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Disfunção Eretil, CA de Bexiga, soma de pontos, Grupo 2 Bonifácio: Alane…
Disfunção Eretil
Fatores de Risco
Cardiovascular (hipertensão, doença arterial coronariana, hiperlipidemia, doença vascular
periférica)
Diabetes mellitus
Depressão
Obesidade
Uso de álcool
Uso de medicamentos (por exemplo, anti-hipertensivos, antidepressivos, agentes
antiandrogênicos)
História de cirurgia pélvica/trauma/radiação
Doenças neurológicas
Endocrinopatias (hiper/hipotireoidismo, hipogonadismo, uso de corticosteroide)
Sintomas do trato renal inferior decorrentes de hiperplasia prostática benigna.
Tratamento
todos os pacientes (exceto aqueles
com doença de Peyronie, disfunção
erétil [DE] psicogênica e lesão pélvica prévia com comprometimento
arterial)
tratamento da doença subjacente
adjunto terapia psicossexual (individual e/ou de
casal)
inibidores de fosfodiesterase-5 (PDE-5)
adjunto terapia psicossexual (individual e/ou de
casal)
injeção intracavernosa
adjunto terapia psicossexual (individual e/ou de
casal)
supositório intrauretral
adjunto terapia psicossexual (individual e/ou de
casal)
dispositivo de ereção a vácuo
adjunto terapia psicossexual (individual e/ou de
casal)
alprostadil tópico
adjunto terapia psicossexual (individual e/ou de
casal)
prótese peniana
adjunto terapia psicossexual (individual e/ou de
casal)
Doença de Peyronie
inibidor de fosfodiesterase-5 (PDE-5) adjunto injeção intralesional de colagenase na placa adjunto correção cirúrgica adjunto prótese peniana adjunto terapia psicossexual (individual e/ou de casal)
lesão pélvica prévia com
comprometimento arterial
revascularização peniana adjunto prótese peniana adjunto terapia psicossexual (individual e/ou de casal
disfunção erétil (DE) psicogênica
terapia psicossexual (individual e/ou de
casal)
Novidades
Reabilitação peniana
PT-141
Bremelanotide intranasal
Terapia gênica
Acupuntura
Sulfeto de hidrogênio
Recomendações
Se for relatada uma resposta insatisfatória ao primeiro agente, certificar-se de que o medicamento esteja sendo usado corretamente antes de passar para tratamentos alternativos.
A terapia deve falhar por quatro tentativas sexuais antes de se passar para o próximo agente ou terapia
Acompanhamento geralmente acontecem de 6 a 8 semanas após o início da terapia para analisar a resposta ao tratamento, o número de tentativas sexuais e a tolerabilidade do agente, e discutir uma nova comorbidade clínica ou novos medicamentos, o que pode justificar uma mudança na terapia.
O aconselhamento e a reeducação em relação às expectativas, à administração adequada do medicamento e ao ajuste da dose demonstraram melhorar a eficácia com sildenafila
Considerar o encaminhamento a especialistas para disfunção erétil (DE) complicada, falha do tratamento ou aconselhamento psicossexual específico
Prognóstico
Injeção intracavernosa
O sucesso varia de 31% a 72%
Supositório intrauretral
O sucesso relatado é de 66%
Inibidores de fosfodiesterase-5 (PDE-5)
O sucesso geral com esses agentes, definido como coito bem-sucedido, é de 61% a 71% comparado ao placebo
Dispositivo de constrição a vácuo
Observou-se uma satisfação variável (27% a 74%)
Complicações
efeitos adversos induzidos pelo inibidor de
fosfodiesterase-5
cefaleia, rubor, dispepsia, congestão nasal e tontura
priapismo induzido por injeção intracavernosa
priapismo induzido pelo inibidor de fosfodiesterase-5
persistencia da vasodilatação
neuropatia óptica não arterítica isquêmica anterior (NAION) induzida por inibidor de fosfodiesterase-5
(PDE-5)
Etiologia
Doenças crônicas
Doenças vasculares
Diabetes mellitus
Depressão grave
Esclerose multipla
Doença de alzheimer
Drogas
Alcool, maconha, heroína e cocaina.
