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IMAGING DEL TRAUMA CRANICO, I pz con trauma cranico moderato o severo…
IMAGING DEL TRAUMA CRANICO
CAUSE PIU' FREQUENTI DI TRAUMA CRANICO IN BASE ALL'ETA'
INFANTE
Abusi da parte dei genitori
BAMBINI
Cadute
ADOLESCENTI FINO AI 18 ANNI
Traumi sportivi
DAI 18 ANNI IN SU
Incidenti stradali
ANZIANI
Cadute accidentali
CHI HA BISOGNO DI INDAGINE STRUMENTALE DOPO TRAUMA CRANICO ACUTO
SCORE DI GLASGOW in base ad apertura/chiusura degli occhi, miglior risposta motoria e miglior risposta verbale.
PUNTEGGIO
15 = punteggio massimo, pz sta bene.
13-15 = trauma cranico lieve
ALGORITMI CLINICI CHE CI PERMETTONO DI CAPIRE QUALI SOGGETTI CON TRAUMA CRANICO ACUTO LIEVE HANNO BISOGNO DI INDAGINE STRUMENTALE
CRITERI DI NEW ORLEANS
Alta sensibilità ma bassa specificità.
CRITERI CANADESI PER LA TC CEREBRALE
Bassa specificità ma sensibilità maggiore.
9-13 = trauma cranico moderato
<9 = trauma cranico grave
QUALE INDAGINE STRUMENTALE
TC SENZA MdC
In tutti i pz che arrivano in PS con trauma cranico perchè permette di vedere tutte le lesioni che ci interessano: fratture, emorragie ed idrocefalo.
Veloce e sempre disponibile in PS, non dà preoccupazioni come la RM legate, ad esempio, alla presenza di schegge metalliche.
ANGIO TC
in aggiunta alla TC senza MdC in alcuni soggetti e facendo affidamento alle linee guida. Es. quando fratture attraversano canali vascolari contenenti le carotidi, le arterie vertebrali o le strutture venose, altrimenti quando alla TC abbiamo un'emorragia sub-aracnoidea che non sembrerebbe essere secondaria al trauma ma alla rottura di un aneurisma che ha determinato perdita di coscienza e la caduta del pz.
RM
In fase subacuta o cronica, perchè nei PS non è quasi mai disponibile, ha tempi di acquisizione lunghi e si ha paura delle controindicazioni (se pz non è cosciente è difficile ricostruirne la storia clinica). Utile perchè ci permette di identificare il danno assonale post-traumatico (causa di deficit neurocognitivi che non sono adeguatamente spiegati dalla TC).
QUALI LESIONI TROVIAMO
PRIMARIE
Secondarie all'impatto
FRATTURE
DEPRESSE
Per impatto ad energia maggiore, depressione di un piccolo frammento osseo con possibile danno e lacerazione della corteccia sottostante.
LINEARI
A minor energia, più comuni.
DIASTATICHE
Più frequenti nei bambini, comportano separazione traumatica delle suture craniche.
EMORRAGIE EXTRA-ASSIALI
In base alla posizione (meningi dall'esterno verso interno sono dura madre, aracnoide e pia madre).
EMATOMA EPIDURALE
Tra superficie interna ossa della teca cranica e foglietto subperiostale della dura madre
Sede di colpo
Tipicamente + frattura
Soprattutto di origine arteriosa, quelle di origine venosa hanno decorso più benigno nel senso che si espandono meno rapidamente.
Clinicamente: perdita di coscienza al momento dell'impatto, ripresa di coscienza (intervallo lucido) e successiva perdita di coscienza fino al coma.
All'imaging: raccolta iperdensa di forma biconvessa che può attraversare falce cerebrale e tentorio del cervelletto ma non attraversa le suture. Iperdensa per coagulazione del sangue (fibrina aumenta la densità), possibile swirl sign = nella raccolta iperdensa porzione ipodensa tipica dei soggetti in tp anticoagulante.
EMATOMA SUBDURALE
Nello spazio tra dura ed aracnoide attraversato dalle vene corticali che drenano sangue verso seni venosi e sono struttura più di frequente compromessa in caso di ematoma subdurale.
