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Semana 13 CA de Bexiga / Disfunção E, Referências: UpToDate …
Semana 13
CA de Bexiga / Disfunção E
CA de Bexiga
Definição
Mais de 90% dos casos de câncer de bexiga urinária são carcinomas uroteliais (anteriormente chamados de carcinomas de células transicionais)
Tumores não invasivos do músculo são mais comuns.
Tumores de baixo grau são papilares e geralmente fáceis de visualizar, mas geralmente têm citologia negativa
Epidemiologia
O câncer de bexiga está entre os 10 tipos de câncer mais comuns no mundo. É o sexto câncer mais comum em homens (proporção de 2,5:1) e o 17° câncer mais comum em mulheres.
Acredita-se que as diferenças mundiais na exposição a fatores de risco, como a prevalência de tabagismo, a exposição ocupacional a carcinógenos
E a infecção com Schistosoma haematobium sejam responsáveis pela variabilidade observada na incidência e no tipo histológico.
Na União Europeia, em 2012, a incidência anual bruta de câncer de bexiga invasivo era 20.4 a cada 100,000 ao ano, com uma mortalidade de 7.1 a cada 100,000 ao ano.
70% dos pacientes têm idade >65 anos.
Nos EUA, o câncer de bexiga ficou em quarto lugar para os homens entre os 10 principais tipos de câncer para novos casos de câncer estimados para 2020
De maneira geral,
indivíduos brancos não hispânicos têm a taxa de incidência mais alta
; no entanto,
os indivíduos negros têm uma taxa de sobrevida muito mais baixa
que outros grupos raciais.
Predominância de idosos com pico de incidência entre 60-70 anos, porém, após os 40 anos já começa a ser encontrado.
Etiologia
O tabagismo é o fator causador mais importante no câncer de bexiga, existe risco relativo
Os fumantes passivos também, Indivíduos com diabetes (principalmente do tipo 2)
Pacientes com DM: podem apresentar aumento do risco de desenvolver,metaplasia escamosa queratinizante, que aparece como leucoplasia na cistoscopia, geralmente surge como resultado de uma irritação/inflamação crônica
O que aumenta o risco de carcinoma das celulas escamosas na bexiga além de causas genéticas
Fisiopatologia
Fatores de
Risco
Fortes
Tabagismo (
FR principal
) ----> Excretas tóxicas via urinária
Exposição a carcinógenos químicos
Idade Avançada >65 anos
Radioterapia pélvica
Quimioterapia sistêmica
Infecção por Schistosoma haematobium ----> Carcinoma Escamoso
Sexo masculino (2 a 4x + comum)
Inflamação crônica de bexiga ----> Adenocarcinoma
Genética
Fraco
Diabetes (tipo 2)
Outros
Infecção HPV 16
Ciclofosfamida (antineoplasico irritante)
Uso de sondas por longos períodos ----> Carcinoma Escamoso
Alterações Ambientais
:heavy_plus_sign: Genéticas
Ambientais: citadas nos fatores de risco + hábitos de vida
Modificam o epitélio do trato urinário -> metaplasia -> neoplasia
Genéticas: ativação oncogene p21 mutação no gene supressor tumoral
Perda heterozigosidade braço longo cromossomo 9 (9q) -> tumores não invasivos;
Perda gene supressor Rb e p53 -> tumores invasivos.
