Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 63 ปี - Coggle Diagram

- - - - 4 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล s/p - 1st Cisplatin 19/1/65
        ผู้ป่วยปฏิเสธการให้ยาเคมีบำบัด
        under RT 25/35 F
        RT ไป 25 ครั้ง ไม่ได้มาต่อเนื่องหลังจากติด covid มีค 65
        1wk มีเหนื่อยมากขึ้น ไอมาก นอนราบไม่ใด้ มา try RT ใหม่แต่ใส่หน้ากากไม่ได้ นอนไม่ได้ เหนื่อย ก้อนที่คอยุบลงหลัง RT
        
        FOL (Fiber Optic Laryngoscope การตรวจกล่องเสียงและหลอดลมส่วนต้นด้วยกล้อง Nasal Endoscope การตรวจช่องจมูก และลำคอด้วยกล้อง) - not seen mass at hypopharynx, on NG feed
        
        LN - fix firm nodes Lt neck level II-III 4-5 cm
        
        Dx - CA hypopharynx during RT 25/35 F + impending UAO (Upper airway obstruction การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน)
        
        2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล 15/3/65 ATK: positive
        
        11/05/65 วันนี้ตอนบ่าย เตรียมผ่าตัด tracheostomy โดยให้ยาระงับความรู้สึกแบบเฉพาะส่วน (Local anesthesia) ฉีดยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (Spinal Block)
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่องออกซิเจน
        
        O: ผู้ป่วยหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ฟังปอดพบเสียง Crepitation มีภาวะหัวใจโต
        T = 36.6 oC, PR = 116 ครั้ง/นาที, RR = 22 ครั้ง/นาที, BP = 92/63 mmHg, O2 sat 97%
        
        ตรวจวัดสัญญาณชีพและประเมินภาวะพร่องออกซิเจนประเมินอัตราการหายใจ ชีพจร สีของเล็บ ปลายมือปลายเท้าเยื่อบุผิวหนัง ลักษณะการซีด เขียว เพราะอาการหายใจหอบ ชีพจรเร็ว ปลายมือปลายเท้า เยื่อบุผิวหนัง ลักษณะการซีด เขียวแสดงถึงภาวะพร่องออกซิเจน เพื่อรายงานแพทย์พิจารณาการให้ออกซิเจน
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
        แบบ collar mask with corrugated tube ปรับอัตราการไหลของออกซิเจน 10 ลิตร/นาที 17/05/65
        แบบ corrugated tube with T-piece ปรับอัตราการไหลของออกซิเจน 8 ลิตร/นาที ดูแลให้ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน มากกว่า 96 % และสังเกตอาการข้างเคียงจากการให้ออกซิเจน เช่น อาการระคายเคืองทางเดินหายใจ 18/05/65
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง เพราะทำให้กระบังคมเคลื่อนต่ำลง ปอดขยายตัวได้เต็ม ที่เพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซมากขึ้น
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง เพราะการพักผ่อนบนเตียงจะช่วยลดการใช้ออกซิเจนในการทำกิจกรรมทำให้อาการเหนื่อยอ่อนเพลียลดลง
        
        ประเมินค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนทุกๆ 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจนของผู้ป่วย
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา ได้แก่
        
        Acetylcysteine 1x3 PO pc ช่วยละลายเสมหะ เฝ้าระวังอาการข้างเคียง เช่น ผิวหนังเนื้อตัวเย็นชืด ง่วงนอน มีไข้ มีอาการอักเสบระคายเคืองบริเวณปาก หรือลิ้น คลื่นไส้ อาเจียน
        
        ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี หายใจเหนื่อยหอบ เหงื่อออกมาก
        T = 36.7 oC, PR = 124 ครั้ง/นาที, RR = 18 ครั้ง/นาที, BP = 99/83 mmHg, O2 sat 100%
        
        ผู้ป่วยมีแผลเจาะคอ Tracheostomy tube
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เสี่ยงต่อภาวะ sepsis เนื่องจากผู้ป่วยมีแผล tracheostomy
        
