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SEMANA 14 - TUMORES ABDOMINAIS E DE WILMS, Diagnóstico, Quimio PRÉ…
SEMANA 14
-
TUMORES ABDOMINAIS E DE WILMS
Definição
Nefroblastoma
È a forma mais comum de neoplasia renal na infância. O risco maior de desenvolver nefroblastomas em algumas síndromes congênitas de supercrescimento.
Tumores do SNC são os MAIS comuns em criança
Linfomas são muito frequentes
Epidemiologia
Ocorre com mais frequência de 2 a 5 anos de vida. Casos unilaterais acomete mais em uma idade precoce os meninos do que as meninas . E tem a mesma incidência em ambos os sexos. Pode ser associada a outras mal formações.
Etiologia
Embora não exista uma ligação clara entre os tumores de Wilms e certas síndromes congênitas e alterações genéticas, a maioria das crianças com este tipo de câncer não têm qualquer defeito congênito conhecido ou alterações genéticas hereditárias. Eles parecem ser o resultado de alterações genéticas que ocorrem precocemente na vida de uma criança, talvez até mesmo antes do nascimento.
Algumas das células que deveriam se desenvolver em células renais maduras permanecem como células renais imaturas. Conjuntos dessas células renais imaturas às vezes permanecem com essa característica, após o nascimento da criança. Normalmente, estas células amadurecem quando a criança tem de 3 a 4 anos. Se isso não acontecer, as células podem de alguma forma começar a crescer fora de controle. O resultado é uma massa de células primitivas que podem evoluir para um tumor de Wilms.
🔸Fisiopatologia
🔹PATOGÊNESE
Parece ser causado por desenvolvimento renal anormal, resultando em proliferação do blastema metanéfrico sem diferenciação tubular e glomerular normal
Acredita-se que o tumor de Wilms surja a partir de focos de células metanéfricas persistentes referidas como restos nefrogênicos ou nefroblastomatose
🧬Genética
O tumor de Wilms tem sido associado a mutações de perda de função de vários genes supressores de tumor e de transcrição.
Estes incluem mutações dos genes WT1 , p53, FWT1 e FWT2 e no locus 11p15.5
Gene WT1 – O gene WT1 está localizado no cromossomo 11p13. O produto do gene WT1 é expresso no rim, testículo e ovário em desenvolvimento.
Mutações do gene WT1 foram as primeiras anormalidades genéticas identificadas em crianças com tumor de Wilms
11p15.5 – O locus 11p15.5 (ou locus do gene WT2) contém um agrupamento de genes impressos.
Mutações neste locus foram identificadas em várias síndromes caracterizadas por retardo de crescimento ou supercrescimento.
gene p53 – O gene supressor tumoral p53 está localizado no cromossomo 17p13.
Codifica uma proteína nuclear, que atua como fator de transcrição e bloqueia a progressão do ciclo celular no final da fase G1
O p53 é o gene mais comumente mutado no câncer humano e está associado a uma variedade de malignidades
genes WT familiares – O tumor de Wilms familiar é responsável por 1 a 2% dos casos.
O modo de herança parece ser autossômico dominante com penetrância variável.
🔹PATOLOGIA
A maioria dos tumores de Wilms são lesões solitárias.
5 a 7% dos pacientes têm envolvimento renal bilateral e 10% têm loci multifocais dentro de um único rim
O tumor de Wilms pode incluir cistos, hemorragia ou necrose
O tumor é tipicamente circundado por uma pseudocápsula, o que pode ajudar a distingui-lo de outros tumores renais ( borda infiltrativa)
Histologicamente, o clássico tumor de Wilms de histologia favorável é composto por três tipos de células
Células blastemáticas – células indiferenciadas
Células estromais: células fusiformes imaturas e músculo esquelético heterólogo, cartilagem, osteóide ou gordura
Células epiteliais – glomérulos e túbulos
A histologia do tumor está ligada ao resultado do paciente.