Classificação/ estadiamento
Estadiamento TNM
De acordo com a profundidade da invasão tumoral
T
Ta
Não invasivo, crescimento papilar
Atinge apenas
o urotélio
NÃO INVASIVOS
75% dos casos
T1
Invasão da camada basal (lamina própria
ou do tecido conjuntivo subepitelial)
T2
Invasão da muscular própria
T2a
invasão superficial (metade interna)
INVASIVOS
T2b
invasão profunda (metade externa)
T3
Invasão além da muscular,
atingindo a gordura perivesical
T3a
invasão microscópica da gordura perivesical
T3b
invasão macroscópica da gordura perivesical
T4
Invasão dos órgãos ou estruturas adjacentes
T4a
Invasão da próstata, vagina, útero e cólon
T4b
Invasão da parede abdominal ou pélvica,
invasão de outros órgãos
Tis
Carcinoma in situ, crescimento plano
N
NX
Os linfonodos não podem ser avaliados
N0
Ausência de envolvimento linfonodal
N1
Envolvimento de linfonodo único em uma das cadeias pélvicas (perivesical, obturadora, ilíaca interna ou externa ou pré-sacral)
N3
Envolvimento de linfonodo(s) na cadeia ilíaca comum
N2
Envolvimento de múltiplos linfonodos nas cadeias pélvicas
M
MX
A presença de metástase não pode ser avaliada
M0
Ausência de metástase a distância
M1
Presença de metástase a distância
M1a
Metástases restritas a linfonodos
além da cadeia ilíaca comum
M1b
Metástases não linfonodais
TNM
T
(tamanho do tumor)
Pode ser avaliado pela
TC ou
RM de Abdome e Pelve
N
(envolvimento de
cadeias linfonodais)
M
(avaliação de metástases)
São + comuns para:
Fígado, Ossos, Pulmão ou Cérebro
Pode ser avaliado pelo
RX de Torax PA e Perfil e
Cintilografia Óssea
Turmores de ALTO
ou BAIXO grau
Neoplasia Urotelial
NÃO INVASIVA (epitélio)
Crescimento
Papilar
Grau 1: Baixo potencial maligno
Grau 2: Não invasivo de baixo grau
Grau 3: Invasivo alto grau
Crescimento
Plano
Carcinoma
in situ
Sintomas irritativos
Neoplasia Urotelial INVASIVA
Invasão da Muscular Própria (M. Detrusor)
ALTO GRAU + GRAVE (T2)
É o que define conduta
Somente o histopatológico define
Invasão de lâmina própria (T1)
Diagnóstico
:red_flag:Todo paciente com mais de 40 anos com queixa de hematúria macroscópica persistente deve ser investigado para CA de bexiga.
:red_flag:É mandatória a realização da cistoscopia com biópsia
Detecta tumores pequenos que não aparecem no exame de imagem
Todas as amostras devem ser feitas de modo a alcançar a camada muscular
Citologia
Urinária
Resultado positivo na ausência de massa visível na cistoscopia indica tumor de pelve renal ou ureter
É positiva em 80% dos casos nos tumores de alto grau histológico.
É positiva em 15-40% dos tumores de baixo grau
Exame de imagem
Método de escolha
TC de vias urinárias com e sem contraste
(Urotomografia)
Outros que podem
ser utilizados
USG
Pielografia intravenosa
Estadiamento
TC ou RNM de abdome e pelve
Raio-X de tórax
Biópsia cistoscópica
Cintilografia óssea
Quadro Clínico
Hematúria Microscópica - manifestação + comum;
Hematúria Macroscópica Indolor (presente em 80-90%) - Queixa de urina com sangue ou coágulo;
Sintomas Irritativos Vesicais (20%) - Polaciúria, Noctúria, Urgência miccional;
Obstrução Urinaria - por coágulos;
Massa Pélvica - por coágulos;
Disúria na ausência de infecção;
Edema de MMII;
Achado Incidental.
EAS
Presença de substâncias que indicam a doença
Hematúria Microscópica (+3 hemácias por campo) a depender do quadro clínico pode-se aguardar de 1 a 2 meses para cessar ou investigar
Diagnóstico diferencial
Hiperplasia prostática
benigna (HPB)
Pode causar hematúria e
ocorre na mesma faixa etária e no mesmo sexo do câncer de bexiga.
Cistite hemorrágica
O início agudo de polaciúria
grave e disúria em uma mulher jovem,
principalmente se associado a lombalgia e mal-estar, sugere cistite hemorrágica.
Prostatite
Tipicamente ocorre em
homens com idade <55 anos.
Infecção do trato urinário
(ITU)
Dorsalgia, febre e
calafrios são comuns com ITU, mas raros com câncer
de bexiga.
Nefrolitíase
Uma causa comum de
hematúria macroscópica e microscópica, a nefrolitíase
pode ser diferenciada pelos sintomas típicos de cólica renal quando presentes.
Carcinoma de células
renais
Os cilindros ureterais
podem causar coágulos vermiformes para indicar
hemorragia do trato superior.
Carcinoma urotelial renal
Os carcinomas uroteliais
ureterais e pélvicos renais têm etiologia e sintomas
semelhantes ao carcinoma urotelial da bexiga:
hematúria e, com muito menos frequência, disúria.
