Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กลไกลการคลอดและ องค์ประกอบของการคลอด - Coggle Diagram

- - - - กลไก descent จะเกิดตลอดเวลาและเกิดร่วมกับกลไกการคลอดทั้งหมด
        การเคลื่อนต่ำ มักเริ่มต้นพร้อมกับ engagement
        ในขณะเริ่มเจ็บครรภ์คลอด
      - หมายถึง การเคลื่อนต่ำของศีรษะทารก
        ผ่านช่องทางคลอดออกสู่ภายนอกร่างกายมารดา
      - องค์ประกอบ
        ในการเกิด descent
        
        Fetal axis pressure (แรงที่กดลงโดยตรงต่อก้นทารก)
        
        การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้อง ..เกิดในระยะที่ 2 ของการคลอด
        
        Hydrostatic pressure (แรงดันจากน้ำคร่ำ) ..แรงอัดภายในโพรงมดลูกซึ่งกดลงบนทุกจุด
      - ทราบได้อย่างไรว่าศีรษะทารกเกิด descent แล้ว
        
        คลำได้ส่วนของทารกโดยเฉพาะศีรษะเคลื่อนต่ำลงเรื่อยๆ
        
        ตำแหน่งเสียงหัวใจทารกเคลื่อนต่ำลงมาเรื่อย ๆ
        
        PV.. station ระดับของส่วนนำจะต่ำลงมาเรื่อย ๆ
        
        ผู้คลอดจะรู้สึกเจ็บเหมือนถูกกดบริเวณส่วนล่างของช่องทางคลอด
        รู้สึกอยากเบ่ง และปวดคล้ายปวดถ่ายอุจจาระ
    - - องค์ประกอบในการเกิด flexion
        
        1. Fetal axis pressure คือ แรงผลักดันจากยอด
        มดลูกที่พุ่งตรงลงมาตามแนวกระดูกสันหลังของทารก
        
        2. ลักษณะของช่องเชิงกราน ส่วนเว้าของผนังด้านหน้าของ sacrum มีความลาดเอียงลงไปทางด้านหลัง ประกอบกับแรงถ่วงจากน้่าหนักของศีรษะทารกที่อยู่ในท่าoccipito-anterior ท่าให้ศีรษะทารกก้มมากขึ้น เอาแนวเส้นผ่าศูนย์กลาง SOB ผ่านลงมา
        
        3. แรงบีบจากผนังทางคลอดรอบศีรษะทารกเมื่อศีรษะก้มบ้างแล้ว ส่วนนูนของท้ายทอยและหน้าผากไม่อยู่ในระดับเดียวกัน มีผลท่าให้แรงบีบจากผนังทางคลอดไม่อยู่ตรงแนวกันและเป็นแรงที่สวนทางกัน
        
        4. แรงต้านทานเสียดสีของช่องทางคลอด (resisting force) เป็นผลสะท้อนจากแรงผลักดัน ต่าแหน่งที่ท่าให้เกิดแรงเสียดสีต้านทานเกิดขึ้นได้มาก คือ บริเวณช่องทางเข้าเชิงกราน ผนังของช่องเชิงกราน ช่องออกของเชิงกราน และpelvic floor โดยเฉพาะ pelvic floor ซึ่งเป็นจุดสุดท้ายที่มีการก้มของศีรษะทารกเต็มที่ก่อนที่จะเกิดการหมุนของศีรษะทารก
      - การประเมิน Flexion
        
        1) การตรวจทางหน้าท้อง โดยคล่าหา cephalic pominence sinciput prominence ชัดเจน และอยู่สูงขึ้น ไปทางสะดือแม่มากกว่าระดับ occiput
        
        2) การตรวจทางช่องคลอด โดยหาต่าแหน่ง fontanelle โดยเฉพาะ small fontanelle ถ้า small fontanelle ยิ่งต่่ามาก เท่าไร แสดงว่าทารกมี flexion มากขึ้นเท่านั้น
      - หมายถึง การก้มของศีรษะทารก เป็นการเปลี่ยนแปลงทรง (attitude)ของศีรษะทารก โดยศีรษะจะก้มตำ่มากขึ้นเมื่อศีรษะผ่านลงมาในหนทางคลอด
    - - หมายถึง การหมุนของส่วนศีรษะทารกในครรภ์
        ที่เกิดขึ้นภายในช่องเชิงกราน เพื่อให้อยู่สภาพที่เหมาะสมกับช่องเชิงกราน
      - องค์ประกอบในการเกิด
        
        1. ช่องเชิงกราน มีรูปร่างและ
        เส้นผ่าศูนย์กลาง แตกต่างกัน
        
        ทางเข้าช่องเชิงกราน – รีตามขวาง
        
        ช่องกลาง - รูปกลม และ ช่อง
        
        ทางออก - รีตามแนวหน้าหลัง
        และทางด้านหลังมีส่วนเว้าของผนังหน้า ของกระดูก sacrum
        
        2. ตัวทารก ศีรษะทารกมีระยะจากหน้าหลังยาวกว่าด้านขวาง จึงพยายามปรับ diameter ที่ยาวที่สุดของ ศีรษะไปอยู่แนวเดียวกับที่ยาวที่สุดของช่องเชิงกราน
        
        3. Pelvic floorเป็นสาเหตุสำคัญที่สุดทำให้มีการหมุนของศีรษะ
        ขวางทางคลอดอยู่ ลักษณะเว้าเหมือนชามอ่าง มีส่วนเว้าอยู่ข้างในด้านหลัง
        
        Occiput
        
        เป็น denominator
        
        หมุนแบบ anterior rotation
        
        หมุนไปอยู่ใต้ SP
      - จะทราบได้อย่างไรว่าศีรษะ
        ทารกเกิดinternal rotation แล้ว
        
        1. การตรวจทางช่องคลอด เมื่อมีการหมุนของศีรษะทารกสมบูรณ์แล้วจะพบรอยต่อแสกกลางของศีรษะอยู่ในแนวหน้าหลังของช่องออกของเชิงกราน
    - - หมายถึง ส่วนที่มีขนาดกว้างที่สุดของส่วนน่า
        ผ่านลงสู่ช่องเข้าเชิงกราน(pelvic inlet) แล้ว
        ในทารกที่มีศีรษะเป็นส่วนน่าส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารก คือ biparietal diameter
      - หมายเหตุ
        
        ครรภ์แรก เกิด Engagement ในช่วง 2 - 4wk. สุดท้ายของการตั้งครรภ์ ทำให้ระดับยอดมดลูกลดลงเกิด lightening (ท้องลด)
        
        ครรภ์หลัง เกิด Engagement เมื่อเข้าสู่
        ระยะคลอด
      - องค์ประกอบในการเกิด engagement
        
        ช่องเชิงกรานมีรูปตามขวางแคบกว่า
        
        False pelvis เนื้อที่กว้าง
        
        ด้านหลังมีโหนกของ sacrum ด้านหน้ามีขอบบนกระดูก pubis
      - ศีรษะทารกที่จะผ่านลงช่องเชิงกรานได้
        จะต้องมีการปรับให้เหมาะสมกับช่องทางคลอดดังนี้
        
        1) มี molding ของศีรษะทารก
        
        เมื่อศีรษะทารกถูกเสียดสีกับทางเข้าช่องเชิงกราน กระดูก Occiputal และ frontal จะขบเข้าไปอยู่ใต้กระดูก parietal และ parietal ข้างหนึ่งจะเกยอยู่บนอีกข้างหนึ่ง
        
        ท่าให้ขนาดของศีรษะทารกที่เล็กลง คือ SOB, SOF และ OF ส่วน OM จะยาวขึ้น
        
        โดยกระดูกกะโหลกศีรษะเคลื่อนเข้ามาขบเกยกัน
        
        2) การก้มของศีรษะทารก
        
        เพื่อปรับให้ศีรษะทารกส่วนที่เล็กที่สุด คือ SOB
        เคลื่อนผ่านช่องเชิงกรานลงมาได้
        
        การปรับศีรษะให้เหมาะกับรูปร่างของเชิงกราน
        
        4) การตะแคงของศีรษะทารก (asynclitism)
        
        ทารกเอาส่วน posterior parietal bone เคลื่อนลง มาต่ำกว่า เรียกว่าposterior asynclitism หรือ Liztmann’s obliquity
        
        ศีรษะทารกเคลื่อนลงมาตรงๆ ไม่ตะแคง เรียกว่า Synclitism ตรวจพบ sagittal suture อยู่กึ่งกลางระหว่าง symphysis pubis กับ promontory of sacrum
        
        ทารกเอาส่วน anterior parietal bone เคลื่อนลงมาต่ำกว่า เรียกว่า anterior asynclitism หรือ Naegele’s obliquity
        
        ก่อนศีรษะคลอดต้องเปลี่ยนการตะแคง เป็นแบบ Synclitism ทุกรายหากไม่...อาจคลอดติดขัดได้
      - การประเมิน engagement
        
        ตรวจครรภ์
        
        ไม่สามารถโยกคลอนส่วนน าไปมาได้
        Pawlik’s grip
        
        สอบมือเข้าหากันไม่ได้
        Bilateral Inguinal grip
        
        ตรวจทางช่องคลอด
        
        ส่วนต่ าสุดของกระโหลกศีรษะทารก เคลื่อนลงมาถึง ischial spines (station 0)
        
        รู้สึกท้องลด (lightening) และ
        มีปัสสาวะบ่อย
    - - หมายถึง การเงยของศีรษะทารกผ่านพ้นช่องทาง
        คลอดออกมาภายนอกร่างกายมารดา
      - องค์ประกอบในการเกิด Extension
        
        แรงต้าน - แรงผลักดัน
        
        3. ตัวทารก มีข้อต่อต่างๆที่สามารถท่าให้ส่วนของทารกเคลื่อนเปลี่ยน ทิศทางได้ โดยเอา subocciput ยันใต้โค้งกระดูกหัวหน่าวเป็นจุดหมุน
        
        ช่องทางคลอดแนวล่างที่มีทิศทางหักมุมโค้งขึ้นมาทางด้านหน้า
        
        ศีรษะทารกเริ่มเงย คางห่างจากอก หน้าผาก จมูก และคาง คลอดผ่านออกมาตามล่าดับ ในที่สุดศีรษะคลอดผ่าน hollow of sacrum ออกมา การคลอดของศีรษะก็สิ้นสุด
        
        ถ้าแรงต้านทานจากพื้นเชิงกรานและฝีเย็บมีมาก ศีรษะทารกจะเงยมากกว่าปกติ และถ้าแรงต้านทานนี้น้อย ทารกจะเคลื่อนออกมาตรง ๆ ทั้งสองกรณีมีผลเสียต่อแม่ เพราะจะท่าให้เกิดการฉีกขาดบริเวณปากช่องคลอด
        และช่องทางคลอดได้มาก
      - การประเมินกลไก Extension
        
        ศีรษะทารกเงยขึ้น เอาส่วน SOB, SOF, SOM ออกมา ตามลำดับ
        
        ใต้ท้ายทอย (subocciput) ยันใต้โค้งกระดูกหัวหน่าว (pubis bone)
  - - - คือ การหมุนของศีรษะทารกที่เกิดขึ้นภายนอกช่องทางคลอดเกิดต่อจาก Restitution เพื่อให้สัมพันธ์กับไหล่
      - การประเมินกลไก External rotation
        
        พบศีรษะหมุน ต่อไปอีก 45 องศา
        
        Sagittal suture อยู่แนวขวาง
    - - คือ การขับเคลื่อนเอาตัวทารกออกมาทั้งหมด ได้แก่ การคลอดไหล่ แขน ลำตัว สะโพก ขาและเท้า ตามล าดับ
      - การคลอดไหล่ ไหล่เกิด engagement เมื่อ bisacromial diameter เข้าสู่ช่องเชิงกรานในแนวขวาง ไหล่จะมีการเคลื่อนต่ำ จนกระทั่งมี internal rotation ครบสมบูรณ์โดย sacromial diameter อยู่แนวหน้าหลังของทางออกของเชิงกราน
      - การคลอดล่าตัวและส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย เมื่อศีรษะคลอดเรียบร้อยแล้ว ส่วนของล่าตัวมี lateral flexion ส่วนของอก แขนท้อง สะโพก และขาจะคลอดออกมาโดยง่ายเพราะมีขนาดเล็ก
      - การประเมินกลไก Expulsion
        
        พบ ไหล่บนจะยันใต้รอยต่อ public symphysis
    - - หมายถึง การ หมุนกลับ ของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอดให้กลับไปอยู่ในสภาพที่สัมพันธ์ของ
        ศีรษะทารกกับส่วนของลำตัวที่อยู่ภายในช่องทางคลอดให้เป็นไปตาม
        ธรรมชาติ
      - องค์ประกอบ
        ในการเกิด Restitution
        
        การปรับศีรษะที่อยู่ภายนอกช่องคลอด ให้สัมพันธ์กับไหล่ ซึ่งอยู่ภายในช่องทางคลอด
      - การประเมินกลไก Restitution
        
        พบศรีษะหมุน 45 องศา