A histologia do tumor está ligada ao resultado do paciente.
Anaplasia- está associado a um desfecho ruim
A histologia do tipo blastemal, avaliada após a quimioterapia pré-operatória - desfecho ruim
o conteúdo blastemal tem menos significado prognóstico quando a categorização histológica é realizada antes da quimioterapia
Diagnóstico diferencial
Carcinoma de
céIuIas renais
Os pacientes geralmente
são mais velhos
Mais comum em homens
Tumor rabdoide
maIigno do rim (TRR)
A idade na manifestação
é <2 anos, e é mais
comum em homens.
Alta incidência de metástase
no diagnóstico (50%)
Doença metastática pode
causar dor óssea e cefaleias
Doença renaI
poIicística (DRP)
Pode se manifestar com insuficiência renal na primeira infância + HAS
Na USG os rins costumam estar aumentados e mostram vários cistos irregulares
Cistos extrarrenais, figado, baço, pâncreas
Sarcoma de céIuIas
cIaras dos rins
Mais comum em homens
Não se manifesta como doença bilateral.
O USG + TC ou RNM
geralmente revela uma massa renal unicêntrica que tem origem na medula renal e envolve todo o rim.
Feocromocitoma
Ocorre em crianças mais velhas
entre 6 e 14 anos. Palpitações, diaforese
e nervosismo ou ansiedade
• Hipertensão paroxística, taquicardia e tremor
As catecolaminas urinárias e séricas estão elevadas
Principal
NeurobIastoma
As catecolaminas
urinárias são elevadas
Hemograma completo
mostrando anemia, neutropenia ou trombocitopenia
Neuroblastoma tem aparência heterogênea na ultrassonografia abdominal e normalmente mostra calcificações.
Linfoma de Burkitt
Mais comum em homens e a
idade média de manifestação é 7 anos.
Ascite, linfadenopatia generalizada, pancitopenia e síndrome da lise tumoral estão presentes.
A TC geralmente revela uma massa heterogênea lobulada com áreas de necrose
Nefroma mesoblástico
congênito
Geralmente é detectado
no primeiro ano de vida ou por
ultrassonografia pré-natal
Tem sido associada com hipertensão econcentrações elevadas de cálcio e renina
Carcinoma medular renal
Um tumor altamente letal,
praticamente restrito a pacientes com hemoglobinopatia falciforme
Mais comumente traço falciforme
É um tumor altamente invasivo com metástasesprecoces
Síndrome de Backwwith
Macroglossia
Hiperplasia pancreatica causa hiperinsulinemia
levando a Hipoglocemia na primeira infancia
Estadiamento
Sistema do Grupo de Oncologia Infantil
Estados Unidos e Canadá e é baseado na avaliação cirúrgica
antes da administraçãoda quimioterapia
Estágio I
O tumor é limitado ao rim
Tumor é completamente ressecado com umacápsula intacta sem evidência de envolvimento de vasos do seio renal
Ou tumor nasmargens de ressecção ou além delas
Não há ruptura ou biópsia prévia
Os linfonodosregionais devem ser examinados microscopicamente
Estágio II
Tumor se estende além do rim
É completamente ressecado semevidência de tumor nas margens de ressecção ou além delas
A extensão incluipenetração além da cápsula renal
Invasão do tecido mole do seio renal
Envolvimento de vasos sanguíneos além do parênquima renal, mas dentro da amostra ressecada
Estágio III
Após a cirurgia, o tumor residual permanece, mas está confinado aoabdome
Isso inclui envolvimento de linfonodos regionais, envolvimento da superfícieperitoneal, ressecção incompleta do tumor, tumor na margem da ressecção
Ou alémdela, derrame tumoral, biópsia prévia ou quimioterapia pré-operatória antes daremoção do tumor.
Estágio IV
Metástase hematogênica (por exemplo, pulmão, fígado, osso, cérebro)
Ou envolvimento de linfonodos além da região abdomino pélvica.