Câncer ginecológico ou outros tipos de câncer
pélvico
Os sintomas de dor e massa
pélvicas são raros com câncer de bexiga, e um
pouco mais comuns com outros tumores.
Cistite por radiação
Os sinais e sintomas são
idênticos aos de câncer de bexiga. Requer história de exposição à radiação.
Diverticulite
A diverticulite sigmoide pode
causar inflamação da bexiga com sintomas irritativos e hematúria.
Tratamento
Aconselhar a cessação do tabagismo :no_smoking: :no_smoking:
A decisão da terapêutica decorre:
Da
extensão
do acometimento tumoral da parede vesical
Outros fatores
grau de diferenciação, recidivas e envolvimento da mucosa prostática
podem influenciar a indicação de
tratamento cirúrgico radical
▪️Tumores Superficiais
e NÃO INVASIVOS
Ta
Tis
T1
A base da terapia é a Ressecção
Transuretral (RTU) via citoscopia
Podendo estar aliada a Terapia Intravesical (injeção local de quimioterápicos ou agentes imunomoduladores)
para elevado risco de recidiva ou invasão
A quimioterapia intravesical pode ser recomendadas em tumores Ta solitários e de baixo grau, em menos de 6 horas após a realização da RTU
Indicações de terapia intravesical com BCG
Ta múltiplos ou recorrentes
T1
Carcinoma in situ
Principal problema da BCG intravesical é o aparecimento de paraefeitos locais ou sistêmicos
cistite, disúria, hematúria, urgência urinária
febre, bacilemia, hepatite e pneumonite
A cistoscopia é repetida a cada 3 meses no 1º ano, sendo a nova recidiva tratada com nova ressecção endoscópica + terapia intravesical
▪️Tumores INVASIVOS
Cistectomia Radical
quimioterapia neoadjuvante e/ou adjuvante (pré e pós-operatória) - pacientes com alto risco de recidiva
Se T4b ou N2-N3: Esquema M-VAC (o mesmo de pacientes com doença metastática)
prolonga a sobrevida de pacientes que são submetidos a cistectomia radical
Nomes dos procedimentos cirurgicos:
:male_sign: Cistoprostatectomia + Linfadenectomia Pélvica
:female_sign: Exenteração Pélvica Anterior + Linfadenectomia Pélvica
T2
T3
:male_sign: Cistoprostatectomia + Linfadenectomia Pélvica - retirada de toda a bexiga, próstata, vesículas seminais, vasos deferentes e uretra proximal
complicação: impotência sexual
:female_sign: Exenteração Pélvica Anterior + Linfadenectomia Pélvica - toda a bexiga, uretra, útero, trompas, ovários e parede vaginal anterior
Pacientes que não podem se submeter a cistectomia radical (ex risco cirúrgico proibitivo):
combinação de ressecção citoscópica da lesão + radio e quimioterapia adjuvantes (pós-operatórias)
Reconstrução da bexiga por Studer: neobexiga ortotópica
Ureteroileostomia Cutânea (Bricker) reconstrução feita com pedaço do Íleo Terminal implantando os ureteres no íleo e o íleo no abdômen desembocando a urina no saco coletor
Ureterostomia Cutânea: ureteres saem direto na parede abdominal e a urina é aparada por saco coletor
T4a
T4b ou N2-N3
O carcinoma de bexiga possui alta chance de cura
Tumores papilares superficiais podem ser ressecados pela cistoscopia
Elevado potencial para recidiva (40-80%), porém, a continuidade do acompanhamento cistoscópico garante uma taxa de cura aprox 90%
5-20% dos casos evoluem para invasão de camadas mais profundas
▪️ Tumor Metastático
Quimioterapia sistêmica isolada
Protocolos experimentais de terapia multimodal (QT seguida por cirurgia para doença residual)
Esquema QT mais utilizado: M-VAC
metotrexato
vimblastina
adriamicina
cisplatina
Remissão 35-40%
Elevada incidência de paraefeitos graves
mucosite
neutropenia
disfunção renal
neuropatia periférica
Outros esquemas são: cisplatina e paclitaxel (PT)
gencitabina e cisplatina (GC)
gencitabina, paclitaxel e cisplatina (GTC)
Mais utilizado na atualidade
Seguimento
NAO INVASIVOS
Avaliação Clinica
USG
Cistoscopia
Citologia Urinária
de 3 em 3 meses por 2 anos
INVASIVOS
Avaliação Clinica
RX de Tórax
TC de Abdomen e pelve
Cintilografia
de 6 em 6 meses nos
primeiros 5 anos
Complicações
carcinoma urotelial prostático
carcinoma urotelial do trato superior
Hidronefrose
Retenção urinária
Prognóstico
Câncer de bexiga de baixo risco
:arrow_up: Chance de recorrência (65% em 15 anos)
:arrow_down: Risco de progressão (<5%)
Câncer de bexiga de alto risco
Se invasão muscular
Sobrevida global está na casa dos 50% mesmo com cistectomia.
