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DISFUNÇÃO ERÉTIL, Grupo 1: Eduardo Augusto, Joana Sophia, Júlia Ribas,…
DISFUNÇÃO ERÉTIL
CÂNCER DE BEXIGA
Fisiopatologia
Carcinógenos (ex.: nitrosaminas) são concentrados e excretados na urina
Exposição às células que revestem o trato urinário, mais prolongada na bexiga
Tumores multifocais e síncronos ocorrem em 70% dos casos recém diagnosticados
Carcinomas uroteliais
- tipo histológico mais comum
Caráter multifocal
Recorrência elevada
Alta propensão a evoluir para estágios agressivos
Dividido em 3 categorias:
Superficial (75%)
Invasor da camada muscular (20%)
Metastático (5%)
Graus de diferenciação histológica:
Grau 1 (altamente diferenciados)
Grau 2 (diferenciação intermediária)
Grau 3 (anaplásicos)
Tumores de baixo grau:
Papilares
Fácil visualização
Geralmente a citologia é negativa
O carcinoma papilar de baixo grau é mais comum, friável e com maior tendência a sangramento
Tumores de alto grau:
Achatados ou in situ
Difícil visualização
Citologia geralmente é positiva
O carcinoma in situ de alto grau é a forma precursora da invasão da camada muscular
Epidemiologia
3/4 dos casos ocorrem em homens
Mulheres apresentam maior mortalidade
Afeta principalmente pessoas > 65 anos
Risco de 1.1% nos homens e 0.27% nas mulheres
Variabilidade na incidência entre os países
Diferenças mundiais na exposição a fatores de risco
Há diferenças raciais em termos de características dos pacientes, características
clinicas e patológicas, incidência e sobrevida
Maior incidência em brancos não hispânicos
Negros têm taxa de sobrevida muito mais baixa
Classificação
Classificação TNM
Não invasivo
Tumores papilares confinados à mucosa epitelial
Tumores que invadem o tecido subepitelial
Carcinoma in situ
Invasivo
Tumores confinados a órgãos: invadem a muscular própria
Tumores não-orgânicos: invadem a gordura perivesical
Os tumores invadem órgãos adjacentes: estroma da próstata, vesículas seminais, útero, vagina,
parede pélvica, parede abdominal
Classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) -
OMS 1973
Grau 1: bem diferenciado, tem arquitetura papilar existente, cromatina fina e uma pequena indicação
de nucléolos ou mitoses
Grau 2: moderadamente diferenciado, geralmente tem arquitetura papilar, cromatina granular e uma
indicação mais forte de nucléolos e mitoses
Grau 3: inadequadamente diferenciado, menor probabilidade de apresentar arquitetura papilar, tem
cromatina grossa e muitos exemplos de nucléolos e mitoses.
OMS 2004
Carcinoma urotelial papilar de baixo grau
Carcinoma urotelial papilar de alto grau.
Definição
Mais de 90% são carcinomas uroteliais
Tumores não invasivos do músculo são mais comuns
Quadro Clínico
Hematúria não explicada, geralmente de cor vermelho vivo e acompanhado de coágulos
não é por anticoagulante
Sintomas irritativos da micção disúria, ardor, polaciúria e piúria
Dor na região pélvica, acontece em casos avançados
Caso Clínico
Identificação
Homem, 64 anos
Queixa principal
Hematúria indolor
HDA
Possui redução do fluxo urinário e noctúria duas vezes durante à noite.
Exame Físico
Aumento moderado da próstata
Exame Laboratorial
Urinálise: positiva para 10 a 15 eritrócitos e 5 a 10 leucócitos por campo de grande aumento sem nenhuma bactéria detectada.
Hábitos de vida
Fuma um maço de cigarros por dia há 45 anos
HPP
Teve um episódio semelhante há 1 ano, tomou antibióticos para uma suposta infecção urinária e o sangramento remitiu.