Estágio V
O envolvimento renal bilateral está presente no momento do diagnóstico
Cada lado é então encenado separadamente para orientar as decisões de gestãoadicionais
Estadiamento da Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica (SIOP)
O estadiamento SIOP é amplamente utilizado na Europa e baseia-se na avaliação cirúrgica
após a administração de quimioterapia para reduzir o tamanho do tumor.
Estágio 1
O tumor é totalmente ressecado e limita-se ao rim, ou, se fora do rim, écircundado por uma pseudocápsula fibrosa
O tumor pode ser encontrado na cápsularenal, sistema pélvico (mas não envolvendo as paredes do ureter) e vasosintrarrenais.
Não há evidência de envolvimento de vasos do seio renal ou tumor nas margens de ressecção ou além delas
Estágio 2
Tumor se estende além do rim ou pseudocápsula fibrosa
Mas é completamente ressecado sem evidência de tumor nas margens de ressecção ou além delas.
Os infiltrados tumorais, que são completamente ressecados, podem seestender para o seio renal vasos sanguíneos e linfonodos além do parênquima renal,órgãos adjacentes ou veia cava.
Estágio 3
Após a cirurgia, o tumor residual permanece, mas está confinado aoabdômen.
Isso inclui envolvimento de linfonodos regionais, ressecção incompleta do tumor, penetração tumoral da superfície peritoneal trombos tumorais de vasos nas margens de ressecção, derrame tumoral ou biópsia prévia.
Não há evidência demetástase hematogênica
Estágio 4
Metástase hematogênica (por exemplo, pulmão, fígado, osso, cérebro) ouenvolvimento de linfonodos além da região abdominopélvica.
Estágio 5
O envolvimento renal bilateral está presente no momento do diagnóstico.
Tratamento
Realizar histologia do tumor
Histologia favorável (anaplásica)
Anaplasia Focal
Anaplasia Difusa
Impede que pacientes com tumores benignos recebam tratamentos desnecessários
Quimioterapia Pré e Pós ou Somente Pós-operatória
SIOP / UKCCSG
Recomenda Quimioterapia
PRÉ e PÓS CIRURGIA
Intuito de reduzir o volume do tumor, facilitando a excisão, :arrow_down: probabilidade de derrame e espalhamento de cels tumorais e :arrow_down: necessidade de potencial uso de radiação
Tumor de Wilms é muito sensível à quimioterapia
NWTSG / COG
Recomenda Quimioterapia
PÓS CIRURGIA
Aduz que a quimio pré cirurgia falseia o estadiamento do tumor no estudo histopatológico e NÃO melhora a sobrevida global do paciente.
Indicam essa abordagem somente e tumores que se estendem par a aveia cava inferior ou são irressecáveis
Ressecção Cirúrgica
Nefrectomia indicada para TODOS os pacientes, sendo ela radical com abordagem transperitoneal;
Contraindicação de exploração do rim contralateral;
Amostragem de linfonodos necessária se tumor irressecável;
Se metástase -> coletar material intrabdominal para biopsia.
A Cirurgia permite controle local do tumor e previne metástase!
Quimioterapia Adjuvante
pós cirúrgica e
Radioterapia
Depende do estágio
do turmor e do
protocolo seguido
NWTSG / COG
Estágio III
: FAZEM quimio pós cirurgia.
TTO: Nefrectomia -> Quimio pós cirurgia
Radiação RECOMENDADA (abdomen e flanco)
Estágio IV
: FAZEM quimio pós cirurgia.
TTO: Nefrectomia -> Quimio pós cirurgia
Radiação RECOMENDADA (abdomen, flanco e pulmões)
Estágio V
: FAZEM quimio pós cirurgia.
