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传染病学2 - Coggle Diagram

- - - - （1）对症治疗：治疗脑水肿、肾上腺皮质激素。
        （2）抗疟治疗：可用氯喹肌注或奎宁静脉滴注。
    - - （1）立即停用伯氨喹。
      - （2）应用肾上腺皮质激素。
      - （3）碱化尿液。
      - （4）必要时小量多次输新鲜同型血。
  - - - （1）脑型疟疾：其基础病变为脑水肿，灶性坏死，炎症细胞浸润。脑小血管栓塞。部分发生弥散性血管内凝血（DIC）。临床表现为高热，抽搐、头痛，呕吐，谵妄，昏迷等。
      - （2）超高热疟疾。
  - - - （1）贫血。
      - （2）脾肿大。
      - （3）凶险型疟疾病理：脑水肿、DIC。
      - （4）在部分病例可发生弥散性血管内凝血。
  - - - 人体内无性繁殖
        
        肝细胞内期
        红细胞内期
        
        休眠期的子孢子称休眠子，是疟疾复发根源
      - 蚊体内有性繁殖
- - - - SIRS
        
        全身炎症反应综合征，指损伤作用于机体引起全身过度炎症反应的过程
      - 败血症
        
        细菌或真菌进入血液循环大量繁殖，产生大量毒素，诱发大量炎症介质，引起寒战高热呼吸急促等症状，严重可引起感染性休克，多器官功能衰竭
      - 败血症的临床特点
      - 脓毒血症/脓毒败血症
        
        化脓菌感染/化脓病灶存在的败血症，化脓菌入血大量繁殖前后的称谓
        
        脓毒症（sepsis）微生物感染所引起的SIRS。SIRS包含sepsis
      - 菌血症
        
        血液中存在活菌
    - - 常见致病菌
        
        革兰阴性菌
        
        大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，变形/不动杆菌
        
        厌氧菌
        
        革兰阳性菌
        
        金黄色葡萄球菌
        
        化脓性链球菌：90%A群，B群是新生儿/婴幼儿败血症最常见细菌
        
        肺链，肠球菌
        
        真菌
        
        白色念珠菌占大多数
    - - 发病机制
        
        人体因素：免疫功能下降是发生败血症高危因素
        
        病原菌
        
        毒力↑，感染菌量↑，病情越重
    - - 基本表现
        
        皮疹：瘀点最常见；坏死样皮疹可见于铜绿假单胞症
        
        肝脾肿大
        
        毒血症状
        
        寒战高热，全身乏力，头痛肌肉酸痛。可恶心呕吐严重时中毒性脑病，心肌炎，休克等
        
        关节症状，红肿疼痛活动受限，甚至关节腔积液积脓
        
        原发感染灶症状与迁徙性感染灶症状
      - 不同病原菌败血症的临床特点
        
        厌氧菌
        
        脆弱杆菌占绝大部分
        
        严重溶贫见于产气荚膜杆菌
        
        部分病例可有黄疸
        
        易引起感染性血栓性静脉炎
        
        革兰阴性
        
        多有免疫低下/使用免疫抑制剂
        
        寒战，双峰热/间歇热，可相对缓脉，严重时体温不升/低于正常
        
        铜绿假单胞菌败血症可有中心坏死性皮疹
        
        迁移性病灶较少见感染性休克发生率高
        
        革兰阳性
        
        金葡菌
        
        起病急，寒战，弛张热/稽留热。关节红肿，皮肤皮疹
        
        病程长时迁徙性化脓性病灶，感染性休克少见
        
        MRSA败血症多见于免疫缺陷者
        
        表皮葡萄球菌败血症：多见医院感染，人工瓣膜，导管，起搏器etc.
        
        肠球菌：侵入途径：主要是泌尿生殖道易并发心内膜炎
        
        真菌
        
        免疫屏障受损，多见于医院感染
        
        白色念珠菌
        
        临床表现类似革兰阴性菌
        
        病程进展缓慢，症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖
      - 特殊类型败血症
        
        新生儿败血症
        
        母亲产道，吸入羊水，脐带，皮肤感染
        
        血脑屏障不健全，中枢神经系统感染
        
        医院内感染败血症
        
        多有基础病，免疫缺陷/使用抑制剂，不合理使用抗生素，创伤烧伤，长期动静脉置管等
        
        革兰阴性耐药菌/MRSA/MRSE/真菌
        
        中性粒细胞缺乏症患者体温高于38℃就应警惕感染
        
        烧伤败血症
        
        烧伤后两周，金葡菌感染最常见
        
        起初为单细菌感染，后期多种细菌/真菌混合
        
        临床表现比败血症种，弛张热，高热可42℃以上，严重可低体温。
        
        并发症有感染性休克，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，麻痹肠梗阻等等
        
        老年人败血症
        
        继发压疮，肺部感染
        
        易并发心内膜炎，心脑肾衰竭等
    - - 血常规
        
        白细胞总数增多，中性粒细胞百分比增高
        可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒
        机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。
      - 病原学检查
        