        O: SOS = 6 คะแนน
        Neutrophil% =95%,
        Lymphocyte% =1%
        ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย ปัสสาวะออกน้อย แผล discharge ซึมเล็กน้อย
        T = 39 oC, PR = 132 ครั้ง/นาที, RR = 24 ครั้ง/นาที, BP = 92/68 mmHg, O2 sat 97%
        ผู้ป่วยมีภาวะ Pneumonia
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะ temp pulse respiration และปนะเมิน SOS ทุก 4 ชม.
        
        ดูแลเช็ดตัวลดไข้ให้กับผู้ป่วย เมื่อมีไข้มากกว่า 37.5 องศา
        
        สังเกตอาการและอาการแสดง ได้แก่ อ่อนเพลีย ไข้หนาวสั่น หายใจลำบาก ปัสสาวะออกน้อย กระสับกระส่าย เพื่อให้การพยาบาลได้ทันท่วงที
        
        สังเกตลักษณะติดเชื้อที่แผล เช่น ปวด บวม แดง ร้อน
        
        จัดเตรียมเสื้อผ้าที่สะอาดให้เพียงพอกับความต้องการการผลัดเปลี่ยนอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น เพื่อความสะอาด
        
        จัดสิ่งแวดล้อม เตียงนอน ผ้าปูเตียงและข้างเตียงให้สะอาดตลอดจนจัดให้พักผ่อนในสถานที่ที่มีอากาศถ่ายเทดี เพื่อลดความหมักหมม ช่วยให้ร่างกายสดชื่นและเพิ่มความแข็งแรงขึ้น
        
        ดูแลรักษาความสะอาดของแผล Wound Dressing ทำแผลด้วยหลัก Aseptic technique โดยใช้ 0.9% NSS เช็ดทำความสะอาดแผล เนื่องจากเป็นสารละลาย Isotonic solution ซึ่งมีความเข้มข้นเท่ากับความเข้มข้นของเซลล์ในร่างกาย และไม่ทำลายเซลล์ที่สร้างใหม่ที่แผล ไม่ทำให้แผลเกิดการระคายเคือง
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Neutrophil% <95%, Lymphocyte% >1%
        
        1 more item...
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผล
        
        O: Pain score = 2-3 คะแนน
        
        ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความผิดปกติ
        
        ประเมิน pain score ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินระดับความ รุนแรงของความปวด และให้การพยาบาลได้อย่างเหมาะสม
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของความเจ็บปวด เช่น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง กระสับกระส่าย คลำบริเวณที่ปวด เป็นต้น
        
        ดูแลด้านร่างกายของผู้ป่วย เช่น การจัดท่าที่เหมาะสม การช่วยเหลือในการเคลื่อนไหวร่างกาย การปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
        
        หากิจกรรมเบี่ยงเบนความสนใจเรื่องเจ็บปวด เช่น ฟังเพลง ให้กำหนดลมหายใจ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนให้เพียงพอ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา ได้แก่
        
        Morphine syr 5 ml PO PRN q 2-4 hr for pain ลดปวด เฝ้าระวังอาการข้างเคียง เช่น เกิดอาการแสบร้อน คัน ชา หรือเป็นเหน็บชา รู้สึกอึดอัดหรือเจ็บหน้าอก สับสนมึนงงมากผิดปกติ หรือประสาทหลอน ปัสสาวะน้อยลง เป็นต้น
        
        paracetamol 500mg 1tab oral prn q 4-6 hr ลดปวด เฝ้าระวังอาการข้างเคียง เช่น อุจจาระเป็นเลือด หรือมีสีดำ ปัสสาวะน้อยลง ไข้ หนาวสั่น ปวดที่หลังส่วนล่างอย่างรุนแรง มีจุดแดงเล็ก ๆ ขึ้นตามผิวหนัง มีผื่นคัน เจ็บคอ มีแผลร้อนใน หรือ จุดขาว ๆ ขึ้นที่ริมฝีปากหรือภายในช่องปาก
        
