Sangramento uterino Anormal

Causas Estruturais

Pólipo

Adenomiose

Leiomioma

Malignos

Principal causa de sangramento uterino e tem maior incidência entre 51 e 70 anos de idade

São glândulas endometriais que crescem de modo anormal dentro da parede interna do útero

Resultam do decréscimo nos receptores de estrógeno e progesterona, principalmente em suas células estromais

Raramente sofrem transformação maligna e podem ser assintomático ou manifestar-se por sangramento anormal

Encontro de endométrio na intimidade do miométrio

Sem causa conhecida e ocorre predominantemente na pré ou perimenopausa

Manifesta-se por menometrorragias, desconforto menstrual, dor pélvica e dispareunia, principalmente durante o período pré menstrual

Ao exame macroscópico, o útero pode estar aumentado e a parede uterina é espessa, com miométrio submucoso exibindo aumento da fasciculação, focos de hemorragia e pequenos cistos

Mais comum em mulheres com mais de 30 anos e que já engravidaram, mas afeta também mulheres mais jovens e sem filhos

Fragmentos revestidos por epitélio em 3 lados, estroma denso ou fibrosado e vasos com parede espessada ajudam diferenciar de hiperplasia e adenocarcinoma

Mulheres com adenomiose têm mais chance de desenvolver endometriose

O encontro de estroma endometrial junto às glândulas, que possuem características de benignidade, ajuda a diferenciar de adenocarcinoma
O diagnóstico pode ser feito através de uma USG

Conhecidos como mioma, são tumores benignos que se desenvolvem nas células musculares do útero. São comuns em mulheres > 35 anos

São classificados de acordo com a sua localização e podem causar desconforto pélvicos e sangramento

Mulheres negras ou acima do peso possuem maior incidência da doença

Podem causar infertilidade ou dificuldade de engravidar e aborto ou parto prematuro

O crescimento do tumor é afetado pelos hormônios sexuais, pois suas células possuem receptores para estrógenos e progesterona. O tumor pode aumentar de tamanho durante terapia com estrógenos ou progesterona e durante a gravidez e tende a reduzir de volume após a menopausa

De acordo com a sua localização no miométrio, ele pode ser subseroso, intramural ou submucoso

A leiomiomatose é a condição na qual todo o miométrio é substituído por inúmero pequenos nódulos constituídos por músuclo liso sem atipias

As manifestações clínicas dependem do número de tumores, de sua localização no miométrio (submucoso, intramural e/ou subseroso) e do tamanho

Os sinais e sintomas mais comuns são sangramento uterino anormal, especialmente menorragia, dismenorreia e sensação de peso na pelve, mas pode haver também constipação intestinal e incontinência urinária

A histeroscopia ou USG com solução salina são úteis na elucidação diagnóstica

O diagnóstico pode ser feito através de uma histeroscopia ou USG

Causas não estruturais

Coagulopatia

Distúrbios ovulatórios

Endometrial

Iatrogênica

Desequilíbrio hormonal

Doença hereditária hemorrágica

Investigação diagnóstica pelo hemograma e testes de coagulação - tempo de sangramento, tempo de protombina (PT), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e tempo de trombina (TT)

Irregularidade menstrual. Variação entre anovulação e períodos de dois meses ou mais sem sangramento, e períodos com sangramento intenso.

Comum em pacientes nos extremos da idade reprodutiva, com síndrome do ovário policístico ou distúrbios endócrinos


Avaliação laboratorial não é necessária, mas pode ser feita para excluir doenças da tireide e hiperprolactinemia

Se refere a infecções e inflamações que acometem o endométrio, por meio de variados agentes patológicos, e formam o grupo das doenças inflamatórias pélvicas

Cursam com dismenorreia, corrimento vaginal, odor fétido, distúrbios urinários e dores abdominais

A investigação é feita através da análise do corrimento, sorologias para dpenças sexualmente transmissíveis e pesquisa de C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Mycoplasma genitalium, se existente no material colhido no exame ginecológico

Sangramento anormal causado por medicações como anticoagulantes ou contraceptivos hormonais (principalmente os que contêm somente progesterona ou uso do DIU

Quando os níveis de estrogênio permanecem elevados, mesmo depois da ovulação, o endométrio, que descama durante a menstruação, continua a inchar. Esse fluxo de sangue fora de hora provoca os sangramentos