Diagnóstico
História e exame físico
presença de fatores de risco (comuns)
hematúria (macroscópica ou microscópica)
disúria
polaciúria (incomum)
Exames laboratoriais
urinálise
a hematúria é típica, mas
pode estar ausente; a piúria (pode confundir com infecção urinária)
citologia da urina
positiva em até 90% dos pacientes com carcinoma in situ ou tumores de alto grau;
positiva em < 33% dos pacientes com câncer de células transicionais de baixo grau
Hemograma completo
Os níveis de hemoglobina geralmente serão normais ou levemente reduzidos se a hematúria tiver sido agressiva e/ou prolongada.
anemia normal ou leve
perfil bioquímico (incluindo fosfatase alcalina)
normal ou pode mostrar
fosfatase alcalina elevada
Se a fosfatase alcalina estiver elevada ou o paciente tiver sintomas sugestivos de dor nos ossos o paciente também deverá fazer uma
cintilografia óssea.
biomarcadores urinários
antígeno tumoral de bexiga (BTA), proteína de matriz nuclear 22 (NMP22) ImmunoCyt/
uCyt+, UroVysion
marcadores podem ajudar a determinar a frequência mais apropriada para a cistoscopia de acompanhamento, bem como auxiliar no diagnóstico em pacientes de alto risco.
Urinocultura
objetivo confirmar a infecção urinária e se possível identificar qual o microrganismo responsável pela infecção
Exames de imagem
cistoscopia
cistoscopia é a conduta-padrão no diagnóstico e no acompanhamento do câncer vesical.
visualiza os tumores de bexiga e permite fazer o diagnóstico patológico
Ressecção transuretral
do tumor proporciona material para o diagnóstico histológico e, até mesmo, para o tratamento de tumores superficiais
Estruturas como: mucosa vesical, mucosa prostática e da uretra bulbomembranosa, devem ser avaliadas minuciosamente.
Se forem lesões superficiais, a ressecção transuretral pode ser também terapêutica, não sendo necessários outros tratamentos futuros.
obrigatorio
ultrassonografia renal e vesical
A ultrassonografia tem a vantagem
de evitar a exposição à radiação porém não fornece muitos detalhes.
Alterações encontradas: tumores de bexiga e/ ou obstrução do trato superior podem ser observados
primeiro
urograma por tomografia computadorizada (TC)
Urografia por TC, gera imagens
do trato urinário com contraste durante a fase excretora exibe bem o trato urinário. Apresenta as melhores imagens do parênquima renal, tecidos moles do abdome e pelve, incluindo linfonodos.
Alterações encontradas: tumores de bexiga,
tumores do trato urinário superior e/ou obstrução podem ser observados.
urograma por ressonância magnética (RM)
normal ou pode indicar a presença de lesões do trato urinário superior
urograma intravenoso
pode mostrar falhas de
enchimento indicativas de tumor de bexiga
radiografia torácica
Se a aparência dos tumores na cistoscopia indicar que eles provavelmente são invasivos do músculo, os pacientes deverão
fazer uma radiografia torácica como parte da investigação antes daressecção transuretral de um tumor de bexiga.
TC abdominal e de pelve
A tomografia por emissão de pósitrons (PET)/TC é útil em pacientes com alto risco de doença metastática (por exemplo, aqueles com invasão do músculo e invasão linfovascular)
negativa para calculose renal; pode revelar evidências de câncer de bexiga primário e/ou doença metastática
ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal e pélvica
Geralmente em pacientes com tumores que provavelmente se mostrem como invasivos do músculo na cistoscopia.
negativa para calculose renal; pode revelar evidências de câncer de bexiga primário
cintilografia óssea
Se a fosfatase alcalina estiver elevada ou o paciente tiver sintomas sugestivos de dor nos ossos.
