Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล - Coggle Diagram
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อช็อคเนื่องจากความผิดปกติของหลอดเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
S: -
O:
ตัวลาย ซึม ปลุกตื่น
มือเท้าเย็น
ประเมินสัญญาณชีพ : อุณหภูมิ 35.4 องศาเซลเซียล, อัตราการหายใจ 36 ครั้ง/นาที, BP 102/68mmHg SpO2 94%
CBC : Hb 10.3 g/dl , Hct 32.6% , WBC 15,890 cells/cu.mm. , Neutrophil 70.5% ,Lymphocyte 15.2% ,PT =13 s., PTT= 40 s
วัตถุประสงค์ : ไม่เกิดภาวะช็อค
เกณฑ์การประเมิน
ไม่พบปลายมือเท้าซีด ผิวหนังเย็นชื้น หายใจเร็ว
สัญญาณชีพปกติ : อุณหภูมิ 35.9-36.7 องศาเซลเซียล, อัตราการหายใจ 22-34 ครั้ง/นาที, BP 120/80 mmHg
ระดับความรู้สึกตัวปกติ E4V5M6
Capillary filling time เท่ากับ 2 วินาที
ทรวงอกขยายตัวเท่ากันทั้ง 2 ข้าง
O2 sat มากกว่า 95%
ไม่มีอาการเขียวคล้ำ
ประเมินค่า Hemoglobin, ค่า PT, ค่า PTT, ค่า Hematocrit ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ (ค่าปกติ RBC= 4.7 cell/mm3, Hemoglobin = 14 %, Hematocrit = 42 %, PT =18.3 s., PTT= 25 s)
ปัสสาวะออกมากว่า 30 cc/hr.
กิจกรรมการพยาบาล
ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพ อาการทางระบบประสาท รวมถึงระดับความรู้สึกของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งและ ทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าจะคงที่
การประเมินระดับความรู้สึกตัวโดยใช้แบบ (Glasgow Coma Scale: GCS)
การประเมินการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of the limbs and motor power)
การประเมินขนาดและการตอบสนองต่อแสงของรูม่านตา
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะเมื่อจำเป็น รวมทั้งสังเกตลักษณะการหายใจ อัตราการหายใจ จังหวะ และบันทึกค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดโดยให้ O sat ≥ 95 %
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ NSS 500 ml v load in 15 min then 5% D/ N/ 2 1,000 ml iv drip rate 80 ml/hr .
เจาะเลือดตรวจค่า Hb, Hct, PT, PTT
ติดตามจำนวนปัสสาวะที่ออกให้มากกว่า 30 cc/ hr.
ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายโดยการให้สารน้ำที่อุ่น ห่มผ้า
ประเมินผลการพยาบาล
ไม่พบปลายมือเท้าซีด ผิวหนังเย็นชื้น หายใจเร็ว
สัญญาณชีพปกติ : อุณหภูมิ 35.9-36.7 องศาเซลเซียล, อัตราการหายใจ 22-34 ครั้ง/นาที, BP 120/80 mmHg
ระดับความรู้สึกตัวปกติ E4V5M6
Capillary filling time เท่ากับ 2 วินาที
ทรวงอกขยายตัวเท่ากันทั้ง 2 ข้าง
O2 sat มากกว่า 95%
ไม่มีอาการเขียวคล้ำ
ประเมินค่า Hemoglobin, ค่า PT, ค่า PTT, ค่า Hematocrit ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ (ค่าปกติ RBC= 4.7 cell/mm3, Hemoglobin = 14 %, Hematocrit = 42 %, PT =18.3 s., PTT= 25 s)
ปัสสาวะออกมากว่า 30 cc/hr.