TTO: Nefrectomia parcial ou total -> Quimio pré e pós cirurgia -> Transplante renal
Radiação NÃO RECOMENDADA
SIOP / UKCCSG
V
: Ressecção cirurgica parcial ou total (poupadora de néfrons) ou transplante
Divergência de protocolos
NWTSG / COG
National Wilms Tumor Study /
Group Children's Oncoilogy Group
Cirurgia
Quimioterapia
Radioterapia
EUA e Canadá
Operam qualquer criança com massa renal:
Nefrectomia -> Histopatologico -> Quimioterapia -> Radioterapia
Objetivo de ambos:
Prevenir recorrência do tumor.
SIOP / UKCCSG
Oncology Pediatric International
Society / United Kingdom Children's
Cancer Study Group
Quimioterapia
Cirurgia
Quimioterapia
Radioterapia
Europa
Ao identificar o tumor intrarrenal:
Quimioterapia pré cirurgia em tumores não metastáticos -> Nefrectomia -> Quimioterapia -< Radioterapia
Diagnóstico Precoce
:arrow_down:
TTO menos agressivo
:arrow_down:
Maior chance de cura
:arrow_down:
Melhor qualidade de vida
Radioterapia*
COG
Todos os tumores de estágio
III
recebem OU Tumores primários ou metástases não responsivas a quimio
SIOP
Todos tumores com risco elevado recebem radio nos pulmões independente da resposta a quimio.
Lesoes de fígado, linfonodos, cerebro e ossos tb.
Complicações
Pancitopenia
Efeito adverso da quimioterapia.
Anemia
Normocítica, devido a hemorragia intratumoral.
Constipação induzida por vincristina
Devido a redução do peristaltismo.
Doença de von Willebrand adquirida
Mais raro.
Pneumonite intersticial
Radiação pode causar cicatrização pulmonar.
Hepatotoxicidade
Decorrente da quimio e da radiação intestinal.
Cistite hemorrágica
Devido ao uso de ciclofosfamida.
Insuficiência renal
Alguns pacientes podem precisar fazer diálise.
Neoplasias secundárias
Devido a radiação.
Prognóstico
Prognóstico
Favorável
A grande maioria das
crianças com tumores de
Wilms de classes
I
a
III
é CURADA (88 a 89%)
Prognóstico
Desfavorável
Anaplasia
Aneuploidia
Metástase
à distância
Linfonodos
Hepática
Trombo do Tumor
Intravascular
Perda de
Heterozigozidade
em 1p e 16q
Síndrome de
Denys-Rash
Doença bilateral
Recorrência do tumor
Taxa de sobrevida global de 5 anos >90%
Aumento do risco de morbidade
e mortalidade relacionados
ao tratamento 25 anos após o diagnóstico
Prevenção
Prevenção Primária
Nenhuma prevenção é conhecida atualmente
Estratégias de vigilâncias de tumor devem ser empregadas para detectar precocemente com algumas síndromes genéticas
Aconselhamento genético
Pré natal aos pais com histórico de tumor de wilms
Nefrectomia Bilateral podem ser indicados aos pacientes com síndrome de Denys Drash, pois a grande maioria desenvolve tumor de wilmls
Rastreamento
Para vigilância a USG renal pode ser realizada a cada 3,4 meses até 4,5 anos de idade com tumor de Wilms esporádico (sem Sd genética )
Até 7,8 anos com Sd de super crescimento
Observar restos nefrogênicos = pode evoluir para TW
Crianças com síndrome de Beckwith-Wiedemann=
Recomenda-se vigilância com USG abdominal seriada
Diagnóstico
Quadro clínico
Tumor renal apresentado como:
Massa firme e lisa
Insensível à palpação
Não ultrapassa a linha central
Hipertensão
Hematúria Microscópica
Manifestações incomuns
Dor Abdominal
Febre
Irritabilidade
Palidez
Anemia
Em Crianças
Acometimento do SNC
Fraqueza generalizada
Fadiga
Ptose palpebral
Hipocinesia
Disartria
Retenção urinária
Diplegia facial
Oftalmoplegia
Disfunção autonômica
Manifestações metastáticas
Dispnéia
Linfadenopatia
Hepatomegalia
Sensibilidade óssea
Exames de imagem
Calcificação
Tumor de Wilms
Lineares
Neuroblastoma
Pequenas e distribuídas difusamente
USG
Localização, diferencia de uma massa cística e com o Doppler consegue ver a invasão vascular.
