรักษ์ มีข้อบ่งชี้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงไม่สามารถผ่าตัดได้ และผู้ป่วยที่ไม่สามารถลุกนั่งหรือยืนเอง (nonambulator) ตั้งแต่ก่อนกระดูกหัก และเมื่ออาการปวดลดลง ควรรีบปรับให้ผู้ปวยลุกนั่ง
เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในระบบต่างๆ
การรักษาโดยการใช้โลหะยึดตรึงกระดูก เป็นการรักษาหลักใน intertrochanteric fracture มีเป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วยลุกยืนได้เร็ว ป้องกันกระดูกติดผิดรูป (malunion) ซึ่งชนิดของโลหะยึดตรึงกระดูก แบ่งออกเป็นสองชนิดคือ Dynamic hip screw เป็น plate and screw system มีความมั่นคงและเหมาะสมกับ Evan type I และintramedullary hip screw ซึ่งเป็น nail system มีความแข็งแรงเชิงกลมากกว่า dynamic hip screw และเหมาะสมกับ Evan type II
stable intertrochanteric fracture B. การรักษา stable fracture ด้วยโลหะยึดตรึงกระดูกชนิด dynamic hip screw
unstable intertrochanteric fracture B. การรักษา unstable fracture ด้วยโลหะยึดตรึงกระดูก
ชนิด intramedullary hip screw
ผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมม (hemiarthroplasty or total hip replacement) เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุนรุนแรง และมีการแตกละเอียดของกระดูกบริเวณ greater และ lesser trochanter หรือผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกด้วยโลหะเท่านั้น
ภาวะแทรกซ้อน
กระดูกติดผิดรูป (malunion) เกิดจากการรักษาโดยวิธีอนุรักษ์ หรือการผ่าตัด ยึดตรึงกระดูกที่จัดเรียงกระดูกไม่เข้าตำแหน่งเดิม
กระดูกไม่ติด (nonunion) พบได้น้อยกว่ารร้อยละ 2 เพราะเป็นกระดูกหักที่เกิดนอกข้อสะโพกและมีเลือดมาเลี้ยงมากแตกต่างจากกระดกคอต้นขาหัก
กระดูกทรุดหลังผ่าตัดดามกระดูก (loss of fixation) เป็นภาวะแทรกซ็อนท๊๋พบบ๋อยสูด และเจอได้ถึงร้อยละ 15 ในกระดูกหักชนิดไม่มั่นคงจำเป็นต้องแก้ไขโดยการผ่าตัดยึดดตรึงกระดูกใหม่หรือเปลี่ยน้อสะโพกเทียม
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1.ผู้ป่วยอาจเกิดเส้นประสาทและหลอดเลือดส่วนปลายทำหน้าที่ไม่ได้ตามปปกติ
S:ผุ้ป่วยให้ข้อมูลว่า" ชาปลายเท้าเป็นพักๆ"
O:ปลายเท้าเย็น เขาบวมนิดหน่อย
จุดมุ่งหมาย
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะเส้นประสาทและหลอดเลือดดำส่วนปลายทำหน้าไม่ได้ตามปกติ
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการชาปลายเท้า
2.ผู้ป่วยไม่มีอาการขาบวม ปลายเท้าเย็น
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินการทำงานของเส้นประสาทและหลอดเลือดส่วนปลายของขาข้างที่ทำผ่าตัด: 7p
1.1 Pain: เป็นอาการปวดที่รุนแรง โดยจะปวดลึกๆปวดตลอดเวลา และจะปวดมากเมื่อมีการถูกจับให้เคลื่อนไหวเช่น การช่วยกระดกนิ้วเท้าหรือเหยียดนิ้วมือผู้ป่วยออกอาการรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ แมได้รับยาแก้ปวดอาการก็ไม่ทุเลา
1.2 Paresthesia: อาการชาและความรู้สึกเจ็บลดลง เป็นการรับรู้ผิดปกติเนื่องจากเส้นประสาททำงานผิดปกติเช่น อาการปวดแสบปวดร้อน (burning) หรือคล้ายถูกเข็มแทง (prickling) หรือมีอาการชา (numbness)
1.3 Pallor: อาการซีด จะพบผิวหนังส่วนที่ขาดเลือดซีดเย็น กว่าปกติบางรายอาจเขียวคล้ำ โดยเฉพาะในระยะแรก เนื่องจากการไหลเวียนเลือดไม่ดีและหากเป็นการอุดกั้นของหลอดเลือดแดงจะซีดในระยะท้าย
