Aula 8 - Vias de acesso cervical (Cirúrgico e nao cirúrgico)

Anatomia

Cavidade oral

Faringe

Laringe

Traqueia

Epiglote

Pregas vocais

Cartilagem aritenoide

Cartilagem cuneiforme

Cartilagem corniculada

7 P's da intubação orotraqueal

Postura

Posicionamento da canula

Paralisia + Sedação

Pre tratamento

Pre oxigenação

Pos intubação

Preparação

Check list de segurança

Indicações

Monitorização

Acesso venoso adequado

Material separado e testado

Drogas aspiradas

Equipe treinada

Avaliação/ identificacao de via aerea dificil

Planejamento caso ja falha de intubação

Posicionamento do paciente (Coxins)

Oxigenação de fluxo de O2 a 100%

Equipamentos

Mascara com reservatorio - fluxometro aberto

Dispositivo bolsa valvula mascara

4 - 8 inspirações profundas, se o paciente colaborar

Fentanil
ou
lidocaina

Função

Bloqueio da respsota simpaticomimetica (Evitar a descarga de adrenalina)

Pode levar a hipotensao, principalmente se usado o fentanil

Deve ser feito o fator risco x beneficio em pacientes hipotensos ou pacientes neurológicos (Diminuição da pressão de perfusão cerebral)

Risco de rigidez
Bloqueio adrenergico

Usado em pacientes com HIC

Deve-se usado

Bloqueadores neuromusculares

Rocuronio

Succinilcolina

Contra indicado em risco de hipercalemia como em:

Esmagamento de membros

Rabdomiolise

Possui longo periodo de ação (45 a 60 min), sendo necessario manter a analgesia e sedação pos intubação

Grande queimado

Drogas sedativas

Etomidato

Propofol

Midazolam

Nao afeta o sistema cardiovascular

Causa depressão miocardica e ou hipotensao

Mais comum
Causa hipotensao

Coxim suboccipital

Alinhar os eixos boca/laringe/faringe

O meato auditivo externo deve estar na mesma linha do manubrio esternal do paciente

O intubador deve alinhar a altura da cama ou sua altura na projeção do seu processo xifoide

Essa extensão cervical nao deve ser feita em caso de traumatismo

Laringoscopia

Avaliação de Cormack

Passagem na canula na traqueia

Passo a passo

Insuflar balonete

Confirmar posicionamento adequado

Ideal: Capnografia

Dia a dia: Ausculta do epigastrio, bases e apices pulmonares

Retrair canula de 1 a 2 cm se intubação seletiva

Fixação da canula

Radiografia de torax

Sedação em BIC se necessario

Programação de ventilador mecânico

Serve de cont

Tubo cartilaginoso e membranoso em forma de "C"

Se estende da cartilagem cricoide (C6) ate a bifurcação da traqueia (T5)

Possui 18-22 anéis com extensão de 10-12 cm

Possui varias estruturas de risco ao seu redor

Tireoide (Istmo)

Musc. esternotireoideo

Veia jugular anterior

Veia tireoidiana inferior

Nervo laringeo recorrente

Arteria braquiocefalica

Arteria carotida comum esquerda

Esofago

Membrana cricoidea

É uma estrutura superficial e se localiza na linha media

Possui algumas camadas ate chegar a ele

Pele

Tecido conjuntivo sub cutaneo

Musculo cricotireoideo

Membrana cricotireoidea

Possui algumas estruturas de risco ao seu redor

Musc. esternoioideo

Musc. cricotireoideo

Arterias carotidas comuns

Arteria tireoidea superior

Faringe

Anatomia superficial

Proeminencia laringea

Espaço cricotireoideo

Cartilagem cricoide

Traqueia

Traqueostomia

Consequências fisiológicas

Fatores positivos

Fatores negativos

Possibilidade de respirar apesar da obstrução glotica

Redução do esforço respiratorio

Eliminação de secreções retidas por tosse ineficaz

Ausencia de umidificação e aquecimento

Impedimento da fonação

Transtornos de deglutição pela fixação traqueocutanea

Classificação

Quanto a indicação

Urgencia/emergencia

Eletiva

Quanto ao tempo de permanencia

Temporaria

Permanente

Quanto a posição do estoma

Terminal (Permanente)