normal ou pontos de
hipercaptação indicativos
ou depósitos ósseos
Tratamento
Tumores Superficiais (Ta, Tis e T1)
A base da terapia é a ressecção transuretral via cistoscopia (RTU)
Terapia intravesical quando houver elevado risco de recidiva ou invasão
Tumores localmente invasivos (T2, T3)
Cistectomia radical + linfadecentomia pélvica bilateral + derivação urinária + quimioterapia adjuvante
Tumor metastático (T4)
Quimioterapia, derivação urinária se necessária
Ressecção até a muscular própria da bexiga
se infiltrou a muscular da mucosa cistoscopia
Complicações
Carcinoma urotelial prostático
Carcinoma urotelial do trato superior
Hidronefrose
Retenção urinária
Fatores de risco
Fortes
exposição ao tabaco
depois de 30 anos sem fumar que sai do fator de risco
exposição a carcinógenos químicos
idade > 65 anos
radiação pélvica
quimioterapia sistêmica
Infecção por
Schistosoma
sexo masculino
inflamação crônica da bexiga
predisposição genética
Fracos
diabetes mellitus
Prognóstico
Câncer de bexiga de baixo risco
Risco de recorrência de 15 anos de 65%, mas a progressão ocorre em <5%
Câncer de bexiga de médio risco
O risco de recorrência em 15 anos é quase 90%, podendo ser reduzida em até 20% a curto prazo.
A imunoterapia com bacilo de Calmette e Guérin (BCG), reduziu significativamente a recorrência, a metástase e a morte em câncer de bexiga em um grande ensaio clínico randomizado e controlado
Câncer de bexiga de alto risco
Aproximadamente 50% de risco de falha no tratamento e 15% de risco de progressão
Diagnóstico Diferencial
HPB
Cistite Hemorrágica
Prostatite
ITU
Nefrolitíase
Carcinomas
De Células Renais
Urotelial Renal
CA Ginecológico ou demais pélvicos
Diverticulite
Avaliação da hematúria
Trato urinário superior (não glomerular)
Infecção (pielonefrite), formação de cálculos (nefrolitíase) e três grupos mais amplos: lesões de massa, anormalidades do influxo vascular e do fluxo urinário.
Trato urinário superior (glomerular)
Glomerulonefrite aguda, nefrite lúpica, doença da membrana basal glomerular fina e nefropatia por imunoglobulina A [IgA]) e que produzem HM podem ser identificadas precocemente na avaliação diagnóstica pela morfologia dos eritrócitos e pela presença de proteinúria
Trato urinário inferior
(inclui a bexiga e a uretra, bem como a próstata e pênis)
Infecção (cistite, uretrite, prostatite), formação de cálculos, tumores (por exemplo, papiloma vesical) e divertículos contribuem para a HM que se origina a partir do trato urinário inferior
Origem Fora do Trato Urinário
(Algumas causas facilmente identificáveis pertencem a este grupo e devem ser questionadas precocemente na história)
Menstruação e trauma (atividade sexual, contusão, exercícios)
Vírus da imunodeficiência humana (HIV), linfoma, mieloma múltiplo e tuberculose
do trato urinário
Diagnóstico
Cálculo
TC sem contraste
Tumor
TC com contraste (vascularização)
ITU
EAS
Citologia oncótica
Cultura
Glomerular?
Pesquisa de dismorfismo eritrocitário
Se (-) é uma doença urológica.
Urologista
• Ultrassom
Tumor contrastado
TAC; RNM
Rim
2 more items...
• EAS
• Citologia oncótica
Se (+) é um tumor urotelial.
Cistoscopia; ureteroscopia.
• Cultura
Tumores Genitais
Pênis
Má higiene; fimose não tratada; infecção de repetição.
Câncer epidermóide
Penectomia
Parcial = mais superficial; Total = se infiltrar parede do pênis.
+
Linfadenectomia inguinal?
Metástase para linfonodo inguinal
Testículo
Germinativo
Seminomatoso
Aumento DHL; é mais frequente.
Não seminomatoso
Marcadores
Alfa fetoproteína
Coriocarcinoma
Seguimento 2/2 meses.
1 more item...
DHL
Inespecífico
BHCG
Câncer embrionário.
Não Germinativo
Tumor de Leydig
Podem produzir estrogênio (ginecomastia)
Tumor de Sertoli
Afeta linfonodos mais distais.
Etiologia
O fluxo sanguíneo regional local comprometido é uma característica comum.
Vascular/arteriogênica (40%)
Diabetes (30%)
Aterosclerose é uma fator importante na disfunção erétil diabética.
