Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
MAI THỊ L
Sinh năm: 1953
Địa chỉ: Tân Châu- An Giang
Lý do nhập viện:…
MAI THỊ L
Sinh năm: 1953
Địa chỉ: Tân Châu- An Giang
Lý do nhập viện: Đau lưng
Chẩn đoán: Đau lưng cấp kèm đau dây thần kinh tọa/ Tăng huyết áp/ Đau dạ dày tá tràng
BỆNH SỬ
02/05:
xuất hiện cơn đau lưng đột ngột, dữ dội và âm ỉ. Đau giảm ít khi nghỉ ngơi và uống thuốc giảm đau.
05/05:
còn đau nhiều, kèm tê bì 2 chân, chân phải nhiều hơn chân trái, không đi lại được nên tới khám tại BV Thống Nhất
TIỀN SỬ
Tình trạng xã hội
-
Tình trạng hôn nhân: 1 chồng, 1 con (PARA: 1001); mãn kinh 52 tuổi
-
Tiền sử sức khỏe
Cá nhân
-
Trĩ nội ( cách đây 5 tháng), đang điều trị thuốc Caldihasan, 1 viên x 2 lần/ngày, sáng, chiều
-
Covid 19: cách đây 3 tháng, đã điều trị khỏi
-
Chưa ghi nhận dị ứng, không hút thuốc, không uống rượu
Thói quen ăn uống: ăn mặn, đồ ăn nhiều dầu mỡ
-
TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI
8h30, ngày 06/05/2022
Tri giác:
Tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15
Dấu sinh hiệu
-
-
-
-
Điểm đau: 6/10, tăng khi xoay trở, ngồi dậy
-
Da niêm
Vết sưng, bầm ở mu bàn tay trái (bán kính = 1 cm) do lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm
Niêm mạc mắt, mũi, môi hồng
Hệ hô hấp
Thở êm, ho khan khoảng 2 – 3 tiếng/ngày, không đờm, không đau ngực
-
Hệ tiêu hóa
Dinh dưỡng: ăn đường miệng, ăn hết suất ăn bệnh viện, 5 cử/ngày, NB thỉnh thoảng buồn nôn do bụng không tiêu sau ăn, ăn thêm 2 quả chuối/ngày. Uống khoảng 2 lít nước/ngày
Đi tiêu 1 lần/ngày, phân thành khuôn màu vàng, không ghi nhận xuất huyết, cảm giác buốt, rát khi đi tiêu
Hệ tiết niệu
Tiểu tự chủ, Nước tiểu khoảng 2000ml/ngày, màu vàng trong, không cặn lắng, mùi khai
-
-
-
-
-
Mắt, tai
Nhìn rõ cả 2 mắt, lãng tai cách đây khoảng 2 năm
Nhu cầu cơ bản
Nhu cầu năng lượng
TE= 1379,4 kcal. NB: 320,6 kcal x 5 cử/ngày = 1603 kcal => NB không bị thiếu hụt dinh dưỡng
Vệ sinh cá nhân
cần có sự hỗ trợ của người thân. Tình trạng da, tóc, răng miệng, móng tay, bàn chân, móng chân sạch sẽ.
-
-
Nguy cơ té ngã
thấp (JHK=8 điểm), người bệnh nằm nghỉ ngơi trên giường có thanh chắn 2 bên, đi tiêu tiểu tại giường
-
CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
Hiện tại
Người bệnh đau liên quan tới bệnh lý đau lưng cấp kèm đau thần kinh tọa.
Biểu hiện cơn đau lưng lan dọc xuống 2 chân, mức độ đau 6/10 gây nằm tại giường, không thể đi lại
-
Người bệnh hạn chế vận động liên quan đến tình trạng bệnh.
Biểu hiện nằm tại giường, không di chuyển được, đau tăng khi thay đổi tư thế
NB táo bón liên quan đến bệnh lý trĩ nội, ít hoạt động, nằm tại giường
Biểu hiện 1 lần/ngày, đi tiêu khó, ít phân.
-
-
Người bệnh ngủ không đủ giấc liên quan đến đi tiểu đêm nhiều lần, không quen môi trường bệnh viện.
Biểu hiện ngày ngủ 4-5h, ngủ chập chờn, không sâu giấc gây chóng mặt
Lâu dài
Người bệnh có nguy cơ loét tì đè, teo cơ, cứng khớp, ứ đọng đàm nhớt do nằm lâu, hạn chế vận động
-
-
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
Nội khoa: thực hiện thuốc theo phác đồ điều trị nội khoa, phòng ngừa các biến chứng
-
-
-
CẬN LÂM SÀNG
-
XN sinh hóa: 5/5/2022
-
Đo hoạt độ AST máu: 37,5 - dấu hiệu gan nhiễm mỡ
XN huyết học: 5/52022
MONO: 0,893 - tăng nhẹ do tình trạng viêm đau ở khớp
-
Siêu âm Doppler tim, siêu âm ổ bụng: chưa ghi nhận bất thường
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
