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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO image, A presença de gases no intestino delgado…
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Homem, 43 anos
queixa-se de dor abdominal intermitente em forma de cólica há 16 horas e vômitos biliosos
Ele diz que os sintomas começaram aproximadamente três horas após o almoço do dia anterior, melhoraram depois que vomitou, mas retornaram cerca de duas horas depois. Ele sentiu vontade de evacuar logo após o início da dor, mas não houve eliminação de flato nem de fezes desde então
O paciente nega quaisquer episódios semelhantes prévios e não tem problemas clínicos no momento. Foi submetido a uma laparotomia exploradora em razão de traumatismo abdominal há três anos
Exame físico
Ao exame, sua temperatura é de 38°C, a frequência de pulso é de 105 bpm, a pressão arterial é 140/80 mmHg e a frequência respiratória é de 24 mpm
Os sons intestinais são hipoativos, com surtos ocasionais de alta tonalidade. Não foram identificadas hérnias
O exame retal não revela massas e não há fezes na ampola retal. Os exames laboratoriais revelam níveis normais de eletrólitos.
Exames complementares
A leucometria é de 16.000/mm2, com 85% de neutrófilos, 4% de bastões, 10% de linfócitos e 1% de monócitos
hemoglobina e o hematócrito são de 18 g/dL e 48%, respectivamente
A amilase sérica é de 135 UI/L (normal, < 85 UI/L).
Foram feitas radiografias abdominais.
Diagnóstico
Os exames laboratoriais são inespecíficos, mas permitem a avaliação geral do paciente
Pode estar presente leucocitose, e a dosagem de eletrólitos pode evidenciar distúrbios de equilíbrio ácido/básico.
As radiografias simples de abdome e tórax
Informações quanto
Tipo, grau de evolução, presença de complicações e etiologia da obstrução
Já no caso do RX torácico é importante para avaliar um possível pneumoperitoneo
Importante realizar o RX de tórax em PA e de abdome em pé e deitado
Etiologia
Intestino delgado
Neoplasias 60%
Volvo 20%
Divertículo 10%
Intestino grosso
Aderências 56%
Hérnias 25%
Neoplasias 10%
Classificação
Alta X Baixa
Referência válvula íleo cecal
Alta: Obstruções que acometem o intestino delgado
Baixo: Obstruções que acometem o instetino grosso
Complicada X Simples
Essa classificação refere-se ao comprometimento da vascularização (com ou sem isquemia)
Mecânica X Funcional
Referente ao tipo de obstrução, podendo ser por uma barreira física (mecânica) ou por uma obstrução por uma alteração na fisiologia do funcionamente intestinal
Quadro clínico
Dor abdominal
Dor intermitente em cólica
Náuseas e vômitos
Geralmente em obstruções altas tem caráter bilioso, enquanto em obstruções baixas pode ocorrer mais tardiamente vômitos fecaloides
Parada da eliminação de gases e fezes
Ao exame físico, na ausculta os RHA geralmente estão mais agressivos ´metálico´ e ocorrem em menor frequência. uma ausculta sem RHA sugere isquemia e maior gravidade
Distensão abdominal
Principalmente em obstruções baixas com alça fechada (com válvula ileocecal competente)
Na abordagem do paciente, em caso de obstrução alta é comum que inicialmente ocorra os vômitos e posteriormente a parada de eliminação de fezes e flatos
Já na obstrução baixa,primeiramente ocorre a parada da eliminação de fezes e flatos e pode ocorrer de forma menos frequentes vômitos posteriormente
Definição
Abdome agudo obstrutivo corresponde a um quadro de dor abdominal provocada por uma obstrução intestinal com interrupção do trânsito
Em relação a abdome agudo, o obstrutivo é o segundo mais comum, só atrás do inflamatório
Corresponde a aproximadamente 20% das cirurgias de emergência em pacientes com dor abdominal
Tratamento
O tratamento da obstrução intestinal vai depender sua etiologia. Na maioria dos casos pode-se resolver ao menos os sintomas por medidas clínicas
Medidas de suporte clínico:
Dieta zero
Para limitar a distensão abdominal
Descompressão intestinal através de uma sonda nasogástrica
Na obstrução alta alivia vômitos, reduz o risco de aspiração e melhora a ventilação pulmonar, já na baixa é muito eficiente para eliminação de gases e alívio do paciente
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acido-básico através da reposição volêmica
Medidas cirúrgicas:
O tratamento cirúrgico, através da laparotomia exploradora, está indicado para os pacientes com sinais de complicação, como febre, leucocitose e irritação peritoneal, ou para aqueles que são refratários aos tratamento conservador.