        1 more item...
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่า lab
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ผู้ป่วยมีภาวะ Hypokalemia
        
        O: Potassium (K) =3.1 mmol/L ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        
        สังเกตอาการของภาวะโพแทสเซียมต่ำ ได้แก่ ท้องผูก อ่อนล้า กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือกล้ามเนื้อกระตุก
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
        
        ประเมินความสมดุลของสารน้ำเข้า ออกจากร่างกายทุก 8 ชั่วโมง
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Potassium (K)
        
        1 more item...
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ผู้ป่วยมีภาวะซีด
        
        O: Hemoglobin (HGB) = 9.7 g/dL, Hematocrit (HCT) = 30%
        ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย เยื่อบุตาซีด ปลายมือปลายเท้าซีด
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะซีด ได้แก่ เยื่อบุตา ปลายมือปลายเท้าซีด หัวใจเต้นเร็ว เจ็บหน้าอก รู้สึกเหนื่อย ความดันโลหิตต่ำ หายใจไม่อิ่ม เวียนศีรษะ เป็นต้น
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอยู่บนเตียง เฝ้าระวังการเกิดอุบัติเหตุ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารครบถ้วน เพื่อป้องกันภาวะขาดสารอาหารและวิตามินที่ส่งผลในการสร้างเม็ดเลือด
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Hemoglobin (HGB) >8.7 g/dL, Hematocrit (HCT) >28%
        
        1 more item...
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ผู้ป่วยมีภาวะ Hyponatremia
        
        O: Sodium (Na) =130 mmol/L
        ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย
        
        ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        
        ประเมินอาการภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ เช่น ปวดหัว คลื่นไส้อาเจียน อ่อนล้า หมดแรง สับสนมึนงง กล้ามเนื้ออ่อนแรงเกร็ง หรือกระตุก กระสับกระส่าย เป็นต้น แต่หากโซเดียมลดลงมาก หรือลดลงอย่างรวดเร็วจนเกินไป อาจทำให้เกิดอาการที่รุนแรงขึ้น เช่น ซัก หมดสติขั้นรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา ได้แก่ 0.9% NSS 1000ml rate 80 cc/hr
        
        ประเมินความสมดุลของสารน้ำเข้า ออกจากร่างกายทุก 8 ชั่วโมง
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Sodium (Na)
        
        1 more item...
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
        
        O: ผู้ป่วย On NG tube for feed ได้รับ BD 1:1 350 ml x 4 feeds ได้รับพลังงาน 1400 กิโลแคลอรี่/วัน
        BMI = 13.96
        
        ประเมิน content ในสายให้อาหาร ก่อน feed อาหาร
        
        สังเกตอาการและอาการแสดง เช่น ท้องอืด แน่นท้อง
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ BD 1:1 350ml *4 feeds (17/05/65)
        BD 1.3:1 350ml *4 feeds (18/05/65)
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยนอนท่าศีรษะสูงระหว่างให้อาหาร และหลังให้อาหารอย่างน้อย 1 ชั่วโมง เพื่อนป้องกันอาการสำลักและภาวะท้องอืด
        
        ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารที่เพียงพอกับความต้องการ ของร่างกาย โดยสัดส่วนของสารอาหารให้พลังงานที่เหมาะสมของผู้ป่วย คือประมาณ 1,950 กิโลแคลอรี่/วัน
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำวันละ 2,000-3,000 มิลลิลิตร (7-8 แก้ว) เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ
        
        ชั่งน้ำหนัก 2 ครั้งต่อสัปดาห์ เพื่อติดตามว่ามีน้ำหนักเพิ่มขึ้นหรือลดลงหรือไม่
        
        กระตุ้น ambulate เพื่อป้องกันภาวะท้องอืดเนื่องจากการเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลง
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา ได้แก่ 0.9%NSS IV drip rate 80cc/hr เพื่อป้องกันภาวะขาดสารน้ำและอาหาร
        