Barbitúricos
Anti hipertensivos
vasodilatadoras
antidepressivos
AINES
Hormonios
Neurológico
lesões SNC
AVC
Escletose multipla
Trauma raquimedular
Lesões periféricas
Prostatectomia radical
cirurgias oncologicas coloproctologicas
Fator intrinseco peniano
priaprismo
doença de peyronie
traumas penianos
neoplasias
Fisiopatologia
qualquer alteração em algum desses fatores pode levar a DE
Em geral a DE ocorre quando a estimulaçao neurovascular é prejudicada, devido a uma disfunção endotelial
a aterosclerose é uma via comum para varias etiologias e ocorre pelo relaxamento e oclusao arterial, comprometendo a chegada de sangue ate os corpos cavernosos
diminuição do fluxo da arteria cavernosa e sequelas da reduçao da tensao de oxigenio do corpo cavernoso
Classificação
Causa
organica
provocada por lesões ou distúrbios vasculares, neurológicos, hormonais ou cavernosos
as principais são as causas vasculares, causas ateroscleróticas
Início gradual
Ocorre em todos os cenários sexuais (isto é, com parceiro, ereções noturnas, masturbação)
Tem uma evolução clínica constante
Associada a ereções não coitais insatisfatórias
Causa problemas psicossociais secundários, problemas no relacionamento, ansiedade e/ou medo.
psicogenica
em decorrência de inibição central do mecanismo de ereção, sem fator orgânico
desejo sexual, libido..
Geralmente de início agudo
Varia conforme a situação
Evolução variável
Geralmente há um distúrbio psicossocial preexistente e pode estar relacionado a problemas de relacionamento ou ansiedade e medo
As ereções não coitais geralmente são preservadas.
mista
orgânica+psicogênica
sintomas
IIEF-5 INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION)
perguntas
1- Como classificar sua confiança em conseguir ter e manter uma ereção ?
2- Quando teve ereções com estimulação sexual, com que frequencia as ereções foram suficientes rígidas para conseguir penetração?
3- Durante as relações sexuais, com que frequencia foi capaz de manter sua ereção após penetração
4- Durantes as relações sexuais quando teve dificuldade para manter a sua ereção ate o fim da relação
5- Quando tentou ter relações sexuais com que frequencia se sentiu satisfeito
classificação mais usada na pratica clinica
Leve: perda de rigidez no decorrer do ato sexual
Moderada: perda de rigidez logo após a penetração
Grave: não consegue rigidez para a penetração
Diagnóstico
Clínico
Questionário
International Index of Erectile Dysfunction
Aborda todos os domínios da disfunção sexual masculina (disfunção erétil [DE], função orgástica, desejo sexual, ejaculação, coito e satisfação geral).
1-10: Disfunção Erétil Severa 11-16: Disfunção Erétil Moderada 17-21: Disfunção Erétil Ligeira a moderada 22-25: Disfunção Erétil Ligeira 26-30: Sem Disfunção Erétil
15 perguntas
Questionário
Sexual Health Inventory for Men
Um formato abreviado de cinco perguntas.
As perguntas 3 e 4 tratam da capacidade de obter uma ereção suficiente para a penetração e conclusão do coito, respectivamente, e são usadas para avaliar as metas terapêuticas durante o tratamento.
Laboratório
Glicemia de jejum
125 mg/dL em diabetes
mellitus
Perfil lipídico
Anormal na
hipercolesterolemia
Hemoglobina A1c em homens diabéticos
Testosterona (matinal)
Solicitada em casos de suspeita de hipogonadismo, que pode ser caracterizado pela redução da libido ou sinais de privação androgênica.
Baixa em hipogonadismo
Hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH)
Baixos = hipogonadismo hipogonadotrófico; normais = hipogonadismo eugonadotrófico; elevados = hipogonadismo hipergonadotrófico.
Hormônio estimulante da tireoide
Prolactina
Elevada no hipogonadismo hipogonadotrófico
Imagem
Ultrassonografia com Doppler
Nos casos de trauma pélvico, perineal ou genital. Antes da inserção
de prótese peniana.
Angiografia pélvica/peniana
Pode identificar uma fístula arteriovenosa ou facilitar o planejamento cirúrgico antes da revascularização peniana.
Epidemiologia
incidência aumenta com a idade
acomete 52% dos homens acima de 40 anos
Fisiologia
o que leva a ereção são os corpos cavernosos - artéria profunda do corpo cavernoso
ramo da artéria pudenda
ramo da arteria iliaca interna
estimulo sexual
transmissão nervosa pelo sistema neurotransmissor não adrenergico não colinérgico
estimulado pelo sistema parassimpático
estimula celulas endoteliais
liberam oxido nitrico
ativa enzima guanilato ciclase
guanilato ciclase
transforma guanosina trisfosfato em monofosfato de guanosina ciclico (GMPc)
relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso, vasodilatação, refluxo sanguineo e a ereção
GMPc
degradado pela fosfodiesterase -5
guanosina monofosfato
acaba a ereção
Prevenção
redução dos fatores de risco cardíacos modificáveis, como diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, obesidade e tabagismo.