Atualmente,a exploração é mais comum através da videolaparoscopia, menos invasiva e gera menos efeitos que podem piorar ainda mais a obstrução (como no íleo paralítico)
As medidas cirúrgicas variam de acordo com a etiologia e será abordada individualmente na divisão das etiologias
Bridas e aderências
Muito associado a paciente que já tiveram operações envolvendo os órgãos abdominais
A causa mais comum de obstrução mecânica em adultos
O quadro clínico é característico do abdome agudo obstrutivo e depende de onde está localizado
O diagnóstico envolve a história clínica (principalmente em pacientes com história de operações) e o raio X de abdome releva a obstrução e a partir dele é possível realizar o diagnóstico diferencial como na maioria dos casos de obstrução aguda
O tratamento cirúrgico é incoerente na maioria dos casos, já que a operação com caráter invasivo pode piorar ainda mais o quadro obstrutivo, além do alto padrão de recorrência das bridas e aderências desfeitas
A abordagem deve ser clínica incialmente com passagem de sonda nasogástrica e medidas clínicas para estabilidade X A cirurgia para descompressão é indicada em casos em que não há resposta as medidas clínicas e piora do quadro
Hérnias da parede abdominal
Principais
Hérnias umbilicais
Hérnias epigástricas
Hérnias incisionais
Às vezes, uma alça do intestino ou fragmento de gordura fica preso na hérnia, um quadro clínico denominado encarceramento. Uma hérnia encarcerada pode bloquear (obstruir) o intestino
Em casos raros de gangrena, a parede intestinal sofre necrose, geralmente provocando uma ruptura que dá origem à peritonite (inflamação e normalmente infecção do revestimento da cavidade abdominal)
A maioria das pessoas normalmente nota apenas uma protuberância no local da hérnia. Às vezes, a hérnia aparece apenas ao levantar peso, tossir ou se esforçar. Normalmente, há pouco ou nenhum desconforto e a protuberância pode ser empurrada
Uma hérnia encarcerada geralmente é mais dolorida, e não é possível reduzir a protuberância.
Uma hérnia estrangulada causa dor constante e de aumento gradual, geralmente com náusea e vômito, não pode ser reduzida e é sensível ao toque.
Se a hérnia for encarcerada ou estrangulada, a cirurgia é feita imediatamente. Caso contrário, uma cirurgia eletiva é realizada. O reparo cirúrgico tem como objetivo fechar ou cobrir a abertura, de forma que o conteúdo abdominal não volte a deslizar para fora. A cirurgia pode reduzir os sintomas de uma hérnia em função do seu tamanho e do desconforto que provoca.
Volvo
É uma torção de uma alça do intestino ao redor de seu ponto de fixação mesentérica, geralmente produzindo obstrução intestinal e infarto do mesentério (ligamento em forma de leque que dá suporte ao jejuno e ao íleo, partes do delgado).
Pode acontecer em qualquer idade, mas é visto mais comumente durante a infância, podendo mesmo ser congênito ou também ocorrer em idade avançada. Ele é mais comum no cólon sigmoide especialmente quando está cheio de fezes, volvo do intestino delgado é raro
O diagnóstico do volvo pode ser feito pela história clínica do paciente e complementado por radiografias contrastadas com sais de bário, os exames de sangue podem verificar o nível dos eletrólitos e o exame de fezes pode mostrar a presença de sangue.
Na abordagem inicial o tratamento clínico com endoscopia pode conseguir reverter o volvo através da passagem de ar pelo lúmen intestinal, porém o nível de recorrência é elevado
O tratamento definitivo do volvo intestinal é basicamente feito por uma cirurgia em que a parte lesionada é retirada e as partes sadias são anastomosadas ,visando restaurar as funções normais do intestino.
Íleo paralítico
É a parada temporária do peristaltismo intestinal, ocorre com muita frequência após cirurgia abdominal, em particular quando os intestinos foram manipulados
Causas comuns incluem cirurgia abdominal, inflamação intraperitoneal ou retroperitoneal, hematomas retroperitoneais ou intra-abdominais e distúrbios metabólicos
O diagnóstico baseia-se em resultados radiográficos e impressões clínicas e o tratamento é de suporte, com aspiração nasogástrica e líquidos intravenosos, resumindo as medidas diagnósticas e clínicas típicas do abdome agudo obstrutivo
Íleo biliar
É uma condição rara de obstrução da luz entérica por cálculos biliares, originado de comunicação anômala entre o tubo digestivo e o sistema biliar, resultado de quadros colecistites de repetição
A radiografia simples é importante como forma de demonstrar níveis hidroaéreos consistentes com uma pequena obstrução do intestino, embora o cálculo possa não ser identificado (tríade de Rigler é observada nos achados radiológicos), nesses casos uma TC pode ajudar na identificação do cálculo e melhor classificação para os procedimentos cirúrgicos
A base do tratamento é o procedimento cirúrgico. São duas as modalidades principais do ato cirúrgico: primeiro, a que somente corrige a causa da obstrução, a partir de enterotomia com extração do cálculo e eventual ressecção de segmento intestinal desvitalizado pela impactação do cálculo; segundo, além da correção da causa da obstrução, realiza-se a correção e fechamento do local de origem da fístula e, no mesmo tempo, realiza-se a colecistectomia
GRUPO 1
Alunos: Naielly Caldeira, João Victor Milhomem, Amanda Lopes, Ester Mairesse, Gabriel Ramalho, João Pedro Lopes, Matheus Augusto, Vitor Fiori, Mayara Soares
Professor: Dr. Baraúna
A presença de gases no intestino delgado com níveis hidroaéreos e dilatação de alças sugere obstrução intestinal – o sinal de "empilhamento de moedas" é característico de obstrução do delgado.
Para diferenciação de acometimento de intestino delgado X grosso (RX ABD) pode-se observar tanto pela localização de forma mais limitada, quanto pelas pregas intestinais, que no intestino delgado cobrem toda a área e no cólon cobrem apenas parcialmente
