*דיכאון קשה: עם תסמינים מלנכוליים, עם מאפיינים פסיכוטיים, עם מאפיינים לא טיפוסיים, עם מאפיינים קטטוניים, עם מאפיינים עונתיים.

חמישה לפחות מהסימפטומים הבאים אשר מופיעים במשך לפחות שבועיים ומייצגים שינוי מהתפקוד קודם. כאשר לפחות אחד מהתסמינים הוא:1. מצב רוח דיכאוני או 2. איבוד עניין או הנאה.
1.מצב רוח דיכאוני רוב שעות היום, כמעט כל יום, לפי דיווח סובייקטיבי (לדוגמא: מרגיש עצוב/ריק) או תצפית של אחרים (לדוגמא: בוכה).

2. חוסר עניין בולט או אובדן הנאה בכל הפעילויות ברוב היום (אנהדוניה), במשך כמעט כל יום, כמעט מדי יום (סובייקטיבי או תצפית) דברים שהיו פעם כיפיים כבר לא מהנים.
3. אובדן משקל משמעותי או עלייה במשקל, או עלייה/ירידה בתאבון, כמעט מידי יום.
4. נדודי שינה או יתר שינה.
5. אי שקט או האטה בפעילות הפסיכומוטורית - אין אנרגיה - ביצוע הפעילות לאט.
6. עייפות ואובדן אנרגיה
7. תחושת חוסר ערך או אשמה מוגזמת.
8. ירידה ביכולת החשיבה והריכוז
9. מחשבות חוזרות על מוות/התאבדות או ניסיון התאבדות.
   

כי מדובר בהפרעה מסוכנת שעלולה להוביל אנשים להתאבד ולכן לא מחכים יותר מדי. היא אחת ההפרעות שמסכנות את החולים. מחכים שבועיים נותנים אבחנה ומתחילים לטפל.

שאלה שיכולה להופיע במבחן: האם יכול להיות שיש לי הפרעת דיכאון קשה אבל אין לי מצב רוח דיכאוני?

גורמים סיבתיים ביולוגיים: השפעות גנטיות - פי 2 תאומים זהים לעומת תאומי אחווה/ סיכון כפול אצל בעלי אללים קצרים (s/s) בגן לנשא של סרוטונין. גורמים נוירוכימיים - השערת המונואמינים - נוירוטרנסמיטרים - יש הפרעה בנוראפינפרין ובסרוטונין. * שיבושים במערכת ההורמונלית ובמערכת החיסון - ציר היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל (ציר שנשלט ע"י נוראפינפרין וסרוטונין) והורמון הקורטיזול - (הורמון לחץ), פעילות רבה ארוכת טווח שלו קשורה למחלות לב, השמנת יתר ולחץ דם גבוה (שמוגברות בדיכאון): ציר היפותלמוס-היפופיזה-בלוטת התריס = היפו-תירואידיזם. דקסמתאזון-כשל בדיכוי הקורטיזול בפלזמת הדם. שיבוש במערכת החיסון-גידול בציטוקינים פרו דלקתיים שיכולים לתרום להופעת דיכאון.

גורמים סיבתיים ביולוגיים נוספים: השפעות נוירופיזולוגיות ונוירואנטומיות - 1.פגיעה בחלק השמאלי של האונה הקדם-מצחית (למשל עקב שבץ מוחי) פעילות נמוכה של אזור זה. (אונה הקשורה לאינטילגנציה) זה יכול להסביר את הירידה בתפקוד הקוגניטיבי.
2.נפח קטן של הקורטקס הקדם-מצחי ופעילות נמוכה שלו
3.ירידת נפח ההיפוקמפוס
4.ירידת נפח ו/או הפחתת פעילות בקורטקס החגורה הקדמי
5.פעילות מוגברת של האמיגדלה - מעלה את תשומת הלב לגרייה שלילית. מחזורי שינה ומחזורים ביולוגיים אחרים - נכנסים מוקדם יותר לשנת REM (פחות שינה עמוקה שהיא השינה המרגיעה) ובעלי תנועות עיניים מהירות ותכופות יותר; הקשר בין הפרעה עם מאפיינים עונתיים ושעות אור ביממה.
*הסברים ביולוגיים להבדלים בין המינים: שינויים הורמונליים/פגיעות גנטיות.

גורמים סיבתיים להפרעות מצב רוח חד קוטביות - גורמים סיבתיים פסיכולוגיים:

1.אירועי חיים וגורמי עקה - מוות של מישהו קרוב/איום על מערכת יחסים קרובה/איום על מקום עבודה/בעיות כלכליות/בעיות רפואיות קשות/מתח מטיפול בבן זוג עם מחלה קשה (כדוגמת אלצהיימר) - נשים צעירות פגיעות יותר מגברים. אירועי חיים מעוררי עקה משמשים כזרזים להופעת דיכאון חד קוטבי. מבחינים בין אירועי חיים בלתי תלויים (פיטורין)/אירועי חיים תלויים - מריבות עם בן/בת הזוג. נמצא שאלו התלויים ממלאים תפקיד מרכזי יותר בדיכאון - מפני שחשים יותר אשמה שהייתה אפשרות למנוע את זה.
*מצוקה בגיל צעיר - בעוצמה גבוהה - פגיעות גבוהה; בעוצמה בינונית - חוסן נפשי

2.סוגים שונים של פגיעות: פגיעות אישיותית, סגנון קוגניטיבי ומצוקה בגיל צעיר. פגיעות אישיותית - נוירוטיות (רגשיות שלילית - עצבות, חרדה, רגשי אשם ועוינות; מופנמות (רגשיות חיובית נמוכה - חוסר התלהבות, חוסר מרץ, רדידות, שעמום וביטחון עצמי נמוך) סגנון קוגניטיבי - דפוסי חשיבה שליליים, ייחוסים פנימיים, יציבים וכוללניים. נ.ב: טרם הובהר הקשר בין אירועי חיים מעוררי עקה מתונה לבין הופעת דיכאון.

3. תיאוריות פסיכודינמיות: דיכאון הוא כעס המופנה פנימה. יכול להופיע גם כתגובה לאובדן מדומה או סמלי. במקום להפנות משהו החוצה אני מפנה אותו אל עצמי וזה יוצר דיכאון.

4. תיאוריות התנהגותיות: הביהביוריסטים אומרים - שיש ירידה בחיזוקים החיוביים (מילוליים, חברתיים), חווים יותר אירועים שליליים ממשיים. אולם לא ברור כי אלו הסיבה לדיכאון, ייתכן כי בשל פסימיות ורמת אנרגיה נמוכה, הדבר מביא לשינויים התנהגותיים.