        ผู้ป่วย On NG ได้รับ BD 1.3:1 350 ml x 4 feeds ได้รับพลังงาน 1820 กิโลแคลอรี่/วัน รับได้หมด ไม่มีอาการท้องอืด แน่นท้อง
        
        จากการศึกษาพบว่า การศึกษาด้านการดูแลทางโภชนาการในผู้ป่วยของพยาบาล โดยดูจากการบันทึกการให้คำแนะนำหรือคำปรึกษาทางโภชนาการ ตลอดจนการส่งตัวให้นักโภชนาการ พบว่า มีการให้คำแนะนำหรือคำปรึกษาทางโภชนาการแก่ผู้ป่วย 117 ราย (ร้อยละ 83.57) เมื่อแบ่งตามระดับภาวะโภชนาการ พบว่าพยาบาลให้คำแนะนำหรือคำปรึกษาทางด้านโภชนาการแก่ผู้ป่วยได้ใกล้เคียงกันในทุกระดับภาวะโภชนาการโดยข้อมูลที่ให้คำแนะนำส่วนใหญ่ คือ (อาทิตย์ กระภูฤทธิ์, จีรนันทร์ แกล้วกล้า, จตุรงค์ จงสถิตไพบูลย์ และอาภาพร เผ่าวัฒนา, 2557)
        
        หากได้รับอาหารทางสายให้อาหารครบ 4มื้อ สามารถให้อาหารเหลวอย่างอื่นเสริมได้ และอาหารที่ไม่มีกากที่สามารถให้เสริม ได้ เช่น น้ำผลไม้ นม โอวัลดิน น้ำเต้าหู้ ส่วนน้ำซุป น้ำแกงจืดควรกรองเอากากออกก่อนให้ทางสายให้อาหาร 62 ราย (ร้อยละ44.29)
        
        1 more item...
        
        สำหรับการส่งตัวให้นักโภชนาการ พยาบาลจะมีการส่งผู้ป่วยเฉพาะผู้ป่วยที่ใส่สายให้อาหาร โดยมีวัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติผู้ป่วยได้เรียนวิธีการชงอาหารสูตรสำเร็จรูปที่มีการเพิ่มสารอาหารลงไปเพื่อความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยพบว่า พยาบาลส่งผู้ป่วยให้นักโกชนาการ 44 ราย ซึ่ง 35 ราย เป็นผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการรุนแรง
        
        จากการศึกษาวิจัยพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกล่องเสียงทั้งหมดประสบปัญหาระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลและหลังการออกจากโรงพยาบาล ปัญหาเหล่านี้ ได้แก่ พูดไม่ได้ กลืนลำบาก การรับกลิ่นและรสลดลง หายใจลำบาก ไอและเสมหะเพิ่มขึ้น การไม่สามารถเปล่งเสียงได้ในระหว่างที่ป่วยหนักมีผลกระทบทางจิตใจอย่างมาก นำไปสู่ความวิตกกังวล ซึมเศร้า และลดการมีส่วนร่วมกับการฟื้นฟู การฝึกบริหารเสียงเฉพาะโดยนักบำบัดด้วยการพูดและภาษา (SLTs) จะช่วยฟื้นฟูภาวะ dysphonia ภายหลังการใส่ท่อช่วยหายใจหรือ tracheostomyได้และใช้วาล์วเปิดปิดที่ปลายท่อหลอดลมคอเพื่อกันลมออก และช่วยให้ผู้ที่เจาะคอสามารถพูดหรือเปล่งเสียงออกมาได้ (S. Wallace and B.A. McGrath, 2021)
- - - - ลักษณะทางพยาธิของ SCC
        
        Well differentiation
        
        Poorly differentiation
        
        Moderately differentiation
        
        bx 27/10/64 patho squamous cell carcinoma, moderately differentiated