Alto risco de progressão e mortalidade
Risco de falha no tratamento de 50% e 15% de progressão
Câncer de bexiga de médio risco
Câncer extenso, multifocal ou de baixo grau recorrente
Sem tratamento a recorrência em 15 anos é de quase 90%, com quimio intravesical é de até 20%
Classificação
Histologica
Carcinoma Urotelial
90-95% dos casos
Surge de cels de transição que revestem toda a bexiga e parte dos rins, ureteres e uretra
Carcinoma de Celulas Escamosas
3-5% dos casos
Podem surgir após irritação ou infeccções prolongadas - Schistosoma Haematobium
Adenocarcinoma
1% dos casos
A partir de cels glandulares que podem surgir após longo tempo de irritação e inflamação
Disfunção Erétil
Definição
Incapacidade consistente ou recorrente de adquirir ou manter uma ereção de rigidez e duração necessárias para o desempenho sexual.
Epidemiologia
No Brasil, estima-se 65 casos por 1000 homens/ano;
Os índices de incidência e prevalência de DE aumentam com a idade;
Hispânicos o dobro de probabilidade de ter DE, e desenvolver a doença em idade mais jovem.
Etiologia
O fluxo sanguíneo regional local comprometido é uma característica comum e a causa mais comum é a arteriogênica (excluindo diabetes)
Vascular/arteriogênica 40%
Aterosclerose
Hipertensão
Hipercolesterolemia
Diabetes - 30%
Envolve a disfunção endotelial, bem como
mecanismos arteriogênicos e neurogênicos
Medicamentos - 15%
Cirurgia pélvica/radiação/trauma - 6%
Neurogênica - 5%
Acidente
vascular cerebral (AVC)
Esclerose múltipla
Doença de Alzheimer
Doença de Parkinson
Endócrina - 3%
Outras - 1%
Fisiopatologia
A ereção peniana depende de um processo intracelular complexo que resulta no
o relaxamento do músculo liso cavernoso
seguidos por rigidez
aumento do fluxo sanguíneo sinusoidal
oclusão do fluxo venoso
Óxido nítrico é liberado nas fibras pré-sinápticas do nervo cavernoso e células endoteliais
responsável por iniciar e manter o relaxamento das células do músculo liso vascular
O processo de ereção peniana pode ser iniciado de três maneiras:
Ereções psicogênicas ocorrem em resposta à estimulação sensitiva aferente (T11-L2 e B2-B4) para desencadear a ereção dopaminérgica central na área pré-óptica
As ereções reflexogênicas, que geralmente são preservadas em homens com lesão na medula
espinhal acima do nível sacral
ocorrem com a estimulação
genital e são mediadas na
medula espinhal e no
núcleo autonômico
Uma interferência em um desses fatores pode causar a DE
A DE ocorre quando a resposta à
estimulação neurovascular é prejudicada e acredita-se que esteja relacionada à disfunção endotelial.
Vascular
Aterosclerose, HAS, D. traumatica arterial
:arrow_down: Oxido nitrico
Interferência de medicamentos hemodinâmicos (HAS)
Lesao ou doença peyronie ocluem retorno venoso
Endocrina
DM, Sind. Metabolica, alterações hormonais
Baixo controle glicemico -> glicação não enzimatica das proteinas plasmaticas e membranas celulares que se depositam na camada subendotelial e INATIVA o oxido nitrico impedindo vasodilatação, alem dos radicais livres que reagem com o ON.
