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胡0云,右後膝有貝克氏囊腫 - Coggle Diagram
胡0云,右後膝有貝克氏囊腫
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身體評估
骨骼肌肉系統:術式為膝關節鏡清創手術,術後視診個案身體兩側對稱、無畸形、有輕度脊椎側彎、下肢無膝外翻、膝內翻、足外翻、足內翻。個案關節無腫脹、發红、變形、腫塊。無水腫情形,肌肉力量評估四肢皆為5分,運動型態為主動運動,評估ADL為85分,需使用四腳助行器輔助行動,為中度依賴。C.T.M.S.評估,患之肢體末端顏色正常、皮膚溫暖,動作伸直及彎曲可做,但幅度不大。
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消化系統:視診口腔内部黏膜完整無破損,牙齦無紅腫發炎的情形,牙齒咬合情況正常,視診個案腹都膚色為正常膚色無黃疸等情形,聽診腸蠕動音為6-8次/分,叩診音左上、右上象限為濁音,左下、右下象限為鼓音,主訴無不適的情況。
內分泌系統:視診皮膚顏色無蒼白或是色素沉澱等現象,觸摸個案皮膚溫暖,無冰冷及乾燥或是肢體腫脹及肥大的現象,顯示無下視丘或是腦下垂體前葉異常,無肢端肥大症狀,視診個案無凸眼,複視或是視力喪失的現象,個案無肢體末端麻木等不適現象,無甲狀腺或視副甲狀腺的相關內分泌疾病的症狀,個案在住院期問精神狀況佳,飲食自理,丈夫買回的食物能吃完,個案的食慾佳 ,住院期間個案並沒有嘔吐、噁心、腹瀉或抽筋的情形發生,無腎上腺皮質症狀,外觀無月亮臉、水牛肩、眼球無外突、脖子無異常粗大。
心臟血管:術前抽血檢查Hb:報告系統視診個案臉色正常無蒼白或缺氧,嘴唇及口腔黏膜紅潤,四肢外觀無水腫、發紺,觸摸個案皮膚溫暖有彈性,末梢循環能在3秒內回填,四肢膚色成粉嫩色、溫暖,無缺氧、頭暈及胸痛等不適症狀
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呼吸系統;照顧個案時呼吸平順,無使用呼吸輔助肌、無鼻翼扇動、無張口呼吸.呼吸速率約16–18次\分,視診胸部外觀對稱,無助骨凹陷或凸出,呼吸時胸腹及左右起伏一致,肋骨角小於 90度,胸腔前後徑:左右徑約為1:2
神經系統:外觀乾淨整潔,可用言語清楚表達語意;視力及聽力皆正常,與個案溝通時會回應眼睛也會看向護生,若是談論到有趣的內容,表情也會有適當的改變,像是微笑、露齒笑等,飲食自理,若聞到食物香味會說好香,吃飯及喝水吞嚥無困難、無嗆咳情形,兩側胸鎖乳突肌及斜方肌皆對稱。故評估12對腦神經無異常。
皮膚、感覺知覺:右後膝有4-6公分的縫線傷口,傷口外觀乾淨、無滲液,傷口無紅腫熱,術後第一天NRS評估為3-4分,只有動到傷口時會疼痛,疼痛性質為刺痛,疼痛時間2-3分鐘,緩解方式就是先不動患肢,讓疼痛感自行緩解,術後第二天NRS評估為2-3分,主訴疼痛有緩解一些,但對他來說都可以忍受、無影響日常生活
免疫系統:術前抽血檢查WBC:7.3 10*3/uL、seg:74.3 %皆為正常值。主訴無疲倦狀態、體溫平均36.5-36.9度,無關節腫脹、肌肉痛,無腎病症狀、心肺症狀,食慾正常無噁心、嘔吐的感覺。
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家庭狀況
個案與丈夫結婚多年,育有一女一男,共同扶養孩子,女兒目前國小三年級,兒子目前國小一年級。個案與丈夫、小孩同住,住院期間由丈夫陪伴在旁,小孩由公婆幫忙照顧,家人互動良好、氣氛歡樂且尊重彼此意見。病人表示經濟來源為丈夫,家中決策事情時都會共同討論。無家族遺傳病史。
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