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Documentación sanitaria - Coggle Diagram
Documentación
sanitaria
Documentación
Documentación: tipos
Documentación
SANITARIA
CLÍNICA
NO CLÍNICA
Documentación
NO SANITARIA
Documentación clínica: funciones de la historia clínica
Clínica o asistencial
Docente
Investigadora
Gestión y calidad
Médico-legal
Documentación clínica: historia clínica en Galicia
Soporte papel
Historia clínica electrónica
La historia clínica hospitalaria (HCH): contenido médico
Ficha clínico-estadística
Consentimiento informado
Orden de ingreso
Informe de alta
Evolución o curso clínico
Informes de prubeas/ exploraciones complementarias: laboratorio, imagen,...
Anamnesis y exploración física
Interconsulta
Otros informes: anestesia,
quirófano,...
Órdenes médicas
La historia clínica hospitalaria (HCH): contenido médico
Interconsulta
Órdenes médicas
Evolución o curso clínico
Anamnesis y exploración física
Ficha clínico-estadística
Orden de ingreso
La historia clínica hospitalaria (HCH): informe de alta (RD 1093/2010)
Identificación de centro y servicio
Fechas de ingreso y alta y motivo
Procedencia y diagnóstico
A.P.: antecedentes personales
Motivo ingreso
Evolución
Recomendaciones y tratamiento
Fecha y firma (anonimizada aquí)
La historia clínica hospitalaria (HCH): exploraciones complementarias
Informe de exploraciones complementarias (RD 1093/2010)
Otros informes y
registros
La historia clínica hospitalaria (HCH): contenido enfermería
Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería
Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería
Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica
Gráfica de
constantes vitales
Informe clínico de
alta de enfermería
La historia clínica hospitalaria (HCH): documentación enfermería
Ingreso y valoración de
enfermería
Evolución y planificación de
cuidados
La historia clínica hospitalaria (HCH): documentos enfermería
Gráfica de
constantes
Tratamiento o aplicación terapéutica
Informe de alta de enfermería (RD 1093/2010)
La historia clínica en atención primaria (HCAP)
Documentos clínicos de
uso sistemático
Interconsulta
Monitorización de datos
Hoja pediátrica y de
crecimiento
Datos obstétricos
Documentos clínicos de
uso sistemático
Exploración y evaluación
física
Lista de condicionantes y
problemas
Evolución o seguimiento
Documentación no clínica: documentos extracentros
Documentación
extracentros
Reclamaciones y sugerencias
Tarjeta sanitaria
Recetas
Justificantes
Parte de I.T.
Petición de transporte sanitario
Parte de E.D.O