ปวดเนื่องจากมีแผลจากการได้รับการผ่าตัด
S: -
O:
ได้รับการผ่าตัด Frontal ventriculostomy เมื่อวันที่ 8/4/65 มีแผลผ่าตัดศีรษะปิด gauze ไว้ไม่บวมแดง มีบ่นปวดศีรษะบางช่วง
CSF (cerebrospinal fluid) เป็นสีใส
Pain score = 8
สีหน้านิ่วคิ้วขมวด ร้องไห้เมื่อมีอาการปวดมาก
ประเมินสัญญาณชีพ : อุณหภูมิ 36.0 องศาเซลเซียล, อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที, BP 90/50 mmHg , ชีพจร 112 ครั้ง/นาที, SpO2 97%
วัตถุประสงค์ : บ่นปวดแผลผ่าตัดลดลง
เกณฑ์การประเมิน
สีหน้าสดชื่น
Pain score น้อยกว่า 8
นอนพักได้
สัญญาณชีพปกติ : อุณหภูมิ 35.9-36.7 องศาเซลเซียล, ชีพจร 80-100 ครั้ง/นาที, อัตราการหายใจ 22-34 ครั้ง/นาที, BP 120/80 mmHg
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินระดับความเจ็บปวด ทุก 2-4 ชั่วโมง โดยใช้แบบประเมินความปวด Pain score
ประเมินอาการที่แสดงต่อความเจ็บปวด เช่น สีหน้า ท่าทาง ที่แสดงถึงความเจ็บปวด
ดูแลให้ได้รับยา Beramol (500 mg) 1 tab Oral prn q 4 hr.
ทำหัตถการอย่างนุ่มนวล และทำในครั้งเดียวกัน
สอนการ Relaxation Technique เพื่อบรรเทาอาการ เช่น การหายใจช้าเป็นจังหวะ
ดูแลผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
ประเมินผลการพยาบาล
สีหน้าสดชื่น
Pain score น้อยกว่า 8
นอนพักได้
สัญญาณชีพปกติ : อุณหภูมิ 35.9-36.7 องศาเซลเซียล, ชีพจร 80-100 ครั้ง/นาที, อัตราการหายใจ 22-34 ครั้ง/นาที, BP 120/80 mmHg
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดเนื่องจากมีเลือดออกง่ายหลังจากการฉายรังสี
ข้อมูลสนับสนุน
S: -
O:
อ่อนเพลีย ปากซีด เยื่อบุตาซีดเล็กน้อย
ได้รับการผ่าตัด Frontal ventriculostomy เมื่อวันที่ 8/4/65 มีแผลผ่าตัดศีรษะปิด gauze ไว้ไม่บวมแดง
Palliative Radiotherapy
Capillary filling time มากกว่า 2 วินาที
ประเมินสัญญาณชีพ : อุณหภูมิ 36.0 องศาเซลเซียล, อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที, BP 90/50 mmHg , ชีพจร 112 ครั้ง/นาที, SpO2 97%
CBC : Hb 10.3 g/dl (11.5-15.5 g/dl) ต่ำ , Hct 32.6% (35-45%) ต่ำ WBC 15,890 cells/cu.mm. (5000-11000 cells/cu.mm.) สูง Neutrophil 70.5% (55-70%) Lymphocyte 15.2% (30-45%) PT =13 s., PTT= 40 s
วัตถุประสงค์ : ไม่เกิดภาวะซีดจากการได้รับการฉายรังสี
เกณฑ์การประเมิน
ไม่พบปลายมือเท้าซีด ผิวหนังเย็นชื้น หายใจเร็ว
สัญญาณชีพปกติ : อุณหภูมิ 35.9-36.7 องศาเซลเซียล, อัตราการหายใจ 22-34 ครั้ง/นาที, BP 120/80 mmHg
ระดับความรู้สึกตัวปกติ E4V5M6
Capillary filling time เท่ากับ 2 วินาที
ประเมินค่า Hemoglobin, ค่า PT, ค่า PTT, ค่า Hematocrit ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ (ค่าปกติ RBC= 4.7 cell/mm3, Hemoglobin = 14 %, Hematocrit = 42 %, PT =18.3 s., PTT= 25 s)
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิณสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าจะคงที่
เจาะ CBC 1 ครั้งต่อสัปดาห์ เพื่อดู ค่า Hb, Hct, PT, PTT
ดูแลให้ได้รับ LD RBC 10-15 ml/kg ถ้า ผล HB < 10 g/dl
ประเมินผลการพยาบาล
ไม่พบปลายมือเท้าซีด ผิวหนังเย็นชื้น หายใจเร็ว
สัญญาณชีพปกติ : อุณหภูมิ 35.9-36.7 องศาเซลเซียล, อัตราการหายใจ 22-34 ครั้ง/นาที, BP 120/80 mmHg
ระดับความรู้สึกตัวปกติ E4V5M6
Capillary filling time เท่ากับ 2 วินาที
ประเมินค่า Hemoglobin, ค่า PT, ค่า PTT, ค่า Hematocrit ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ (ค่าปกติ RBC= 4.7 cell/mm3, Hemoglobin = 14 %, Hematocrit = 42 %, PT =18.3 s., PTT= 25 s)