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PUERPÉRIO - Momento que se inicia após a dequitação placentária até o…

- - - -  superficial, que sofre descamação;
      -  profunda, responsável pela regeneração (em 3 semanas) do novo endométrio, o qual recobre por completo a cavidade endometrial até o 16º dia depois do parto.
    - - Lochia rubra: nos primeiros dias, há quantidade de eritrócitos suficiente para que os lóquios sejam de cor vermelha
      - Lochia flava: Depois do 10° dia após o parto, pela incorporação de leucócitos e pela diminuição do volume da loquiação, eles assumem uma coloração amarelada.
      - Lochia fusca: Após 3 a 4 dias, os lóquios vão se tornando serossanguíneos, mais acastanhados, em razão da hemoglobina semidegradada
      - Lochia alba: esbranquiçada
  - - - • Com pequenas lacerações nas margens do orifício externo
      - • Continua dilatado (normaliza em torno de 3 semanas).
      - • Amolecido
      - • Dilatado
      - • Eritematoso (por conta do volume sanguíneo, quanto pelas ações glandulares).
    - - 2 e 3 cm nos primeiros dias após o parto
      - menos de 1 cm com 1 semana de puerpério
  - - - Uma ascensão dos níveis de hemoglobina e de hematócrito.
      - Leucocitose 25.000 leucócitos/ml sem desvio a esquerda (Fisiológico).
      - Plaquetocitose.
      - Linfocitopenia relativa.
      - Eosinopenia absoluta.
      - Queda do número de plaquetas.
      - 20- 24 semanas aumenta o débito cardíaco pelo aumento da produção de elementos figurados do sangue.
  - - - Valores de hcg: normal em 2 a 4 semanas após o parto.
      - Mulheres não lactantes, o retorno da menstruação após parto de termo varia de 7 a 9 semanas, com média de 45 dias para nova ovulação (variação de 25 a 72 dias).
      - Mulheres lactantes têm atraso no retorno da ovulação, já que a prolact ina inibe a liberação pulsátil do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo.
  - - - Metade do ganho ponderal adquirido durante a gravidez é perdida nas primeiras 6 semanas após o parto.
      - Perda imediata de 4,5 a 6 kg é atribuída ao feto, placenta, líquido amniótico e perda sanguínea.
      - Restante da perda ponderal ocorrerá entre 6 semanas e 6 meses após o parto, sendo maior nos primeiros 3 meses.
- - - - Endometrite (útero e anexos)
        
        Tríade de Bum
        
        Doloroso ao toque
        
        Secreção purulenta
        
        Útero involuindo
        
        Trata imediatamente com ATB amplo espectro não espera cultura pois pode complicar: salpingite, abcesso, fasceite, infertilidade, choque séptico.
      - Infecção da ferida operatória (cicatriz da cesariana, episiorrafia, infecção na mama, ITU, pneumonia)
      - Polimicrobiana: E. colli, Proteus, Klebsiella, streptococcus, staphylococcus, enterococcus.
      - Infecções da Episiorrafia: dor intensa, hipertermia local, abcesso local, região de dobras - reavaliar em todas as consultas até completa cicatrização.
      - Morbidade Febril: Ocorrência de temperatura de pelo menos 38℃, excluídas as primeiras 24 horas de puerpério, por 2 dias quaisquer, durante os 10 dias iniciais do pós-parto, devendo a temperatura ser determi- nada por via oral, pelo menos quatro vezes ao dia, segundo técnica-padrão.
      - Infecção do trato urinário
        
        Disuria, lombalgia, febre, náuseas, vômitos, Giordano positivo.
      - Infecções de parede abdominal:
        
        Abcesso pélvico: massa palpável, refratariedade, drenagem + ATB.
        
        Peritonite: febre alta, palidez, ileo paralítico, blumberg positivo, taquisfigmia.
        
        Tromboflebite pélvica séptica: exclusão, febre após 48-72h de ATB, presença de coágulos em vasos pélvicos.
      - Sepse e Choque séptico: febre alta, taquicardia, mialgia, letargia, hipotensão.
      - Fasceíte necrotizante: rara, potencialmente fatal, episiorrafias, lacerações mal cuidadas (3-5 dias pós parto).
    - - Pega incorreta é a causa mais frequente de dor e desencadeia: desmame precoce, ingurgitamento, fissuras, mastites e abcessos. S. aureus é o patógeno mais comum.
        
        Ingurgitamento mamário: estase láctea, congestão mamária, hipertermia local e sistêmica. Sinais flogísticos costumam aparecer 48-72h pós parto.
        
        Fissuras mamárias: erosões.
        
        Mastite puerperal: inflamação da mama, proliferação bacteriana ocorre pela fissura.
        
        Abcesso mamário: coleção purulenta - não pode amamentar.
    - - Ocasionada caso atonia uterina, inversão uterina ou ruptura uterina.
    - - Tromboflebite superficial
      - Trombose venosa profunda
      - Tromboembolismo pulmonar
      - Tromboflebite séptica pélvica
    - - Depressão pós parto: sintomas como anedonia, desânimo, ansiedade, cansaço, irritabilidade, alterarações no sono, sentimento de culpa, ideação suicida, sem etiologia exata.
        
        Hormonal
        
        Psicossocial: gravidez não planejada, idade <18anos, depressão, ansiedade, baixo nível socioeconômico.
        