Medicamentos (15%)
Cirurgia pélvica/radiação/trauma (6%)
Neurogênica (5%)
Acidente vascular cerebral (AVC), esclerose múltipla, doença de Alzheimer e doença de Parkinson.
Endócrina (3%)
Hipogonadismo, hipo/hipertireoidismo, tumor hipofisário e hiperprolactinemia.
Outra (1%)
Classificação
ORGÂNICA
Vascular
Cardiopatias
Cavernosa
Neurogênica
Neuropatia periférica
Anatômica
Endócrina
Medicamentos
Antidepressivos
Hábitos
Álcool, drogas, tabagismo
PSICOGÊNICA
Generalizada
Diminuição da libido
Falta de excitação sexual primária
Distúrbios crônicos de intimidade sexual
Idade
Situacional
Relacionada ao parceiro
Relacionada ao desempenho
Ansiedade situacional ligada ao desempenho
Sofrimento psíquico (ex.: depressão)
Caso Clínico
Identificação
Homem, 72 anos
HDA
Não consegue manter uma ereção adequada para a penetração durante relações sexuais.
Indica satisfação com masturbação, embora tenha um orgasmo tardio e breve.
HPP
Diabetes, hipertensão, glaucoma, distimia e luto pela perda de sua esposa há 9 meses.
Vascular
piora progressivamente
marcador para doença arterial em coronária
doença associada (neurologia) ou cirurgia associada- anedonia, depressão, redução da libido
psicogênico é a principal causa
hormonal
testosterona baixa (hipogonadismo) - hipófise sinaliza aumentando o LH. Quando o LH ta baixo pode ser tumor de hipófise (prolactinoma).
Queixa principal
Disfunção erétil, incluindo ereções inadequadas e diminuição do desejo sexual
Definição
A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade de obter ou manter uma ereção o suficiente para o desempenho sexual.
Fisiopatologia
A ereção peniana depende de um processo intracelular complexo que resulta no relaxamento do
músculo liso cavernoso, aumento do fluxo sanguíneo sinusoidal e oclusão do fluxo venoso, seguidos por rigidez.
Óxido nítrico é liberado nas fibras pré-sinápticas do nervo cavernoso e células endoteliais.
É responsável por iniciar e manter o relaxamento das células do músculo liso vascular.
A difusão do óxido nítrico na fenda sináptica ativa a guanilato ciclase.
A guanosina trifosfato é convertida em monofosfato de guanosina cíclico (GMP cíclico), desencadeando o sequestro de Ca^2+ intracelular no retículo endoplasmático.
O relaxamento do músculo liso ocorre conforme os níveis de Ca^2+ sistólico diminuem.
A fosfodiesterase-5 converte o GMP cíclico em guanosina 5'-monofosfato, permitindo que os níveis de Ca^2+ se normalizem.
A estimulação adrenérgica provoca a vasoconstrição e a detumescência.
O processo de ereção peniana pode ocorrer de 3 maneiras.
Ereções psicogênicas
Ocorrem em resposta à estimulação sensitiva aferente para desencadear a ereção dopaminérgica central na área pré-óptica.
Ereções reflexogênicas
São preservadas em homens com lesão na medula espinhal acima do nível sacral, ocorrem com a estimulação genital e são mediadas na medula espinhal e no núcleo autonômico.
Ereções noturnas
Ocorrem durante o sono de movimento rápido dos olhos (REM), provavelmente resultam da supressão do fluxo simpático inibitório pela formação reticular pontina e amígdala.
Prevenção
Prevenção primária
Redução dos fatores de risco cardíacos modificáveis como diabetes,
hipertensão, hiperlipidemia, obesidade e tabagismo.
Prevenção secundária
Estudos afirmam que mudanças positivas na alimentação, prática de exercícios físicos e perda de peso podem ser benéficos na melhora do quadro de disfunção erétil
Epidemiologia
Alta prevalência e incidência no mundo todo.
No Brasil, em um período de 2 anos, estima-se que haja 65.6 casos por 1000 homens ao ano.
Homens hispânicos têm quase o dobro de probabilidade de ter disfunção erétil e desenvolver a doença em idade mais jovem.