Mudança do estilo de vida: dieta e atividade física
Diagnóstico diferencial
Ejaculação precoce
Priapismo
Definição
É a incapacidade permanente de manter ou obter uma ereção rigida o suficiente para uma atividade sexual satisfatória
sintomas por pelo menos 6 meses
CA de Bexiga
Exames de Diagnóstico
Urinálise: busca sinais da presença de hematúria macroscópica ou microscópica, podendo ver também a presença de piúria (cilindros eritrocitários elevados).
A hematúria microscópica, definida como ≥3 eritrócitos por campo.
A depender do estado do paciente, a causa de hematúria for benigna ou não, será estipulado um tempo para aguardar a resolução da hematúria. Em geral as causas infecciosas repetem a Urinálise em meios dos 2 meses. E em casos que a hematúria persista deve ser feito uma citologia e cistoscopia.
Na hemátúria macroscópica: deve ser descartar porfiria, pigmentção por beterraba, fenazopiridina ou rifampicina. Fazer TC ou radiografia simples em cólica renal; polaciúria súbita aguda e disúria se fazem cultura de urina. Em caso de suspeita de tartao superior, deve fazer urografia por TC ou RNM ou pielografia intravenosa
Disúria: ardência ao urinar, se suspeitar quando não está ligada a infecção do trato urinário ou não responde aos antibióticos, devendo fazer cistoscopia e citologia urinária.
Dor pélvica que parece prostatite: caso não responda ao tratamento deve fazer m ultrassonografia renal e vesical e urinálise (avaliada para micro-hematúria) e fazer citologia urinária e cistoscopia quando não achar causas benignas.
Polaciúri: muito ligada a Hipertrofia prostática benigna e bexiga hiperativa, caso não sejam encontradas ou não melhorem com o tratamento, deve ser feito citologia urinária e cistoscopia.
Cintilografia da urina: não serve para diagnóstico definitivo, so ajuda a guiar e pois fica possitiva em 90% dos carcinoma in situ ou tumores de alto grau.
Ressecção transuretral de um tumor da bexiga (RTTB): ajuda à avaliar o tipo de tumor
Cistoscopia: é fundamental apara fazer o diagnóstico, avalia tumores de baixo garou até alto grau que são difíceis de se ver. Por causa do carcinoma ínsito não ser visível, deve ser feito uma RTTB, por fornece diagnostic a ela.
Ultrassonografia renal e vesical: menos detalhada que o urograma por TC, pode ver lesões da bexiga e tumores de bexiga e/ ou obstrução do trato superior.
Urograma por tomografia computadorizda: gera imagens do trato urinário contrastado durante a fase excretora, podendo ver bem o parênquima renal, tecidos moles do abdome e pelve.
Urograma por ressonância magnética:
Urograma intravenoso: está sendo substituída por urografia por TC
Hemograma completo: em busca de anemia.
Perfil bioquímico: na cistoscopia que tem sinais do tumor invadir os músculos, deve fazer o Perfil. No acso da fosfatase alcalina estiver elevada ou dores no ossos, fazer uma cintilografia oóssea.
Radiografia torácica: na cistoscopia que tem sinais do tumor invadir os músculos, fazer Radiografia torácica.
TC abdominal e de pelve: Avalia cálculos renal; pode revelar evidências de câncer de bexiga primário e/ou doença metastática
RNM abdominal e pélvica:
Cintilografia óssea:
Biomarcadores urinários:
Fatores de Risco
Tabagismo
Idade >50 anos
Sexo masculino
Contato persistente com aminas aromáticas
Indústrias químicas e de corantes
Malformações vesicais
Outros: Radiação pélvica, quimioterapia sistêmica e história familiar positiva de câncer
de bexiga.
Prevenção
Cessação do tabagismo ou do contato com cigarro
Menor pouição ambiental --> Diminuir agentes cancerígenos
Se cálculo nas vias urinárias --> Remover --> Diminuir o processo inflamatório local
Há relatos de que altas doses de vitaminas A, B6, C e E reduzem a recorrência, e o aumento do consumo de frutas e vegetais é recomendado.