        Obstétrico: pré-eclampsia, hiperêmese gravídicas, parto prematuro, cesárea.
- - - - • Importância do pré-natal;
      - • Cuidados de higiene;
      - • A realização de atividade física,
      - • Desenvolvimento da gestação;
      - • Modificações corporais e emocionais;
      - • Medos e fantasias referentes à gestação e ao parto;
      - • Atividade sexual, incluindo prevenção das DST/Aids e aconselhamento para o teste anti-HIV;
      - • Sintomas comuns na gravidez e orientações para as queixas mais freqüentes;
      - • Sinais de alerta e o que fazer nessas situações
      - • Preparo para o parto: Orientações e incentivo para o parto normal,
      - • Orientação e incentivo para o aleitamento materno e orientação específica para as mulheres que não poderão amamentar;
      - • Importância do planejamento familiar num contexto de escolha informada, com incentivo à dupla proteção;
      - • Sinais e sintomas do parto;
      - • Cuidados após o parto com a mulher e o recém-nascido, estimulando o retorno ao serviço de saúde;
      - • Impacto e agravos das condições de trabalho sobre a gestação, o parto e o puerpério;
      - • Saúde mental e violência doméstica e sexual;
      - • Importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, e das medidas preventivas (vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente).
      - • Importância da realização da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recém-nascido;
      - • Cuidados com o recém-nascido;
      - • Importância das consultas puerperais;
      - • Gravidez na adolescência e dificuldades sociais e familiares;
      - • Importância da participação do pai durante a gestação e o parto, para o desenvolvimento do vínculo entre pai e filho, fundamental para o desenvolvimento saudável da criança;
      - • Benefícios legais a que a mulher tem direito, incluindo a Lei do Acompanhante;
      - • O direito a acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto, garantido pelo Lei no 11.108, de 7/4/2005, regulamentada pela Portaria GM 2.418, de 2/12/2005;
- - - - Ela deve ser sub metida a exame físico geral e especial, com avaliação de mamas, abdome, trato urinário, região perineal e membros inferiores. Deve-se monitorizar o sangramento vaginal e palpar o fundo uterino, para verificar se o útero está contraído
      - Pela maior probabilidade de hemorragia significativa logo após o parto, mesmo em se tratando de gestação de baixo risco, a puérpera deve ser avaliada cuidadosamente até pelo menos o término da primeira hora após a dequitação.
      - Durante a internação, especialmente no primeiro dia de puerpério, a mãe deve ter aferidos a temperatura, a pressão arterial, os batimentos cardíacos e a frequência respiratória em intervalos regulares.
    - - Não se recomenda a avaliação de rotina da taxa de hemoglobina e do hematócrito após partos não complicados.
        
        Útil nos casos de anemia materna prévia ou de hemorragia.
        
        Avaliação laboratorial deve ser reservada para as pacientes com suspeita clínica de infecção.
    - - Tratamento desses traumas mamilares consiste no uso: analgésicos, próprio leite materno, cremes para cicatrização (vitamina A, D, lanolina ou corticosteróides.
        
        Traumas mamilares incluem: eritema, edema, fissuras, bolhas e equimoses.
        
        Descida do leite ocorre somente entre o segundo e o terceiro dias do puerpério, com desconforto considerável às pacientes, que devem ser orientadas acerca da técnica correta de amamentação.
        
        Se o colostro já estiver presente no momento do parto, recomenda-se que a mãe amamente logo nas primeiras horas após o nascimento.
        
        Recomenda-se o uso de sutiãs com alças largas e firmes, para manter os duetos mamários em posição anatômica.
        
        Alojamento conjunto ( do recém-nascido com a mãe) durante a hospitalização deve ser encorajado,
    - - Antes da alta hospitalar, devem ser checadas a situação vacinal e as sorologias da mãe.
        
        Se necessário, a imunização para rubéola, hepatite B e coqueluche ( dTpa) pode ser realizada no próprio hospital ou no puerpério tardio.
        
        Mulheres RhD-negativo, não sensibilizadas e com recém-nascido RhD-positivo, devem receber imunoglobulina anti-D preferencialmente até 72 horas depois do parto.
    - - Após parto vaginal não complicado: em 24 horas.
        
        Mãe deve ser orientada com relação às modificações esperadas no período pós-parto e aos cuidados que deverá ter consigo (mamas, períneo etc.) e com o recém-nascido.
        
        Cesárea: 48 horas.
    - - Após 2 a 3 semanas do parto, mulheres que não amamentam podem fazer uso de anticoncepcionais de progesterona somente (pílulas, implantes, injeções) ou de métodos de barreira.
        
        Uso de anticoncepcionais hormonais orais (ACHO) combinados deve ser iniciado 28 dias depois do parto.
        
        Dispositivo intrauterino (DIU) pode ser inserido imediatamente depois do parto, Se não foi feita a inserção precoce, deve-se esperar cerca de 6 semanas após o parto para posicioná-lo na cavidade uterina.
        
        Amamentação tem eficácia limitada como método anticoncepcional após o terceiro mês do pós-parto.
        
        Lactantes, o uso de anticoncepcionais de progesterona somente, minipílulas ou medroxiprogesterona de depósito não afeta a qualidade tampouco diminui a produção de leite.
    - - Primeiro retorno: entre 7 e 10 dias após o parto.
        
        Nesse momento, devem ser avaliadas:
        
         condições da episiorrafia em relação à deiscência,
        
         infecções
        
         hematomas
        
         pontos devem ser retirados e a cicatriz cirúrgica
        
         avaliada quanto à presença de sinais sugestivos de infecção ou hematomas de parede.
        
        Outro retorno: agendado para 40 dias
        
         Orientações anticoncepcionais e quanto ao retorno da atividade sexual.
        
         Intervalo entre partos de 18 a 23 meses entre partos