TC com contraste
RM
Avaliar melhor o comprometimento de troncos vasculares, e pode complementar a TC.
RM de crânio é indicada sempre na primeira avaliação caso seja um tumor rabdoide
Cintilografia
óssea
Sempre investigar metástase óssea já na primeira avaliação caso seja um sarcoma de células claras
Estadiamento
Estádio I
Tumor limitado ao rim e completamente excisado: não há invasão da cápsula renal, ruptura renal, doença residual local ou disseminação à distância.
Estádio II
Tumor se estende através da cápsula e partes moles perirrenais, podendo até infiltrar vasos sanguíneos, mas foi completamente excisado. Pode haver extravasamento local do tumor no flanco.
Estádio III
Tumor residual confinado ao abdome, na ausência de disseminação hematogênica. O tumor pode se estender além das margens cirúrgicas, e pode haver metástases nodais (ex: linfonodos peiaórticos) ou implantes difusos no peritônio. A remoção completa não foi possível devido à invasão por contiguidade de estruturas vitais
Estádio IV
Disseminação hematogênica do tumor para pulmões, fígado, ossos, cérebro ou linfonodos à distância.
Estádio V
Envolvimento renal bilateral no diagnóstico
:red_flag:Toda massa abdominal em crianças deve ser considerada maligna até que se prove o contrário
Rastreio:
Histórico familiar
Planejamento familiar
Clínica
Exames de imagem
Quimio PRÉ OPERATORIA em TODOS os pacientes por 4 semanas
I
: Ressecção cirurgica primaria + 4 semanas de quimioterapia (Vincristina e Dactiomicina - sem radioterapia adjuvante)
Referências
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.
UpToDate
GALBIATTI, Ana Lívia Silva et al. Câncer de cabeça e pescoço: causas, prevenção e tratamento. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, v. 79, p. 239-247, 2013.
COLOMBO, Jucimara; RAHAL, Paula. Alterações genéticas em câncer de cabeça e pescoço. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 55, n. 2, p. 165-174, 2009.
VILAR, César Martins Cortez; MARTINS, I. M. Câncer de cabeça e pescoço. Oncologia Básica. Piauí: Fundação Quixote, p. 9-22, 2012.
Alunos: Millena Horner, Samuel Henrique, Carolinne Lisboa, Andressa Brito, Ellen Lelis, Laís Freitas, Wanderson Stwart, Amanda Vitória, João Víctor, Cláudia Cristinne.
III
: Ressecção cirurgica primaria + 4 ou 25 semanas de quimioterapia (Vincristina, Dactiomicina e Doxorrubicina) + Radioterapia em flanco e abdome
Tumores de Muito Baixo Risco
:
NÃO fazem quimio pós cirurgia
TTO: Nefrectomia -> Seguimento do caso (observação)
Radiação NÃO recomendada
IV
: Ressecção cirurgica primaria + 6 ou 25 semanas de quimioterapia tripla (Vincristina, Dactiomicina e Doxorrubicina) + Radioterapia em todo campo pulmonar se metástase
Tumores de Risco Baixo, Risco Padrão e Estágio II
:
FAZEM quimio pós cirurgia.
TTO: Nefrectomia -> Quimio pós cirurgia
Radiação NÃO recomendada
II
: Ressecção cirurgica primaria + 4 (baixo risco) / 27 (risco intermediário) semanas de quimioterapia (Vincristina e Dactiomicina - com ou sem radioterapia adjuvante)