Obesidade interfere nos niveis de testosterona, pois aumento dos niveis de aromatase que transforma testosterona em estradiol no tec. adiposo - o estrdadiol suprime produção de testosterona
Neurologica
Doença de parkinson, demencias desmielinizantes, lesoes medulares...
Efeitos motores, depressão, ansiedade e disfunções autonomicas, alem da medicação para parkinson causam DE
Lesao medular pode afetar a ereção
Drogas
Uso prolongado de nicotina induz diminuição da sintese e disponibilidade de oxido nitrico
Álcool em doses baixas estimula desejo sexual e ereção, MAS em altas doses causa sedação, diminui libido e até disfunção sexual transitória.
Alcoolismo cronico causa disfunção hepatica, diminuição dos niveis de testosterona e aumento de estrogenio.
As ereções noturnas, que ocorrem durante o sono de movimento rápido dos olhos (REM)
Prevenção
Primária
Redução dos fatores de risco cardíacos modificáveis, como diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, obesidade e tabagismo.
Secundária
Mudança no estilo de vida
Perda de peso
Modificação da dieta,
Exercícios físicos
Diagnóstico
Anamnese bem detalhada é de suma importância;
Perguntas específicas quanto ao momento de início do problema e à qualidade da ereção;
Distinguir entre a capacidade de obter e de manter uma ereção, podem esclarecer a natureza da disfunção.
Aqualidade da libido do homem, sensibilidade genital (dor, dormência) e a presença de disfunções sexuais associadas:
(Ejaculação precoce/tardia, doença de Peyronie, distúrbios orgásticos);
O grau de satisfação do parceiro e eventos importantes que estão ocorrendo na vida.
Questionários padronizados
Os questionários padronizados são ferramentas de pesquisa importantes e clinicamente podem ser usados antes do encontro presencial ou para quantificar o grau da disfunção;
o International Index of Erectile Dysfunction
Aborda todos os domínios da disfunção sexual masculina (DE, função orgástica, desejo sexual, ejaculação, coito e satisfação geral). Ele é composto de 15 perguntas.
Exame físico
Tem como objetivo identificar distúrbios cardíacos, vasculares, neurológicos e hormonais.
Devemos incluir : palpação do pênis para anormalidades, como placas,
deformidades e angulação.
Doença de Peyronie é uma doença inflamatória:
Caracterizada pela formação de nódulos fibrosos
irregulares na túnica albugínea.
Capazes de impedir a expansão da túnica durante a ereção peniana,
causando a deformidade e a curvatura.
Os testículos são examinados para verificar o tamanho e anormalidades.
O grau de androgenização é avaliado (crescimento de pelos, ginecomastia).
Homens >50 anos de idade e naqueles com uma história familiar de câncer de próstata:
fazer toque retal.
Diagnóstico diferencial
Priapismo
Ereção peniana que persiste após a estimulação sexual ou independentemente dela, considerada uma emergência médica/ cirúrgica.• A persistência de uma ereção além de 3 horas é
considerada um sintoma significativo.
Ejaculação
precoce
A ejaculação ocorre antes do desejado, seja antes ou logo após a penetração, causando sofrimento para um dos parceiros ou ambos.
Tratamento
Tratamento
Multiprofissional
Intervenções médicas, psicossociais
e psicoterapia
Medicamentoso
VO
Inibidores de Fosfodiesterase - 5 (PDE-5)
Relaxam m. cavernoso resultando em ereção - considerados efetivos e seguros
Sildenafila, Vardenafila, Avanafila (semelhantes) -> 4 -6 h de ereção
Tadalafina (1/2 vida + longa) de 17-36h de ereção
Recomenda-se esperar a falha do tratamento por 4 tentativas antes da troca da medicação
Contraindicações:
Uso de nitratos
Doença cardiovascular grave
Infarto miocárdio há min. 90 dias
Angina Instável
Arritmias não controladas
Hipotensão arterial ( <90/50 mmHg)
Hipertensão não controlada (>170/100 mmHg)
AVC há min. 6 meses
Dist. retinianos degenerativos
Tendencia a priaprismo
Efeitos Colaterais:
Geralmente transitórios e leves como
Cefaleia, dispepsia, mialgia,
dor lombar, prejuizo visual
TODOS NÃO devem ser usados com Nitratos (hipotensão reflexa) - aguardar mínimo 24h para o uso;
Vardenafila NÃO deve ser usado com ANTIARRITMICOS
Cetoconazol, Ritonavir, Saquinavir etc retardam metabolização (tb usam a vida CYP3A4) e aumentam niveis plasmaticos desses medicamentos
Risco de perda auditiva irreversível com Sildenafil
Tópico
Vasoativos (injeção peniana papaverina, fentolamina ou clorpromazina) ou Supositorio Intrauretral.
