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RISCHIO CLINICO - Coggle Diagram
RISCHIO CLINICO
Possibilità che un pz subisca un danno, o disagio involontario, imputabile alle cure sanitarie, che causa:
- prolungamento del periodo di degenza/
- peggioramento di condizioni di salute/
- morte.
ERRORE
Fallimento nella pianificazione e/o nell'esecuzione di sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento dell'obiettivo desiderato
Di pianificazione/strategia, nella:
RULE-BASED
Si è scelto di applicare una regola, o procedura, che non permette il conseguimento di quel determinato obiettivo
KNOWLEDGE-BASED
Errori che riguardano la conoscenza, portano a ideare percorsi d'azione che non permettono di raggiungere l'obiettivo prefissato
Tipologie
SLIPS
Errori d'esecuzione, si verificano a livello di abilità: azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificate, il soggetto le sa fare ma commette un errore
LAPSES
Errori d'esecuzione provocati da un fallimento della memoria: l'azione ha un risultato diverso da quello atteso
ATTIVO
Prossimo al verificarsi di un evento avverso; spesso riconducibile a un'azione sbagliata commessa da un operatore/incidente
LATENTE
Insufficienza organizzativa-gestionale del sistema, che ha creato le condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivo
DANNO
Alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo O di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione del dolore)
Evento
EVENTO AVVERSO
Media: 5.2%
Prevenibili: 56,7%
Decessi: 9.5%
Ricoveri: 0.5%
Danno determinato da trattamento medico che determini:
- prolungamento della degenza/
- disabilità al momento della dimissione/
- entrambi
Danno non volontario dato da trattamento sanitario, causa:
- monitoraggio aggiuntivo/
- terapie/
- prolungamenti di degenza/
- decesso del pz
EVENTO SENTINELLA
Evento averso di particolare gravità che causa morte o grave danno fisico/psicologico al pz
NEAR MISS
Evento accaduto, ma senza conseguenze negative per pz
EVENTO SENZA ESITO
Evento avverso che stava per accadere nel processo di cura ma che non si verifica per fortunata fatalità nella catena degli eventi o perché intercettato in tempo
Tipi di comportamento
- Skill-based behaviour
Reazione automatica a stimolo
- Ruled-based behaviour
Scelta di norma/regola adeguata
- Knowledge-based behaviour
Pianificazione di strategia d'azione
-
GESTIONE DEL RISCHIO
Processo sistematico (di qualità) di:
- identificazione del rischio,
- valutazione,
- implementazione,
- monitoraggio
- revisione continui
Scopo: ridurre il rischio di:
- danno a pz, staff, visitatori
- perdita dell'organizzazione stessa.
Mira a migliorare qualità e sicurezza dei sistemi sanitari attraverso l'identificazione delle situazioni di rischio per i pz e successivamente la realizzazione di interventi atti a prevenire o controllare tali rischi
4 Fasi
- Individuazione di eventi
- Valutazione dell'entità del rischio e analisi cause
- Pianificazione di azioni x contenimento rischio + riduzione recidiva
- Monitoraggio di efficacia
CULTURA DELLA SICUREZZA
-
Cultura della sicurezza:
Valori, convinzioni sotto superficie. No facilmente visibili
Miglioramento continuo
Ciclo di Deming: PLAN-DO-CHECK-ACT
(pianifica, metti in atto, valuta impatto, rivedi strategie correttive)
- Per pz
- Per reputazione e costi
- Meno rischi = + qualità = migliori performance
- Per operatore
- Lavorare in sicurezza
- Eventi avversi costano
NORMATIVA
2003: Commissione ministeriale, "Risk menagement in salute"
2006-08: Tra elementi fondamentali si cita la gestione del rischio clinico + tutela sicurezza del pz, personale
2009: SIMES raccoglie:
- . info relative a eventi sentinella;
- denunce dei sinistri
2012 Legge n. 189 (c.d. "Balduzzi")
Per ridurre costi legati a rischi, fare analisi, cura, soluzioni
2013 Legge di stabilità *
Regioni e P.A. di Trento e Bolzano possono prevedere funzioni per la gestione del risk management, x promuovere iniziative x sicurezza delle cure
DM 70/2015
Strutture sanitarie devono operare secondo principio di efficacia, qualità e sicurezza delle cure
2016 Legge di stabilità
Strutture devono attivare funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario
-
STRUMENTI
Di identificazione
INCIDENT REPORTING
Raccolta di info spontanee relative al verificarsi di eventi avversi.
Scopo: disporre di info su natura di eventi e cause x fare prevenz.
BRIEFING SULLA SICUREZZA
Breve confronto con moderatore, riguardante i potenziali rischi per il pz presenti nella unità operativa. Permette misura raggiungimento di obiettivi di sicurezza.
SAFETY WALK-ROUND
"Visite" che i referenti di sicurezza effettuano in unità operative x identificare col personale problemi legati alla sicurezza. Personale è invitato a raccontare eventi, fattori causali o concomitanti, quasi eventi,
problemi potenziali e possibili soluzioni. Identifica:
- vulnerabilità organizzativo-funzionali
- rischi strutturali
- comportamenti di op.
FOCUS GROUP
Metodologia di ricerca sociale x identificare tutti gli aspetti di un problema partendo da esperienze e percezioni di persone entrate in contatto con prob.
Effettuato con professionisti/equipe/pz/family/stakeholder
REVISIONE DELE CARTELLE CLINICHE
Indagini su processi decisionali e osservazioni di esito, analizzando aderenza a linee guida e protocolli.
Es. Global Trigger Pool
SCREENING DAT AMMINISTRATIVI
Identificare possibili eventi avversi usando dati disponibili nei sis sanitari.
Le banche dati possono essere interrogate in modo retroattivo o in tempo reale.
OSSERVAZIONE
Osservatore esterno esperto, che rileva, anche con l'ausilio di griglie, la discordanza tra processo assistenziale messo in atto e standard attesi.
Di analisi
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
Costituito da questi processi:
- Raccolta info (cronologia dei fatti)
- Assemblare e valutare info
- Individuare fattori contribuenti
- Determinare cause (es: brainstorming)
- Pianificare soluzione
FIGURE: facilitatore, leader, operatori coinvolti, esperti
FASI: propedeutica (definire tempistiche...) e di analisi
FMEA/FMECA & HFMEA
Tecnica proattiva, scompone il processo in macrofasi, individuando errori ed effetti. Permette di identificare e prevenire probl. riguardanti processi o esiti, prima della comparsa.
FMEA è analisi qualitativa,
FMECA quantitativa (9 FASI)
AUDIT CLINICO
Processo di controllo di qualità.
Obiettivo: migliorare assistenza al pz con revisione
sistematica della pratica clinica rispetto a criteri precisi.
Significant Event Audit: forma di audit, focus in modo sistematico e dettagliato su certi eventi considerati significativi, x imparare e migliorare qualità di cure in futuro
MORTALITY & MOBILITY REVIEW (MMR)
Riunioni con discussione aperta su eventi avversi, complicanze, errori che hanno comportato malattia/decesso per un pz.
Scopo: imparare da eventi avversi x migliorare qualità dell'assistenza