Câncer do colo de útero

Adenocarcinoma de endométrio

Tipo I representam 75% dos casos e são estrogênio-dependentes, de baixo grau e originam-se de hiperplasia endometrial atípica. Pré e perimenopausa com hiperplasia presente e invasão mínima do miométrio

Tipo II apresenta histologia com células serosas ou claras, não há lesão precursora e o quadro clínico é mais agressivo. Pós-menopausa com hiperplasia ausente e invasão profunda do miométrio

Replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância

Há 2 tipos: carcinoma epidermoide (tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso - 90% dos casos)
Adenocarcinoma (tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular - 10% dos casos)

Causados por uma infecção persistente por tipos oncogênicos do HPV

Câncer de ovário

2º neoplasia ginecológica mais comum

1º neoplasia ginecológica mais comum

95% das neoplasia avorianas é derivada das células epiteliais que revestem o ovário. O restante provém de células germinativas (que formam os óvulos) e células estromais (que produzem a maior parte dos hormônios femininos)

Fisiopatologia

Durante um ciclo anovulatório não há formação do corpo lúteo. Então não vai ter secreção cíclica da progesterona. Diante disso, o estrogênio estimula o endométrio sem a contraposição da progesterona. Sem progesterona o endométrio continua a proliferar. Então se descola de modo incompleto e sangra irregularmente. Quando isso ocorre, o endométrio pode se tornar hiperplásico, as vezes com atipias ou células neoplásicas

No sangramento uterino anormal ovulatório, a secreção de progesterona é prolongada e a descamação irregular do endométrio vai ocorrer porque os níveis de estrogênio permanecem baixos.
Em mulheres obesas pode ocorrer SUA ovulatório se os níveis de estrogênio estiverem elevados

Fisiopatologia do ciclo menstrual NORMAL

Variação de 24 a 38 dias

Fase folicular: aumento de FSH -> desenvolvimento folicular -> produz estradiol -> feedback positivo de LH -> pico de LH -> oócito completa a 1ª divisão meiótica -> folículo libera o oócito no ovário 36 horas após pico de LH -> processo de ovulação

Hipotálamo (raiz de tudo) libera o GNRH pulsátil e estimula a Adeno - hipófise que em resposta ao GNRH, vai acabar liberando pulsos de LH e FSH na corrente sanguínea. Essas gonodatrofinas vão atuar no ovário que vai ser responsável pela produção de estrogênio e progesterona

Fase proliferativa: aumento de estradiol -> estímulo da parte endometrial -> proliferação do endométrio -> aumento das glândulas e endométrio mais espesso

Fase lútea: folículo dominante -> libera o óvulo -> forma o corpo lúteo -> produz estrogênio e PROGESTERONA. Dura 14 dias, tempo de vida do corpo lúteoo, caso o oócito não seja fecundado. Se oócito FECUNDAR -> implantação do embrião no endométrio -> produção de HCG -> responsável para manter o corpo lúteo e a produção de progesterona. Se oócito NÃO FECUNDAR -> diminui LH, estrogênio, progesterona e inibina -> colapso do corpo lúteo -> aumento de FSH -> seleção de folículos -> preparar para o próximo ciclo menstrual

Fase secretora: Se FECUNDAR teremos preparo do endométrio para gestação -> desenvolvimento vascular -> aumento de secreção glandular -> endométrio mais espesso.
Se NÃO FECUNDAR teremos vasoespamos de artérias espiraladas -> isquemia e descamação do endométrio -> menstruação

Plano de cuidados

-Anamnese detalhada (histórico familiar e pessoal)

  • Exame físico (Exame Especular, Vaginal e Retal).
  • Exames de Imagem (ultrasson transvaginal)
  • Histeroscopia com biópsia, se câncer endometrial, faz histerectomia total salpingooforectomia bilateral (H.T.S.B)
    Baixo risco: Estágio I de histologia endometrial: realizar H.T.S.B
    Baixo risco: Estágio I e II com invasão miometrial < 50%: realizar H.T.S.B
    Risco intermediário: Estágio III com invasão < 50% ou invasão miometrial > 50%: realizar H.T.S.B + linfonodectomia
    Alto risco: grau III com invasão miometrial > 50% ou histologia seroso: H.T.S.B + linfonodectomia
    Encaminhamento para oncologista

Referências:

Bogliolo - Patologia, 9º. edição

Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho ...[et al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.