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système de protection sociale en santé - Coggle Diagram
système de protection sociale en santé
le financement
direct des structures publiques : des allocations budgétaires de l’Etat
l’assurance maladie obligatoire
travailleurs et leurs ayant-droits**
cotisations
population active 6.75%
retraités:4%
couverture de 68%
de la population totale
couverture complémentaire
assurances privées
mutuelles
3 filières
même niveau
de cotisation
bénéfices différents
Filière publique
soins nécessaires dans les structures sanitaires du MS
autres conventionnées avec la CNAM
polycliniques de la
CNSS
hôpitaux militaires
tiers payant
ticket modérateur et plafonné
exonoré
maladies lourdes /chroniques
frais annuels dépassant le plafond
recours possible au secteur privé
la++ choisie
de tiers payant,
faible
ticket modérateur
disponibilité géographique
Filière privée de soins
médecin de famille obligatoi
re
tiers payant :30%
recours possible au secteur public (tickets modérateur)
ne pas passer par le médecin de famille
gynéco-obstétrique
ophtalmologie
pédiatrie
médecine dentaire
maladies chroniques
Filière système de remboursement des frais
structures :privées /publiques
paiement de la totalité des frai
s
se faire rembourser ensuite par la caisse
plafonné :200 dt / personne /a
n
intégral pour les maladies
chroniques (APCI)
possible hospitalisation dans le secteur public
ticket modérateur
filière privée et rembourssement :2/3 des assurés:
plafond très bas
préfèrer souvent
aller directement au spécialiste
inscription automatique en filière publique (choix n'est pas fait dans le délai
l’assistance médicale gratuite (AMG)
Nécessiteux
Ministère des affaires sociales(MAS)
Franges de population pauvre et vulnérable
Régime de la gratuité des soins (RGS)
gratuité des soins
carte de soins de 5 ans
Population au dessous du seuil de pauvreté
Familles cibles du programme d'aide permanente (PNAFN)+Enfants sans soutien famillial
Régime de tarifs réduits
dans les structures publiques
valable pour 5 ans
Régime "ticket modérateur" valable pour 5 ans
cotisation annuelle fixe de 10 dt
Population vulnérable non éligible à la CNSS
payement du même ticket modérateur à chaque contact avec les structures publiques de santé
Couverture du risque maladie aux familles
les « non couverts », un phénomène difficile à quantifier
difficulté d’estimation
aucun système de protection sociale
Un panier de soins généreux
les soins ambulatoires pour les filières privée et remboursement
une liste réglementaire limitative des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments et des appareillages
des dépenses de soins des assurés dans le cadre du régime des accidents du travail et des maladies professionnelles
la fourniture des produits pharmaceutiques , de l'appareillage et des frais de transport sanitaire dans les structures sanitaires publiques ou privées
L’accord préalable pour les hospitalisations programmées (en dehors de la filière de remboursement) + les APCI
24 maladies chroniques a une prise en charge totale avec tiers
payant
des principes d’équité
accès à tous les soins disponibles dans les structures
sanitaires publiques
accès différencié aux prestataires privés
l’exhaustivité de l’offre de soins, la qualité des prestations
arrêtés sont fixés conjointement par le MAS et le MS
les maladies lourdes et chroniques
les suivis de la grossesse et les accouchements
les frais des soins délivrés dans les structures publiques et privées pour les assurés et leurs ayant-droits, à l’exception des soins esthétiques
les soins ambulatoires
e certaines hospitalisations chirurgicales
les programmes préventifs dispensés de manière gratuite dans les structures publiques
favoriser la santé de la mère
et de l’enfant, la périnatalité
la lutte contre la gale, la tuberculose
la lutte anti-diarrhéique