Em pessoas com diabetes do tipo 2, a ingestão de metformina melhora os desfechos de sobrevida ao
câncer de bexiga
Tratamento
De acordo com o grau e pelo estadiamento
preciso, que requer ressecção no músculo detrusor, é fundamental
Tumores não invasivos do músculo
Baixo risco
ressecção transuretral de tumor de bexiga
associado a quimioterapia intravesical pós operatória imediata
Médio risco
ressecção transuretral de tumor de bexiga
associado a quimioterapia intravesical pós-operatória imediata associado a imunoterapia intravesical com bacilo de Calmette e Guérin (BCG) ou quimioterapia intravesical tardia
Alto risco
ressecção transuretral de tumor de bexiga
associado a quimioterapia intravesical pós-operatória imediata associado a imunoterapia intravesical com bacilo de
Calmette e Guérin (BCG) tardia
cistectomia radical ou terapia intravesical
de resgate
pembrolizumabe
Tumores localmente invasivos
confinado ao órgão: T2a
ou T2b
cistectomia radical ou parcial com
dissecção dos linfonodos pélvicos adjunta quimioterapia pré-operatória
adjunta quimioterapia ou quimioterapia e
radioterapia pós-operatórias
Imunoterapia
não confinado ao órgão:
T3a ou T3b
cistectomia radical com dissecção dos
linfonodos pélvicos ajunta as terapias
imunoterapia
não confinado ao órgão:
T4a ou T4b
quimioterapia adjunta radioterapia adjunta cistoprostatectomia radical
imunoterapia
Doença metastática
quimioterapia adjunta cirurgia ou radioterapia
imunoterapia
Novidades
Inibidores de checkpoint imunológico como terapia neoadjuvante e adjuvante
Imunoterapias sistêmicas mais recentes e terapias direcionadas
Erdafitinibe
Enfortumabe vedotina
Sacituzumabe govitecano
Oportuzumabe monatox
Vofatamabe
Valrrubicina
Hipertermia por micro-ondas
Diagnóstico Diferencial
CA de próstata
Causas de Hematúria macroscópica
LUTS
CA/ Patologias que causem massa palpável na região pélvica
Complicações
Carcinoma urotelial prostático
Carcinoma urotelial do trato superior
Hidronefrose
Retenção urinária
Anamnese e Exame Físico
Será perguntado durante a consulta seu histórico clínico completo, incluindo informações sobre os sintomas apresentados, possíveis fatores de risco, histórico familiar, e outras condições clínicas.
O seu médico também irá examiná-lo para procurar possíveis sinais do câncer de bexiga ou outros problemas de saúde. Um crescimento anormal também pode ser diagnosticado no exame de toque retal. Se você é mulher, o médico também pode fazer um exame ginecológico. Durante o exame físico, o médico pode, às vezes, sentir um tumor de bexiga, determinar seu tamanho e, se eventualmente, se espalhou.
Se os sinais e sintomas apresentados sugerirem que o paciente possa ter câncer de bexiga, serão solicitados exames de imagem, de laboratório e biópsias, para confirmação diagnóstica e estadiamento da doença.
Prognóstico
Metastático em pacientes de neoplasia músculo invasiva
Alto risco de recorrência do tumor
O prognóstico varia de acordo com o risco de gravidade do CA de bexiga, sendo aqueles de pior risco, tendo um pior prognóstico.
Classificação
TNM
Cancêr de Bexiga não invasivo
Tumores que invadem o tecido subepitelial (isto é, lâmina própria; T1)
Tumores papilares confinados à mucosa epitelial (Ta)
Carcinoma in situ (Tis).
Câncer de bexiga invasivo do músculo
Tumores confinados a órgãos: invadem a muscular própria (T2a ou T2b)
Tumores não-orgânicos: invadem a gordura perivesical (T3a ou T3b)
Os tumores invadem órgãos adjacentes: estroma da próstata, vesículas seminais, útero, vagina,
parede pélvica, parede abdominal (T4a ou T4b).
OMS - Graus
Papiloma urotelial
NUPBPM - neoplasias uroteliais papilares de baixo potencial maligno
Carcinoma urotelial papilar de baixo grau
Carcinoma urotelial papilar de alto grau.
Clinicopatológica
Histológica
Nível da doença na apresentação e história oncológica natural
Critérios de diagnóstico
Ver o garu e estádiar com a biópisia: fazer o TNM e estádiar e ver os graus da OMS; o carcinoma urotelial como bem diferenciado (grau 1), moderadamente diferenciado (grau 2) e inadequadamente diferenciado (grau 3).
