Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยชายไทยอายุ 66 ปี, ตับแข็ง_1200x600-696x348, image, image, image,…

- - - - กรดยูริกในกระแสเลือดตกผลึกเป็นยูเรดซึ่งสะสมอยู่ในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันทั่วร่างกาย
        
        Tophi ผลึกนี้จะทำให้เกิดการอักเสบเมื่อมีนิวโทรฟิลเข้าไปย่อยผลึก
        
        เนื้อเยื่อจะถูกทำลายเมื่อนิวโทรฟีลปล่อยไลโซโซมออกมา
        
        ไลโซโซมไม่เพียงแต่ ทำให้เนื้อเยื่อฉีกขาดยังทำให้เกิดการอักเสบด้วย ระดับของยูเรตในซีรัมที่เพิ่มขึ้น
        
        อาการปวด บวมแดง ร้อนบริเวณข้ออย่างฉับพลันทันทีทันใด โดยมักเริ่มจากข้อบริเวณโคนนิ้วหัวแม่เท้า แต่ก็สามารถเกิดกับข้ออื่นๆ ได้ เช่น ข้อเท้า ข้อเข่า ข้อมือ
    - - Diabetes Mellitus
        
        ตับอ่อนผลิตอินซูลินไม่เพียงพอต่อการใช้งาน
        
        กระบวนการดูดซึมเปลี่ยนน้ำตาลในเลือด ให้เป็นพลังงานของเซลล์ในร่างกายผิดปกติ
        
        มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
        
        เลือดมีความหนืด หลอดเลือดแคบลง
        
        เลือดไปเลี้ยงส่วนปลายลดลง
        
        1 more item...
        
        Metformin(500) 1*1 O pc.ลดระดับน้ำตาลในเลือด
      - หลอดเลือดแดงแข็งตัว
        
        การหดตัวและขยายตัวของ หลอดเลือดลดลง
        
        เกิดการอุดตันของหลอดเลือด
        
        เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายลดลง
        
        อาการปวดท้อง ปื้นหนาสีเหลืองบริเวณหนังตา ฝ่ามือ และข้อศอก รวมถึงปวดตามตัวและข้อ
    - - ความยืดหยุ่นของหลอดเลือดลดลง
        
        หลอดเลือดตีบและอุดตัน
        
        หลอดเลือดมีการตอบสนองต่อระบบ ประสาท Sympathetic และ Parasympathetic ลดลง
        
        ทำให้ความสามารถในการหดตัว และคลายตัวของหลอดเลือดลดลง
        
        มีอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว มึนงง อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่6
        พร่องความรู้ในการดูแลตนเองเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง
        
        1 more item...
- - - - 4/3/64 colonoscope: MD, ADC
        
        25/3/64 CT WA: circumferential wall thickening at upper rectum several regional LN 0.2-0.9 cm, 0.2 cm hypodense lesion at liver seg4b 0.2 cm subpleural nodule
        
        -22/4/64 S/P LAR+ wedge resection bladder: MD, ADC invade pericolorectal tissue, free
        margin, LN 4/28
        
        **Hx post-op complication >> anastomosis leakage >> end colostomy + close distal stump :MD, ADC at upper rectum invade to pericolorectal tissue, LN 4/28
        
        19/8/64 CT chest+WA : recurrence tumor at stoma 3.2x2.3x5.5 cm, multiple liver metastasis both lobes 2.7 x1.8 cm
        
        23/8/64-31/1/65 S/P MFOLFOX6 x 12 cycle
        
        1 more item...
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 4
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการใช้ทวารเทียมเป็นเวลานาน
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        S:-
        O:มีทวารเทียมบริเวณหน้าท้องด้านซ้าย
        
        1 more item...
    - - การวินิจฉัยโรคครั้งสุดท้าย
        Secondary malignant neoplasm of liver Stage 4(มะเร็งทุติยภูมิของตับระยะที่4/มะเร็งตับ)
        
