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李o柔, 現存性貧血/血壓過低、Hb及Ht偏低, 體溫過高/膽囊發炎而導致, 潛在危險性跌倒/體溫過高、頭昏眼花、血壓過低、Hb、Ht偏低,…
李o柔
過去病史
中風:血脂異常(未明示幾年)
Diovan 160mg QD 1T
THRONE 100mg BID 1T
LIVALO 2mg QDPM 5T
Aspirin 100mg QD 1T
攝護腺肥大症
HARNALIDGE OCAS 0.4 mg QDPM 1T
AVODART 0.5mg QDPM 1T
其他藥物
Teiria Gel 10% 40g BID 外用
STROCAIN 5mg QD 1T
阿茲海默症
RIVOTRIL 0.5mg HS 5T
COPD II期 class D
MDI(氣喘吸入劑)
急性膽囊炎
右上腹疼痛輻射至右肩 尿液顏色變深茶色尿 灰白便 黃疸性鞏膜 體溫:37.2~39.6 C、呼吸:18~22次/分,頭昏眼花
腹部四象限評估
視:5/9-5/17腹部外觀完整無異常,皮膚正常
聽:5/9-5/17腸蠕音4-8次/分
叩:5/9-5/17右上腹部呈鼓音有輕微脹氣
觸:5/9-5/17右上腹疼痛1-7分且有輕微脹氣,右下腹、左下腹、左上腹無不適之反應
Tramacet QID PO 1T
KUB:懷疑有膽結石、腰椎多發性骨刺、小腸積氣增多
腹部超音波
會診放射科
因HB7.8、Ht34建議並執行輸血packed RBC 2U
輸血時若有呼吸困難、皮膚搔癢、體溫升高、寒顫、起紅疹等輸血反應時,應盡快告知護理人員
f/u Platelet 、Hb、HT
Platelet 68000 、Hb 11.5、HT 34.6
PTGBD
5/16~5/17引流管置於右邊腹部引流液黃褐(綠)色 (D)引流量80~100cc
注意避免引流管拉扯及引流液顏色
因Plt51000建議並執行輸血血小板濃厚液 1PH
CT電腦斷層
盲腸和升結腸憩室炎
膽囊頸有1.2公分不透射線的膽結石
URSOLIC 1T BID
肝臟S1 S7 S8有囊腫
抽CBC 生化
Potassium:3.3
KCL 20Meq QBT*2+D5S 500ML run 60cc/hr
Potassium3.7
改為D5S 500ML run 60cc/hr
WBC:12000、Seg:82、CRP:17.802、Total Bilirubin:6.9、GOT:53、GPT:95 r-GT:86
抗生素Piperacillin 2V q6h
會診感染科
TAZOCIN 一支 QD+STAT IVD
F/U抽血
WBC10500、Seg 78、 Band 0、GOT 50 GPT80、 BUN 30、Cr1.4
B/C:大腸桿菌多、有少量的糞腸球菌、中等的氣單胞菌
Hb 10.7、Ht 34、 Platelet 51000
個案主訴有壓力性潰瘍
工作壓力,時常加班
進食不規律
Hb:8.4降到7.8
愛吃油炸食物
5/9-5/11血壓:80~100/50~80
5/10 Levophed 4支+D5W 250ml run 10cc/hr用PUMP CONTROL
5/12-17血壓:120-128/63-66
5/12 Levophed 4支+D5W 250ml run 7cc/hr用PUMP CONTROL
5/16Levophed 4支+D5W 250ml run 3cc/hr用PUMP CONTROL
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on CVC 於右邊腹股溝
移除CVC改左手IC
NPO除藥物外
依醫囑改為米湯一天500ml
流質飲食
驗乳酸Q8H監測肝功能
依醫囑給予ACT 1# Q6H PRN if fever>38度c
5/9-5/11體溫38.0-39.6度c,一小時候,體溫37.3-38.7度c
CXR:主動脈弓動脈粥狀硬化,心肥大,第七肋骨陳舊性骨折
現存性貧血/血壓過低、Hb及Ht偏低
依醫囑給予抽血,以監測個案有無貧血之情形(Hb、Ht、Plt)
教導個案有頭暈情形,請儘量臥床休息
每班監測個案V/S數值
均衡飲食,選擇有助於造血的食物,如:富含蛋白質、高鐵
告知個案如有解黑便、出血,應立即告知
觀察臉部 嘴唇 下眼瞼變化情形
監測微血管回瑱情況
體溫過高/膽囊發炎而導致
使用非藥物治療的方法來降低高燒,例如:減少被蓋和衣物、於腋下和鼠蹊部放置冰袋、溫水擦拭。
密切監測生命徵象,觀察病人體溫有無上升
病人體溫高於38°C時,依醫囑給予ACT 1# PO Q6H PRN。
監測感染症狀:白血球數目、CRP、BUN、AST(GOT)
觀察有無出汗情形
觸碰病人皮膚,以監測病人體表溫度
潛在危險性跌倒/體溫過高、頭昏眼花、血壓過低、Hb、Ht偏低
每班監測個案V/S數值
依醫囑給予抽血,以監測個案有無貧血之情形(Hb、Ht、Plt)
教導個案漸進式下床,以預防跌倒
教導個案及家屬下床需有人陪同,以預防跌倒
教導個案預防跌倒方法,如:保持地面乾燥、夜間時開小夜燈
現存性感染/膽囊炎引起的
衛教病人禁食高脂肪、油炸避免使用加工食品和高糖分食物
至少每四小時監測生命徵象變化
提供護理照護前後應洗手
依醫囑給予抽血,以監測個案發炎之情形
依醫囑給予抗生素
急性疼痛/膽囊炎引起的
每班評估病人腹部疼痛指數。
依醫囑給予Tramacet QID PO 1T,以減輕病人不適之反應。
教導個案減輕疼痛的方法,如:多休息、看電視、滑手機、聽音樂、看報紙、與家人朋友聊天轉移注意力,以減輕個案不適之反應
協助半坐臥,使腹部肌肉鬆弛,以減輕疼痛
膽汁功能排除障礙/膽囊炎引起的
少吃油膩食物,採取少油、清淡飲食
依醫囑抽血檢查肝指數
切勿暴飲暴食,減少消化系統負荷