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Abdome Agudo Obstrutivo - Coggle Diagram
Abdome Agudo Obstrutivo
Obstrução de intestino delgado
Neoplasias
Hérnias
Aderências (geralmente pós-operatórias) - 60%
Doenças de Chohn
Obstrução mecânica do intestino delgado acarreta acúmulo de líquido no lúmen e na parede abdominal além de extravasamento para cavidade peritoneal. Resultando em depleção de volume intravascular e menor perfusão de todos os órgãos.
Interrupção do trânsito intestinal
Causas: Mecânicas ou Funcionais
Aderências (bridas) - + comum
Neoplasia
Volvo
Estenose de anastomose
Intussepção
Bolo de áscaris
Hérnia
Corpo estranho
Compressão extrínseca
Doença Inflamatória intestinal
Obstrução por cálculo biliar
Tríade de Rigler
Pneumobilia
Cálculos biliares ectópicos
Obstrução do Intestino Delgado
Quadro clínico - Obstrução Proximal (Alta) - Intestino Delgado
Náuseas e vômitos biliosos precoces
parada e eliminação de gases
Dor abdominal precoce - cólica difusa mesogástrio
tempo curto de história
Constipação tardia
Quadro clínico Obstrução Distal (Baixa) - Cólon
vômitos tardios ou ausentes e pode ter presença de fecalóide
parada de eliminação de gases
Dor abdominal periumbilical e hipogástrio - cólica difusa
distensão abdominal pronunciada
maior tempo de história
Constipação precoce
Sinais Sistêmicos
Desidratação
Distúrbios Metabólicos
Vômitos - Perde H+ e Cl.
Hipocalemia: Aldosterona - K+
Alcalose Metabólica Hipoclorêmica
Isquemia: Acidose Metabólica
Taquicardia
Antecedentes
Obstrução intestinal prévia
Hérnias
Processo inflamatório abdominal prévio
Ingestão de corpo estranho
Cirurgia prévia
Radioterapia
Risco aumentado de neoplasia
Causa mais comum de obstrução de Intestino delgado: Obstrução por bridas - Sempre lembrar: história de cirurgia prévia + abdome agudo.
Causa mais comum de obstrução nos cólons: Neoplasia e volvo de sigmoide.
Volvo de cólon
Torção do segmento do cólon sobre o eixo mesentério causando obstrução intestinal.
Pode evoluir com sofrimento
Locais: ceco e sigmoide
Tratamento pode ser primeiramente clínico com manobra de Bruusgaard e se nao resolver cirúrgico.
Complicações:
Estrangulamento -> Necrose Intestinal -> Sepse
Em geral envolve uma obstrução em alça fechada, na qual o suprimento vascular a um segmento do intestino está comprometido, pode levar a um infarto intestinal
Maior risco de morbidade e de mortalidade. Sinais clássicos de estrangulamento:
Taquicardia
Febre
Leucocitose
Desidratação - Pacientes com vômitos desidratam e também por conta da perda de líquido na alça para terceiro espaço.
Dor abdominal constante que não é em cólica
Distúrbios Metabólicos - Nos vômitos intensos perde K faz alcalose metabólica
Sinal de Jobert
Vômitos podem resultar em pneumonite por aspiração
Perda de líquido intravascular (do terceiro espaço e vômitos) pode levar azotemia pré-renal e insuficiência renal aguda.
Abordagem clínica e diagnóstico
Anamnese - hístória minuciosa e um exame clínico meticulosos são essenciais para estabelecer o diagnóstico e o tratamento do paciente com obstrução intestinal.
Em caso de dúvida ou complementos exames laboratoriais ou de imagem são feitos.
Radiografia
Deve ser feita em 3 posições
Posição ortostática
Mostrando a cúpula diafragmática
Decúbito dorsal
Diferencia local da obstrução se é no Delgado ou Cólon
Delgado: Distensão mais central - pregas conviventes, empilhamento de moedas.
Cólon: Distensão mais periférica - Haustrações colônias.
TC ou RNM podem ser utilizadas em casos incertos. No entanto, a tomografia computadorizada (TC) do abdome não deve ser o exame inicial da avaliação diagnóstica do paciente com obstrução intestinal.
TC visualiza:
Perfurações
Visualiza o ponto exato direcionando a causa da obstrução
Sinais de sofrimento de alça
Exames laboratoriais sao feitos para auxílio na condução do quadro clínico
Laparoscopia Diagnóstica - opção com paciente com suspeita de aderência.
USG reservado para crianças com causa obstrutiva intussepção
Aspecto mais importante nesses casos é o reconhecimento precoce do problema e reestabelecimento do volume intravascular para restaurar a perfusão do órgão.
Restabelecimento do volume intravascular é crítico antes da cirurgia nesses pacientes com depleção de volume pois a indução anestésica desses indivíduos pode levar a hipotensão profunda.
Tratamento de aderências
Colocação de SNG para descomprimir o estômago
Reanimação hídrica
Colocação de cateter de foley para monitorar o débito urinário
Avaliar a resposta a reanimação hídrica
Exame físico
Ruídos hidroaéreos podem estar aumentados ou abolidos
Timpanismo a percussão
Distensão abdominal
Dor abdominal - desconforto e irritação peritoneal
Desidratação - pele e mucosas
Obstrução intestinal
Sem complicações
Bloqueio intestinal na ausência de peritonite; geralmente reflete obstrução inicial ou parcial e pode responder à terapia não cirúrgica.
Com complicações
Emergência cirúrgica em que a obstrução progrediu para isquemia intestinal/gangrena e/ou perfuração. Situação com risco de vida que requer fluidoterapia urgente e intervenção cirúrgica.
Obstrução parcial
Situação em que o bloqueio do intestino não é completo, resultando em passagem parcial de gases e, ocasionalmente, fezes. Esta não é uma emergência cirúrgica e pode ser resolvida com terapia não cirúrgica.
Obstrução total
A situação de emergência em que o bloqueio do intestino obstrui completamente o lúmen intestinal, resultando em falha na passagem de gases e fezes, está geralmente associada a peritonite. É, geralmente considerada emergência cirúrgica e, exceto em casos raros (por exemplo, doença de Crohn), não responderá à terapia não cirúrgica.
Obstrução do intestino delgado (OID) parcial (incompleta) e simples são diagnosticadas e tratadas da mesma forma; a OID completa pode evoluir para OID complicada quando isquemia intestinal, necrose e/ou perfuração se desenvolverem.
Conduta inicial
Reanimação hídrica venosa
Analgesia
Dieta Zero
Sonda Nasogástrica para descomprimir o estômago
Avaliação do cirurgião
Colocação de cateter de Foley para monitorar o débito urinário e avaliar a resposta a reanimação hídrica.
Gastrografin - contraster hiperosmolar - pode ajudar.
Tratamento
Conduta não operatória
Inicial para compensação - melhorar o paciente para cirurgia
(Nosso caso)
Casos de suboclusão reversível
Cirúrgico - Laparotomia exploradora
Refratária a medidas clínicas
Obstrução mecânica
Alça fechada
Complicações
Recorrência
53% em pacientes não operados
até 29% em pacientes operados por aderências
Alunos: Géssica Montagner, Karina Bueno, Luana Nobre, Mateus Taborda, Mariana Mundoco, Karla Freitas, Reynald Lima, Gizele Alves, Kallyto Amorim.
COURTHNEY M. T. et al.
Sabiston tratado de cirurgia : a base biológica da prática cirúrgica moderna
. 20. ed. ‐ Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.