1.4 Paralysis: การเคลื่อนไหวไม่ได้อ่อนแรง ซึ่งเกิดจากกล้ามเนื้อขาดเลือดมาเลี้ยงจะพบในระยะหลังเมื่อกล้ามเนื้อและเส้นประสาทถูกทำลายหมด
1.5 Pulseless: การคลำ ชีพจรของอวัยวะส่วนปลายไม่ได้หรือคลำได้แต่เบากว่าอีกข้างในระดับเดียวกันมักพบร่วมกับอาการบวมของแขนขาข้างนั้น เย็น ซีดกว่า ปกติ
1.6 Polar: อวัยวะส่วนปลายเย็น
1.7 Palpable tenseness: บวม
จัดวางขาให้กลางออก จับขาข้างที่ทำผ่าตัดให้กลางออกแต่ไม่บิดออกนอก
สอนและให้คำแนะนา เกี่ยวกับการบริหารร่างกายเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของ
เส้นประสาทและหลอดเลือดส่วนปลาย ได้แก่ การบิดเท้าเข้าในและกระดกขึ้นลง
รายงานอาการให้แพทย์ทราบเมื่อพบอาการผิดปกติเพื่อให้การดูแลไดอ้ย่างทันท่วงที
รายงานอาการให้แพทย์ทราบเมื่อพบอาการผิดปกติเพื่อให้การดูแลได้อย่างทันท่วงที
2.อาจเกิดภาวะการยึดติดของข้อสะโพกหลังได้รับการผ่าตัด 0-2 วัน
S:ผู้ป่วยให้ข้อมูลว่ามีอาการชาขา
O:ผู้ป่วยขยับปลายเท้าหลังผ่าตัดได้ 1 วัน
จุดมุ่งหมาย
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะข้อยึดติด
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการชาขา
2.ผู้ป่วยมีการบริหารข้อ เช่น การกระดกเท้าขึ้นลง
กิจกรรมการพยาบาล
หลังผ่าตัด 0-1 วัน
ออกกำลังกายเพื่อป้องกันขาบวมด้วยการกระดกข้อเท้าขึ้น-ลง และบิดข้อเท้าเข้า-ออก ท่าละ 10-20 ครั้ง/รอบ โดยในหนึ่งวัน
สามารถทำได้หลายรอบ
ออกกำลังกายเพื่อความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเข่าและสะโพก ทำซ้ำท่าละ 10-20 ครั้ง
2.1 ออกกำลังกายเพื่อความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเข่าและสะโพก ทำซ้ำท่าละ 10-20 ครั้ง
2.2ใช้ผ้าขนหนูม้วนรองใต้เข่า ออกแรงที่เข่ากดผ้าขนหนูลงตรงๆ เกร็งกล้ามเนื้อต้นขาค้างไว้ 5-10 วินาที
ไขเตียงนั่ง ค่อยๆปรับจนสามารถนั่งได้ตรง เมื่อทำได้แล้ว ให้ฝึกลุกนั่งห้อยขาข้างเตียง
ประคบแผ่นเย็นรอบๆข้อสะโพกเพื่อลดอาการปวด ประคบนาน 15-20 นาที
วันที่ 2 หลังผ่าตัด
ออกกำลังกายเพื่อความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขา ท่าละ 15-20 ครั้ง วันละ 3-5 รอบ
1.1หมุนขาเข้าด้านใน ให้ขาตั้งตรง(ไม่ให้เท้าหมุนเข้าใน) แล้วค่อยๆหมุนขากลับสู่ท่าเริ่มต้น
1.2นอนหงาย กางขาออก 45องศา แล้วหุบขาเข้า (หุบขาเข้าไม่เกินแนวกลางตัว
1.3 ลากส้นเท้าเข้ามาหาข้อสะโพก(งอข้อสะโพกไม่เกิน 90 องศา
1.4ชันขาข้างไม่ผ่าตัดค้างไว้ ยกขาข้างผ่าตัด (เข่าตรง) ขึ้นสูงเท่าเข่าอีกข้าง จากนั้นวางลง
ลุกนั่งข้างเตียง ห้อยขาผ่าตัดลงข้างเตียง ใช้มือยันเตียง ดันตัวลุกนั่งบนเตียง ขยับขาข้างที่ไม่ได้ผ่าตัด (ขาดี) ลงข้างเตียง
ยืนเดินด้วยไม้เท้าสี่ขาวอล์คเกอร์ (walker)
กรณียังเดินลงน้าหนักขาข้างผ่าตัดไม่ได้ ยืนทรงตัวให้มั่นคงยกไม้เท้าสี่ขาไปด้านหน้าหนขาดีไปกลางไม้เท้า
กรณียังเดินลงน้าหนักขาข้างผ่าตัดได้ยืนทรงตัวให้มั่นคง ยกไม้เท้าสี่ขาไปด้านหน้า ก้าวขาผ่าตัดไปกลางไม้เท้า ตามด้วยขาดี
ข้อห้ามในการผ่าตัดด้ามสะโพก
ห้ามนั่งไขว้ขาหรือนั่งไขว่ห้าง
ห้ามนั่งยอง นั่งเก้าอี้หรือชักโครกเตี้ย นั่งพับเพียบ
ห้ามงอสะโพกเกิน 90 องศา หุบขาเข้าด้านในเกินแนวกลางลำตัวหรือหมุนสะโพกเข้าด้านในเกิน
หลีกเลี่ยงโน้มตัวเก็บของที่พื้น
สรุปกรณีศึกษา