• Grau 1: bem diferenciado, tem arquitetura papilar existente, cromatina fina e uma pequena indicação de nucléolos ou mitoses
• Grau 2: moderadamente diferenciado, geralmente tem arquitetura papilar, cromatina granular e uma indicação mais forte de nucléolos e mitoses
• Grau 3: inadequadamente diferenciado, menor probabilidade de apresentar arquitetura papilar, tem cromatina grossa e muitos exemplos de nucléolos e mitoses.
Escore da EORTC: são úteis para estimar a progressão e/ou recorrência de Câncer de bexiga não invasivo do músculo (CBNIM).
Combina dados sobre taxa de recorrência de tumor prévia, número de tumores, diâmetro de tumor, categoria T e grau da OMS. E a presença ou ausência de carcinoma in situ concomitante, para estimar o risco de recorrência e progressão.
O problema no escore da EORTC está em não conseguir ter uma boa base em avaliar pacientes que já estão sendo tratados com esquemas de quimioterapia intravesica a um tempo elevado.
Fisiopatologia
Carcinógenos como nitrosaminas são concentrados e excretados na urina, o que os expõem às células que revestem o trato urinário.
Essa exposição é prolongada na bexiga (onde surgem 95% dos carcinomas uroteliais), mas a transformação maligna pode surgir em qualquer lugar no trato urinário, desde o cálice renal até o meato uretral
Tumores multifocais e síncronos ocorrem em 70% dos casos recém-diagnosticados e >50% dos casos podem ser acompanhados por áreas de displasia até o carcinoma in situ, sejam áreas contíguas ou remotas. Recorrências metacrônicas ocorrem em >60% dos pacientes, geralmente em locais remotos com relação ao local primário.
Esses achados levam ao conceito de "efeito de campo", no qual a exposição do urotélio a carcinógenos aproximadamente na mesma concentração forma um epitélio, do qual células ocasionais começam a surgir e produzem clones independentes de células transformadas. A promoção subsequente pode causar tumores multifocais, que podem ser síncronos ou metacrônicos.
Definição
Mais de 90% dos casos de câncer de bexiga urinária são carcinomas uroteliais (anteriormente chamados de carcinomas de células transicionais [CCT]).
Está entre os 10 tipos de câncer mais comuns no mundo e cerca de três quartos dos novos casos ocorrem em homens, sendo que o tabagismo é o fator causal mais importante.
A doença de alto grau requer tratamento agressivo e acompanhamento rigoroso
Epidemiologia
O câncer de bexiga está entre os 10 tipos de câncer mais comuns no mundo
É o 6º câncer mais comum em homens e o 17° câncer mais comum em mulheres.
Em todo o mundo, o risco ao longo da vida de contrair câncer de bexiga é de 1.1% nos homens e 0.27% nas mulheres.
De maneira geral, indivíduos brancos não hispânicos têm a taxa de incidência mais alta. No entanto, os indivíduos negros têm uma taxa de sobrevida muito mais baixa que outros grupos raciais
Cerca de três quartos dos novos casos ocorrem em homens, mas as mulheres apresentam maior mortalidade específica por doença.
Aumenta com a idade e afeta principalmente pessoas com mais de 65 anos.
Etiologia
O
tabagismo é o fator causador mais importante
no câncer de bexiga, com risco atribuível de aproximadamente 50%. O risco relativo de câncer de bexiga em indivíduos com história de tabagismo x aqueles que nunca fumaram é de 2 a 3. O risco relativo de câncer de bexiga por fumo passivo é de 1.4.
A exposição ocupacional a carcinógenos químicos represente de 5% a 6% do risco atribuível de câncer de bexiga e pode incluir aminas aromáticas usadas nos setores de borracha e corante, e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos usados nos setores de alumínio, carvão/óleo/petróleo e revestimento.
Casos familiares de câncer de bexiga também ocorrem, mas nenhum gene específico foi identificado. No entanto, a suscetibilidade genética ao câncer de bexiga em indivíduos expostos a carcinógenos já foi estabelecida.
soma de pontos
resultado
5-7 pontos DE severa
8-11 pontos DE moderada
12-16 pontos DE leve a moderada
17-21 pontos DE leve
21 pontos Sem DE
Grupo 2 Bonifácio: Alane Neselo, Emanuele Marinho, Heloisa Damascena, Julia Sardinha, Higor Parrião, José Gabriel, Fabio Mizuno, José Bonifácio, Whisllay, Gabriel Simiema