Tratamento
Tratamento de doenças subjacentes
psicoterapia para causas psicogênicas
MEV
Dieta, atividades física, perda de peso
Inibidores da 5-fosfodiesterase (PDE-5)
1° opção farmacológica
Tadalafila
20mg VO (30 a 60 minutos antes da atividade sexual)
Promovem relaxamento do musculo liso cavernoso, resultando na ereção peniana
Injeções intracavernosas
Utilizada em pacientes que não reagiram com PDE-5
Alprostadil (prostaglandina)
Pode causar ardência peniana
Risco de priapismo e fibrose peniana
Cirurgia
Colocação de prótese
Quando há falha de todos os outros tratamentos
Quadro Clínico e diagnóstico
Anamnese
Histórico de disfunção erétil
Momento de inicio do problema
Qualidade da ereção
Distinguir a capacidade de obter e manter a ereção
Qualidade de líbido
Disfunções sexuais associadas
Sensibilidade genital
Determinação da presença de fatores de risco
Doenças prévias
Ex: doença de Peyroni
Utilização de questionário padronizado
Grau da disfunção
International Index of Erectile Dysfunction
Exame Físico
Identificar distúrbios cardíacos, vasculares, neurológicos e hormonais
Avaliar aparelho genital e testículos
Avaliar o grau de androgenização
presença de pelos, ginecomastia
50 anos toque retal
avaliar HPB
Exames laboratoriais
Identificar doenças subjacentes suspeitas
Glicemia em jejum, hemoglobina glicada
perfil lípidico
TSH
Testosterona sérica
Diferenciar causas orgânicas e psicogênica
ORGÂNICA
Inicio gradual
Ocorre em todos os cenários sexuais (parceiro, masturbação)
Evolução clinica constante
PSICOGÊNICA
Inicio agudo
Varia conforme a situação
Associado a distúrbio psicossocial
Problemas em relacionamento
Ereções não coitais preservadas
Complicações
Estão em sua maioria relacionadas ao uso do inibidor de fosfodiesterase-5.
Efeitos adversos: cefaleia, rubor, dispepsia, congestão nasal e tontura.
Ajuste gradual da dose.
Priapismo
Neuropatia óptica não arterítica isquêmica anterior (NAION). Interromper inibidores.
Priapismo (injeção intracavernosa)
Por medicamentos
Usar alfabloqueadores (fenilefrina). Injeção intracavernosa. Monitorar PA.
Prognóstico
Inibidores de fosfodiesterase-5
Geral (61% a 71%)
Hipogonadismo - com reposição de testosterona (75% para 85%).
Diabetes controlado/descontrolado (62% x 44%).
Injeção intracavernosa (31% a 72%)
Supositório intrauretral (66%)
Dispositivo de constrição a vácuo (27% a 74%)
Anatomia
O pênis é uma estrutura anatômica de formato cilíndrico, de tamanho e espessura variável, composta por massas de tecido erétil bastante vascularizadas.
Possui 3 corpos cilíndricos
2 Corpos cavernosos
1 Corpo esponjoso
O corpo esponjoso contém a parte esponjosa da uretra
Eles estão fundidos um ao outro no plano mediano, exceto posteriormente, onde se separam para formar os ramos do pênis
Internamente, o tecido cavernoso dos corpos é separado pelo septo peniano
Raiz do pênis
A raiz do pênis consiste na porção fixa do órgão
Formada pelos ramos, bulbo e músculos isquiocavernoso e bulboesponjoso. É localizada no espaço superficial do períneo
Corpo do pênis
O corpo peniano é a parte pendular, livre, suspensa da sínfise púbica
Glande do pênis
Na parte distal do órgão, o corpo esponjoso se expande para formar a glande do pênis.
Diagnóstico Diferencial
Ejaculação precoce
Antes ou logo após a penetração.
Priapismo
Ereção persistente
Preocupante quando ultrapassa 3 horas
Isquemia tecidual.
Grupo 1:
Eduardo Augusto, Joana Sophia, Júlia Ribas, Juliano Amoreli, Larissa Philippsen, Leticia Freitas, Luciana Mangueira, Luiz Fellipe e Marina Menezes.