Lateral/anterior (Mais comum)

Quanto a altura na traqueia

Alta

Baixa

Indicações

Obstrução das vias aereas superiores

Corpo estranho

Queimaduras

Infecção

Angioedema

Trauma

Neoplasias

Paralisia de cordas vocais

Anomalias congenitas

Intubação orotraqueal prolongada

Tempo previo ou complementar de cirurgia de cabeça e pescoço

Outros

Tosse inficaz

Apneia obstrutiva do sono

Broncoaspiracoes de repetição

Tecnica cirúrgica aberta

Cuidados

Indicação precisa

Consentimento informado

Beira do leito ou centro cirurgico

Assegurar via aerea previamente SN

Paciente acordado, sedado, anestesiado

Checar material e equipamento com antecedencia

Antibioticoterapia

Passo a passo

Posicionamento

Verificar restrições e comobidades do paciente

Deve ser feita infiltração com anestesico local

Definir local de incisão baseado na indicação

Horizontal

Vertical

Mais rapido

Cicatriz mais bonita

Semelhante a intubação

Abertura da pele e do TCSC

Divulsao da musculatura na rafe mediana

Musc. esternohiodeo

Afastar o seccionar o istmo da tireoide

Isolamento da traqueia

Abertura da traqueia

Tecnicas

Horizontal

Vertical

Cruz

U

U invertido

T

H

Ressecção do anel

Deve ser seccionado no minimo 2 e no max 4 anéis traqueais

Inserção da cânula de traqueostomia

Posicionamento da cânula

Insuflação do "cuff"

Revisão da hemostasia

Reparar ou nao as abas

Risco do paciente ao acordar puxar e arrancar a canula

Curativo e fixação da cânula

Tecnica com dilatação percutanea

É feita com a utilização de um fio guia (Tecnica de Seldinger)

Pode ser realizada com assistencia ou nao de fibroscopia

Canula e materiais

Decanulação

Para ser feito a retirada da canula o paciente deve

Respirar sem assistencia

Ter o reflexo de tosse efetivo

Antes da retirada de ser feito um teste, ocluindo a canula e testar a respiração do paciente

Cricotireoidostomia

Indicações

Via aerea dificil

TCE

Trauma maxilo facial

Politrauma

Obstrução respiratoria por corpo estranho

Agioedema

Outros

Contraindicações

Falta de habilidade medica

Tumor laringeo no local

Obstrucao de via aerea abaixo da cricoide

Infecção laringea

Trauma laringeo

Criança menor de 12 anos

Membrana mais baixa, laringe menor e mais estreita, com maior chance de complicações futuras

Classificação

Quanto ao atendimento

Pre hospitalar

Hospitalar

Quanto a tecnica

Por punção

Cirurgia aberta

Tecnica de Seldinger

Feita somente em emergencias

Nela é possível ventilar por 30 a 45 min com insuflação intermitente

É possivel acoplar tubo orotraqueal em seringas

Seringa de 3 ml

Utiizar adaptador do tubo

Seringa de 10 ml

Tubo internamente na seringa

Comparativo entre cricotireoidostomia e traqueostomia

Cricotireoidostomia

Mais rapida

Necessita de menos treinamento

Nao necessita de extensão cervical

Pode ser feita dentro e fora do ambiente hospitalar

Possui menos estruturas de risco para serem afetadas

É uma solução temporaria

É contraindicada em crianças abaixo de 12 anos

Traqueostomia

Necessita de mais tempo

Necessita de mais treinamento

Necessita de extensao cervical

É restrito ao ambiente hospitalar

Possui mais estruturas de risco que podem ser afetadas

Pode ser temporaria ou definitiva

É indicada em pacientes pediatricos

Complicações precoces

Sangramento por HAS ou tosse

Obstrução (Sangue/secreção)

Traqueíte

Infecção

Deslocamento do tubo com falso trajeto

Enfisema subcutaneo

Descanulação

Complicações tardias

Estenose subglotica

Disturbio de deglutição

Granuloma com efeito de valvula

Disfonia

Traqueomalacia

Fistula traqueoesofagica

Fistula traquoinominada