Podem causar dor, desconforto local e coagulopatias.
Reposição
Hormonal
Injetável
Recomenda-se o uso de Testosterona somente se niveis baixos
Expor, explicar e decidir a terapia conjuntamente com o paciente
Dispositivos
Mecânicos
Constrição a Vácuo
Próteses
MEV
Redução de peso
Alimentação
Ex. Físicos
Cessar uso de drogas
Complicações e prognóstico
Complicações
Efeitos adversos induzidos pelo inibidor de fosfodiesterase-5
Priaprismo induzido por injeção intracavernosa
Priaprismo induzido pelo inibidor de fosfodiesterase-5
Neuropatia optica não arteritica isquemica anterior (NAION) induzida por inibidor de fosfodiesterase-5
Prognostico
Com o inibidor da fosfodiesterase-5 o sucesso é geral , definido como coito bem definido , é de 61% a 71%.
Injeção intracavernosa foi de 31% a 72%.
supositorio intrauteral o sucesso foi de 66%.
Dispositivo de constrição a vácuo é variável de 27% a 74%.
Classificação
Orgânica
Vasculogênica, arteriogênica, cavernosa, neurogênica, anatômica,endócrina
Psicogênica
Não responsividade generalizada
Falta de excitação sexual primária
Declínio da excitação sexual ou libido relacionado à idade
Inibição generalizada
Distúrbio crônico de intimidade sexual
Mista
Classificação mais usada na vida real
Leve
perda de rigidez no decorrer do ato sexual
Moderada
perda de rigidez logo após a penetração
Grave
não consegue rigidez para a penetração
Classificação IIEF-5
5 perguntas
Durante as relações sexuais, quando teve dificuldade em manter sua ereção até o fim da relação?
Quando tentou ter relações sexuais, com que frequência se sentiu satisfeito?
Quando teve ereções com estimulação sexual, com que frequência as ereções foram suficientemente rígidas para conseguir penetração?
Menos da metade das vezes
2
Metade das vezes
3
Nunca ou quase nunca
1
Mais da metade das vezes
4
Sempre
5
Durante as relações sexuais, com que frequência foi capaz de manter a sua ereção após a penetraçaõ?
Como classifica sua confiança em conseguir ter e manter uma ereção?
Baixa
2
Média
3
Muito baixa
1
Alta
4
Muito alta
5
Nos últimos 6 meses
Referências:
UpToDate
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.
Saunders. Elsevier.
Moore, Anatomia Orientada Para a Clínica
Guyton, Tratado de Fisiologia Médica
SARRIS, Andrey Biff et al. Fisiopatologia, avaliação e tratamento da disfunção erétil: artigo de revisão. Revista de Medicina, v. 95, n. 1, p. 18-29, 2016.
DA PAZ, João Victor Carvalho et al. O desafio presente no diagnóstico e no tratamento do câncer de bexiga. Research, Society and Development, v. 11, n. 5, p. e22711528252-e22711528252, 2022.
TRAPP, Artur Gehres; MATTIELLO, Isadora Chiaradia; NETO, Eurico J. Dornelles. Câncer urotelial de bexiga: estadiamento e tratamento. Acta méd.(Porto Alegre), p. 70-81, 2018.
SARRIS, Andrey Biff et al. Fisiopatologia, avaliação e tratamento da disfunção erétil: artigo de revisão. Revista de Medicina, v. 95, n. 1, p. 18-29, 2016.
Alunos: Millena Horner, Samuel Henrique, Carolinne Lisboa, Andressa Brito, Ellen Lelis, Laís Freitas, Wanderson Stewart, Amanda Vitória, João Víctor, Cláudia Cristinne.