Sede di contraccolpo
In genere non accompagnato da frattura
Soprattutto di origine venosa
All'imaging: area iperdensa a forma di mezzaluna che attraversa suture ma non falce e tentorio del cervelletto. A differenza dell'ematoma epidurale che è un evento acuto, l'ematoma subdurale è più subdolo e si trova in fase subacuta o cronica --> età dell'ematoma in base alla densità (acuto --> iperdenso, <1 sett, subacuto --> più ipodenso, 1-3 sett, cronico --> ipodenso, > 3 sett). Durante passaggio da acuto a cronico ematoma arriverà ad avere stessa d del parenchima cerebrale circostante --> riferimento ad altri elementi della semeiotica radiologica (shift strutture della linea mediana).
EMATOMA SUBARACNOIDEO
Tra aracnoide e pia madre
Colpo e contraccolpo (180° rispetto alla sede di colpo)
Strappo piccole arterie aracnoidee o piali o estensione di sangue che arriva nello spazio intraventricolare attraverso forami di Lushcka e Magendie o estensione di sangue a partire da piccoli ematomi o contusioni intra-assiali.
LESIONI PARENCHIMA CEREBRALE
DANNO ASSONALE POST-TRAUMATICO
Si vede meno bene con TC, serve RM. Può essere causa di alterazioni neurologiche e neurocognitive.
Patogenesi: forma emorragica o non emorragica, edema parenchimale, alterazione del trasporto asso-plasmatico, assoni rigonfi per edema o strappo degli assoni stessi. Causato tipicamente da meccanismi di rapida accelerazione e decelerazione.
Lesione subacuta e cronica.
Grading neuropatologico con gravità crescente che prevede tre gradi (Adams, anni '70): 1 (lesioni della sostanza bianca sottocorticale), 2 (lesioni estese a corpo calloso), 3 (lesioni estese anche nel tronco). Amplificati da Gentry negli anni '80.
CONTUSIONI PARENCHIMALI
Colpo e contraccolpo
In sede di colpo: spesso associate a temporanea deformazione elastica delle ossa del calvario senza frattura. Energia dell'impatto viene trasmessa al parenchima cerebrale sottostante. Talvolta associate a fratture spesso depresse in sede di colpo.
In sede di contraccolpo: contusione dovuta all'accelerazione inerziale che ha il cervello quando va a colpire contro superficie interna della teca cranica in sede di contraccolpo.
All'imaging: piccole emorragie rotonde all'interfaccia tra sostanza bianca e grigia che tendono a confluire.
SECONDARIE
Per aumento della pressione intracranica a seguito di edema del tessuto cerebrale e per il rigonfiamento del cervello.
ERNIAZIONE
Subfalcina (conseguenza: compressione arteria cerebrale anteriore con ischemia del territorio irrorato o compressione/chiusura forame di Monro = mette in comunicazione terzo ventricolo con ventricoli laterali i cui plessi corioridei continueranno a produrre liquor che non verrà drenato adeguatamente --> idrocefalo)
Transtentoriale discendente o uncale
Uncale o transtentoriale discendente laterale = porzione mediale del lobo temporale ernia attraverso l'incisura tentoriale con affastellamento della cisterna soprasellare e allargamento della cisterna ambient. Conseguenza: compressione nervo oculomotore (midriasi), compressione arteria cerebrale posteriore e corioridea anteriore (ischemia), compressione tronco encefalico contro margine opposto tentorio (emiparesi omolaterale rispetto alla lesione).
Transtentoriale ascendente
Tonsillare = tonsille cerebrali si dislocano inferiormente attraverso forame magno causando compressione del IV ventricolo o dell'arteria cerebellare postero-inferiore.
Esterna attraverso breccia di frattura o di craniectomia decompressiva (iatrogena).
EDEMA
Dal pdv della diffusione: locale o diffuso.
Dal pdv fisiopatologico: citotossico (raccolta di acqua intracellulare), osmotico (alterazioni osmotiche tra componente ematica e parenchima cerebrale) e vasogenico (alterazione della Bee con accumulo acqua nello spazio extracellulare).
Imaging: affastellamento solchi cerebrali e delle cisterne della base con shift linea mediana.
I pz con trauma cranico moderato o severo vengono sottoposti almeno a Tc senza MdC