        血＆骨髓培养 - 最重要依据之一
        
        血培养：使用药物之前，寒战高热时
        
        骨髓培养阳性率高于血培养
        
        普通培养为阴性时应注意L菌，厌氧菌等的培养
        
        至少采集2份血培养。• 初期诊断绝不能只采集1份血培养
      - 鲎溶解物试验（LLT）
        
        测定内毒素，诊断革兰阴性菌
      - 四唑氮兰（NBT）试验
      - 流脑时，皮肤瘀点、脑脊液涂片后革兰染色镜检可能发现脑膜炎奈瑟菌。疑为隐球菌感染，用印度墨汁
    - - 诊断
        
        1.病史：有皮肤感染、外伤、尿路、呼吸道等感染病灶；易感因素（开放性操作、粒细胞减少、免疫缺陷和严重原发病）。
        
        2.如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，败血症的临床诊断可基本成立。
        
        3.血培养或者骨髓培养（2次）阳性为败血症确诊。
        
        凡急性发热患者，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，都应考虑有败血症的可能。
      - 鉴别诊断
        
        成人STILL病
        
        变态反应性疾病，以发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要临床表现
    - - 抗生素（包括联合）的应用原则及选择
        
        败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案；
        抗菌治疗应选用杀菌剂，联合用药；
        
        疗程宜较长，一般3周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药7~10d。
      - 局部病灶和原发病
        
        化脓性病灶应尽早给予切开引流
        停用或减量免疫抑制药
        有效治疗基础疾病
        如考虑败血症由静脉留置导管而致，应及早去除或更换
      - 营养支持
        
        适量营养
        补充维生素以及维持水与电解质平衡
        并按需输血、血浆和蛋白质
        静脉注射人血清免疫球蛋白可提高体液免疫，对抗细菌感染
    - - 积极治疗原发病
      - 减少医源性感染与耐药性菌株的发生
        
        严格无菌操作
        
        合理使用抗生素/免疫抑制剂
      - examples
        
        留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时予针对性抗菌药物治疗
        
        疖、痈等皮肤感染切忌挤压
        
        合理使用肾上腺皮质激素和抗生素Ø 对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，预防感染
        
        对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生
  - - - 机体在致病因素（失血失液、感染、创伤等）作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍和损伤的病理过程。
    - - 休克早期交感神经兴奋：烦躁、焦虑、皮肤苍白、口唇和甲床轻度紫绀；尿量减少、心率快、呼吸深快、血压尚正常
      - 2．休克发展期：病人烦躁或意识不清，血压下降、呼吸浅速，心音低钝，尿量减少。
      - 3．休克晚期：顽固性低血压，DIC，多器官功能衰竭，无尿，面色灰暗，心音低钝，心律失常，呼吸困难，昏迷等
    - - 营养支持治疗
        
        补充高热量
        增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸
        补充白蛋白加强支持
      - 血液制品的应用
        
        一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血红蛋白<70g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到70～90g/L。Ø 血小板计数<5×10
        
        9/L，不论有无明显出血，均应输注血小板悬液；当计数为(5～30)×10
        
        9/L，并有明显出血倾向时，应考虑输血小板悬液。
        
        Ø 有创操作通常要求血小板计数>50×10
        
        9/L。
      - 预防应激性溃疡
        
        所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。Ø 在提高胃液pH值方面，质子泵抑制剂优于H2受体抑制剂
      - 预防深静脉血栓(DVT)
        
        严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。
        
        有肝素使用禁忌证（血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血），推荐使用物理性的预防措施（弹力袜）
        
        既往有DVT史的严重感染患者，应联合应用抗凝药物和物理性预防措施
      - 镇静镇痛治疗
        
        缓解紧张和焦虑，防止躁动和意外事件；
        改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除在疾病治疗期间的病痛记忆；
        降低代谢速率，减少氧耗，减轻器官代谢负担；
      - 液体复苏
        
        胶体：白蛋白、血浆、血
        晶体：林格氏液、平衡盐液
        纠酸药物：5%碳酸氢钠
        
        先快后慢先晶后胶先盐后糖见尿补钾
      - 升压药的应用
        
        充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药；存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注；
        
        去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药；
        
        条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压。
      - 控制血糖
        
        严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L（150mg/dL)。
        持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平
        早期应每隔30～60min测定，稳定后每4h测定
        严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案
      - 肾脏替代治疗
      - 感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气ALI
        
        ALI和（或）ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压，早期应采用较低的潮气量（6ml/kg），使吸气末平台压不超过30cmH2O；Ø 允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于正常，即达到允许性高碳酸血症；Ø 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)；
        Ø 机械通气患者应采用半卧位，以防止呼吸机相关肺炎的发生。
    - - 指南推荐的重要措施组合形成集束化治疗（sepsis bundle）。感染性休克确诊后立即开始并应在短期内（6～24小时）必须完成的治疗措施
      - 24h
        
        实现血流动力学稳定的同时，集束化治疗包括：1、积极的血糖控制（8.3mmol/L以下）;
        
        2、感染所致急性肺损伤（ALI）和ARDS的机械通气；3、连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗；4、镇静镇痛治疗；
        
        5、深静脉血栓的预防；
        
        6、应激性溃疡的预防；
        
        7、血液制品的应用；
        
        8、营养支持治疗
      - 6h
        
        1～2小时内放置中心静脉导管，监测中心静脉压（CVP）；Ø 检测血清乳酸水平；
        
        Ø 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗，使用前留取病原学标本；
        
        Ø 有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），使CVP > 8cmH2O。
        
        Ø 如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg。