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Item 395 - Tumeurs du sein - Coggle Diagram
Item 395 -
Tumeurs du sein
Epidémio
1e K chez la F (2e tout sexe), 54 000 nx cas/an, incidence x2 entre 1990 et 2018, 1F/8-10
Âge médian 61 ans
1e K en décès chez la F, 12 000 décès/an, mortalité dim chaque année, âge médian au décès 74 ans
Survie à 5 ans de 87%
FdR
Fct hormonaux (
K hormono-dépendant
):
Puberté précoce (<12 ans), ménopause tardive (>52 ans)
1e grossesse tardive (>35 ans), nulliparité
Absence d'allaitement (protecteur si > 6M)
THS prolongé (>10 ans)
+/- Contraception oestroprogestative
Obésité
Fct familiaux :
ATCD familiaux de K du sein
Formes génétiques, sd sein-ovaire (5%) : mut
BRCA1
(K17; sein 60%, ovaire 40%), mut
BRCA2
(K13; sein 50%, ovaire 15%) de transmission OD, gènes suppresseurs de T. Risque sein, ovaire >> pancréas, prostate, péritoine, mélanome (BRCA2)
Aussi :
PALB2, TP53
(sd de Li-Fraumeni; avec ovaires),
PTEN
(Cowden; avec endomètre, thyroïde, rein, côlon-rectum),
CHD1
(avec K gastrique diffus et carcinome lobulaire infiltrant)
Fct histo :
Hyperplasie canalaires atypiques
Néoplasies lobulaires (hyperplasie lobulaire atypique)
Fc tenvironnementaux :
Alcool, tabac
Nv socio-éco élevé
Travail de nuit
Pays industrialisés (perturbateurs endocriniens ?)
Irradiation thoracique (maladie de Hodgkin)
Cs d'oncognénétique (score d'Einsinger) pour recherche BRCA1 et 2 :
Cas isolé : sein <35 ans, ovaire (hors borderline et germinale) ou séreux haut grade, sein chez H, sein triple nég <50 ans, sein médullaire, sein bilatéral, sein + ovaire
Dans la même branche, 2 cas de sein au 1e ° dont un <50 ans ou un bilatéral (2e ° si paternelle)
Dans la même branche, 3 cas de sein/ovaire chez 1e ° (2e ° si paternelle)
Dépistage individuel
Clinique /6M dès 20 ans
Mammographie oblique externe + IRM /an dès 30 ans
Mastectomie prophylactique dès 30 ans
Surveillance gynéco clinqiue /an dès 30 ans
Annexectomie dès 40 ans (BRCA1) ou 45 ans (BRCA2)
Clinique
Tuméfaction
Anomalie du mamelon : rétraction, écoulement séro-sanglant uniporique, lésion eczématiforme (maladie de Paget)
Aspect cutané : nodule (dur, irrégulier, indolore, adhérence cutanée et au gd muscle pectoral à la manoeuvre d'adduction contrariée de Tillaux), fossette ou méplat, ride ou capiton, rougeur, voussure, aspect en peau d'orange
Sein inflammatoire : placard érythémateux et oedémateux mimant une infection
ADP du creux axillaire ou gg de Troisier (pas mammaires int sous les côtes) ou M prévalente (douleur du rachis, fracture, dim MV, hépatomégalie)
Mammographie
bilatérale à 3 incidences (F + P + oblique externe +/- clichés d'agrandissement ou compression) +
écho
mammaire et aires gg (= nodules irrégulier hétérogène hypoéco avec grand axe perpendiculaire à la peau)
(NB : que éco > 30 ans car seins denses)
Dépistage organisé des 50-74 ans
Mammographie bilatérale /2 ans
, à 2 incidences (F/cranio-caudal + oblique externe), à double lecture, en 1e partie de cycle chez non ménopausées (J5-15)
Examen clinique
+/- écho axillaire si : image douteuse à la mammo, mammo non informative/seins denses (jeunes), ADP clinique
Classification BI-RADDS de l'ACR
(0-5) avec anomalies suivantes :
ACR 0 : pas de conclusion
ACR 1 : N
ACR 2 : anomalies bénignes sans surveillance
ACR 3 : probablement bénin mais surveillance 3-6M
ACR 4 : suspect
ACR 5 : évocateur d'un cancer
(ACR 6 : K avec preuve histo)
=> Anomalies : opacité dense, hétérogène, à contours irréguliers, spiculé, rétractile;
micro
-calcifications; désorganisation architecturale
(/!\ A différencier du rein où micro = bénin)
+/- écho des aires gg axillaires si : signes cliniques, image douteuse à la mammo, mammo non informative/seins denses
N mais clinique
Avis spé +/- IRM mammaire
ACR 4-5 +/-3
Biopsie PC mammaire :
Micro-biopsie au pistolet : masse clinique, sous écho
Macro-biopsie : lésions non palpables, sous guidage stéréotaxique, pose clip
DD
bénin :
Mastopathie fibrokystique
Adénofibrome
CR anapath du cancer du sein
Type infiltrant : ADK ++++
Carcinome (canalaire) infiltrant non spé
(75-80%)
Carcinome lobulaire infiltrant (15%)
Autres (10%) : carcinome mucineux, métaplasique, médullaire, tubuleux, sarcome, lymphome...
Type non infiltrant : carcinome lobulaire in situ, K canalaire in situ (=intracanalaire)
Grade Elston et Ellis = Scarff-Bloom et Richardson (SBR) modifié : 1-3
Archi/différenciation tumorale : bcp de lumière glandulaire = bien diff = proche norme = score bas
Pléomorphisme nucléaire des c tumorales
Nombre de mitoses : /10 champs à fort grossissement
Expression R hormonaux, oestrogènes, progestérones
Statut HER2
Stade TNM
Bilan loco-régional
+/- IRM mammaire : si carcinome
lobulaire infiltrant
(recherche lésions multifocales), ou seins denses non évaluables en mammo/écho, ou suivi sous chimio adjuvante, ou recherche du primitif (biopsie d'une M mammaire)
+/- Echo axillaire (si non faite) : systématique en pré-op pour proposer curage d'emblé
Bilan pré-T
: NFS-plaquettes, bilan de coag, calcémie corrigée, bilan hépatique
Bilan à distance
cad TDM TAP injecté + scintigraphie osseuse OU TEP-scanner si : T3-4 (>5cm), N+, signes d'appels, grade 3 histo, RH-, HER2 +++ / après chir si envahissements gg macrométa
Stade M (os, peau, gg, foie, plèvre, poumon, cérébrale si HER2+)
=> Survie à 5 ans de 15-30%
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Stade localisé
=>Survie à 5 ans de 87%
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