ผู้ป่วยหญิงไทยวัยสูงอายุหลังรับไว้การดูแล(วันที่17 พฤษภาคม ) ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง สามรถช่วยเหลือตัวเองได้ ไม่มีเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังจากการผ่าตัด(วันที่12 พฤษภาคม 2565)ได้ทำกายภาพบำบัดและ(วันที่ 18 พฤษภาคม 2565)สามารถลุกเดินได้โดยสี่ขาใช้วอล์คเกอร์ (walker) ในการทำกายภาพบำบัด
D-METHOD
D - Diagnosisสาเหตุที่เกิดขึ้นของกระดูกสะโพกหักในผู้สูงอายุ มักเกิดจากการหกล้ม ส่วนสาเหตุอื่นๆ ของกระดูกสะโพกหัก อาจเกิดจากอุบัติเหตุรถยนต์ เนื้องอก หรือมีการติดเชื้อที่กระดูกปัจจัยเสี่ยง
ผู้ป่วยที่มีโรคกระดูกพรุน จะเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกสะโพกหักสูง เพราะโรคกระดูกพรุนเป็นโรคที่ทำให้กระดูกบาง อ่อนแอ และหักง่าย
นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆอีก ได้แก่ ผู้ที่เป็นเพศหญิง โดยเฉพาะชาวฝรั่งเชื้อชาติ
คอเคย์เชี่ยน คนที่มีรูปร่างผอม หรือไม่ค่อยได้เคลื่อนไหวอาการ
ปวดที่สะโพกมาก
ลงน้ำหนักที่ขาหรือยืนไม่ได้
บริเวณสะโพกจะรู้สึกขัดๆ มีรอยฟกช้ำ และบวม
ขาข้างที่สะโพกหักจะสั้น ไม่อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ขาจะหมุนเข้าหรือออก
การปฏิบัติตัว การระวังไม่ให้เกิดอุบัติเหตุหรือการหกล้ม
M - Medicine แนะนำการใช้ยาให้รับที่เกี่ยวกับโรคประจำตัว
Vitamin A 1 เม็ด รับประทานหลังอาหารเย็น ผลข้างเคียงของยา มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ผมร่วง ผิวลอก ริมฝีปากแตก อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ
E - Environment จัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพของผู้ป่วย
เตียงนอนควรใช้เป็นเตียงนอนที่ไม่ปูราบกับพื้นและไม่สูงเกินไปเพื่อให้ผู้ป่วยลุกขึ้นได้แบบไม่งอสะโพกเกิน 90 องศา
ห้องน้ำควรเป็นส้วมแบบนั่งราบไม่นั่งยองเพราะผู้จะทำให้ข้อสะโพกหลุดได้
ผู้ป่วยควรชั้นล่างของบ้านเลี่ยงการขึ้นลงบันไดเพื่อป้องการผัดตก
และบ้านควรมีแสงสว่างเพียงและจัดสิ่งของให้เป็นระเบียบว่างสิ่งของให้อยู่ระดับเอวเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถหยิบได้และต้องจัดบ้านให้มีพื้นที่กว้างเพราะผู้ป่วยต้อใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน
T - Treatment แนะนำให้ผู้ป่วยสังเกต ว่าขาข้างที่ได้รับการผ่าตัดยาวเท่ากับขาข้างที่ไม่ได้รับการผ่าตัดหรือไม่เพื่อสังเกตภาวะข้อสะโพกเลื่อนหลุดและสังเกตบริเวณแผลผ่าตัดว่ามี Discharge ซึมไหมหรือบริเวณรอบแผลบวมแดงไหมเพื่อสังเกตการติดเชื้อ
H - Health ให้ผู้ป่วยตัวเองหากมีอาการปวดมากและสังเหตุขาว่ายาวเท่ากันไหมหากขายาวไม่เท่ากันให้รีบมาพบแพทย์เพื่อให้การพยาบาลได้ทันท่วงทีและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
O - Out patient แนะนำให้ผู้ป่วยมาตรวจตามนัดที่โรงพยาบาลให้ตรงวันเวลาหากผู้ป่วยไม่สามารถมาตรวจที่โรงพยาบาลได้ให้ไปตรวจที่โรงพยาบาลใกล้ที่สุดเพื่อการติดตามอาการและภาวะแทรกซ้อน หากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติเช่นปวดขามากให้รีบไปโรงพยาบลหรือโรงพยาบาลใกล้บ้านทันทีไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด
D - Diet แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่ปลาเป็นอาหารอุดมแคลเซียม โดยเฉพาะปลาทู ปลาเล็กปลาน้อย จะช่วยเสริมสร้างกระดูกอ่อน ดื่มนมที่แคลเซียมสูง รับประทานผลไม้ ประเภท กล้วย ส้ม มะละกอ เพื่อเสริมสร้างให้ได้รับสารอาหารที่ช่วยเสริมแคลเซียม