        ภาวะที่พบเนื้องอกชนิดร้ายmalignant tumor
        ในมะเร็งลำไส้
        
        มีก้อนเนื้องอกในชั้น mucosa และ submucosa
        
        โดยเซลล์ที่มีการแบ่งตัวจะไม่สามารถควบคุมได้
        
        ทำให้เกิดเนื้องอก
        
        และแพร่ไปอวัยวะอื่นตามและกระแสเลือดและน้ำเหลือง
        เรียกว่าmetastasis
        
        1 more item...
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่8
        การเตรียมความพร้อมของญาติและผู้ป่วยเพื่อเข้าอยู่ในระยะสุดท้ายทั้งก่อนและหลังเสียชีวิต
        
        S : -
        O : Secondary malignant neoplasm of liver Stage 4(มะเร็งทุติยภูมิของตับระยะที่4/มะเร็งตับ)
        แบบประเมิน PPS = 70%
        
        วัตถุประสงค์การพยาบาล
        
        เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถใช้ชีวิตร่วมกันอย่างมีความสุข มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด มีความสุขสบายทั้งทางร่างกายและจิตใจ สามารถจากไปอย่างสงบ สมศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ผู้ป่วยและญาติสามารถใช้ชีวิตมีความสุขได้
        
        ญาติของผู้ป่วยสามารถยอมรับได้จากการไปของผู้ป่วย
        
        กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
        
        ประเมินความต้องการของผู้ป่วย และให้ผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึกต่างๆออกมา เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึก สบายใจขึ้นและเปิด โอกาสให้ผู้ป่วยพูดถึงความเจ็บป่วย ความตาย
        
        บอกข้อมูลข่าวสารต่างๆให้ผู้ป่วย และ ครอบครัวรับทราบ โดยอธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจในการวินิจฉัย ความก้าวหน้าของโรค แผนการรักษา ข้อเท็จจริงต่างๆ เพื่อให้การรับรู้ต่อเหตุการณ์ถูกต้องตาม ความเป็นจริง การแก้ปัญหาต่างๆก็จะทำได้ตรงจุดมากขึ้น
        
        ส่งเสริมให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองตามความสามารถ และกล่าวชมผู้ป่วยเมื่อผู้ป่วยทำได้ เช่นการแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานข้าวเอง เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกมีคุณค่าในตนเองและไม่รู้สึกว่าเป็นภาระต่อผู้อื่น
        
        กระตุ้นให้ผู้ป่วยระลึกถึงสิ่งที่ดีงามในอดีตที่ตนเคยทำเพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกภูมิใจในตนเองไม่รู้สึกว่าตนเองด้อยค่า
        
        ให้ผู้ป่วยและญาติปฏิบัติตามความเชื่อโดยต้องไม่ขัดต่อแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติมีสิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจ
        
        ติดตามปลอบโยนให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยและญาติ
        
        1 more item...
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        S:-
        O: -5FU (-) +NSS 100ml IV 15min. D1,-D2 then
        5FU 2000mg +NSS 1000ml 22hr D1,D2
        -LEUCOVORIN 690mg+NSS 250ml
        IV 2hr D1
        
        วัตถุประสงค์
        ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา 5 FU/ LEUCOVORIN
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        1.ค่า v/s ปกติ ได้แก่ T = 36.5-37.4 oC, PR = 60-100 ครั้ง/นาที, RR = 16-24 ครั้ง/นาที, BP = 90-120/60-90 mmHg
        2.ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนภายหลังจากการได้รับยา 5 FU
        ได่แก่อาการ ท้องเสียกดไขกระดูก คลื่นไส้อาเจียน และมีแผลหรือมีเชื้อราในช่องปากและลำคอ ปลายมือปลายเท้าชา
        
        กิจกรรมการพยาบาลพร้อมเหตุผล
        
        ประเมินระดับการรู้สึกตัวของผู้ป่วย และบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จำนวน 4 ครั้ง ทุก 30 นาที จำนวน 2 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง จำนวน 2 ครั้ง จนอาการของผู้ป่วยคงที่ เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
        
        เฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังจากการได้รับยา 5 FU/LV โดยการประเมินอาการท้องเสีย กดไขกระดูก คลื่นไส้อาเจียน และมีแผลหรือมีเชื้อราในช่องปากและลำคอ ปลายมือปลายเท้าชา
        3.สังเกตอาการข้างเคียงอื่นๆจากการได้รับยา5 FU/ LEUCOVORIN เช่นบริเวณแขนข้างที่ได้รับยาเคมีบำบัด มีอาการบวม แดง แสบ หรือดำคล้ำ ปัสสาวะมีเลือดปน เจ็บเวลาปัสสาวะ มีอาการหน้ามืด ใจสั่น แน่นหน้าอก เหนื่อยหอบ ปวดศีรษะอย่างรุนแรงและสูญเสียการทรงตัว ซึมลง ชัก หรือมีอาการเกร็งผิดปกติ มีไข้สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 38 องศาเซลเซียสมีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง น้ำหนักลดหรือเพิ่มอย่างรวดเร็ว
        4.แนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังได้รับยา5 FU เช่น แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำวันละ 2,000 - 3,000 มิลลิลิตร (7-8แก้ว) เพื่อขับยาเคมีบำบัดออกจากร่างกาย หลีกเลี่ยงการสัมผัสหรือใกล้ชิดผู้ติดเชื้อ การใช้ห้องน้ำร่วมกับบุคคลอื่น การแยกอุปกรณ์และการทำความสะอาดอุปกรณ์ต่างๆที่สัมผัสกับร่างกายหรือสารคัดหลั่งขณะได้รับยา
        
        ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาได้แก่
        
        Motilium (10mg) 1×3 PO ac #30 tab เพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน และติดตามผลค้างเคียงของยาได้แก่ซึมเศร้า วิตกกังวล ปวดหัว ปากแห้ง ใจสั่น หน้าอกขยายใหญ่ขึ้นในเพศชาย
        
        Ondansethon (8mg) 1×2 PO ac #10 tab เพื่อควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนอาเจียน และติดตามผลค้างเคียงของยาได้แก่ ปวดท้อง แน่นท้อง หรือท้องผูกอย่างรุนแรง
        
        Immodium (2mg) 1 tab prn for Dirrhea q 6hrs #5 tabได้แก่ควบคุมอาการท้องเสียแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง ช่วยลดความถี่และปริมาณอุจจาระในผู้ป่วยท้องเสีย
        อาเจียน และติดตามผลค้างเคียงของยาได้แก่ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ปากแห้งกว่าปกติ ท้องผูก
        
        Olanzapine (5) 1×1 po hs #5เพื่อให้ผู้ป่วยนอนหลับได้มากขึ้นและติดตามผลค้างเคียงของยาได้แก่เป็นลมพิษ หายใจลำบาก หน้าบวม ริมฝีปากบวม คอบวม ลิ้นบวม มีผื่นคัน มีไข้ ต่อมน้ำเหลืองบวม มีอาการคล้ายเป็นไข้หวัด มีรอยช้ำ กลืนหนือพูดลำบาก มือเท้าบวม
        
        การประเมินผล
        26/04/65
        ค่า v/s ปกติ ได้แก่ T = 36.9 oC, PR = 72ครั้ง/นาที, RR = 20 ครั้ง/นาที BP=90/58mmHg O2 sat=96เปอร์เซ็น
        มีอาการชาปลายมือปลายเท้าผู้ป่วยไม่มีอาการท้องเสีย กดไขกระดูก คลื่นไส้อาเจียน และมีแผลหรือมีเชื้อราในช่องปากและลำคอ
        27/04/65
        ค่า v/s ปกติ ได้แก่ T = 36.5 oC, PR =58 ครั้ง/นาที, RR = 20 ครั้ง/นาที, BP=112/72mmHg O2sat=98เปอร์เซ็น
        มีอาการชาปลายมือปลายเท้าผู้ป่วยไม่มีอาการท้องเสีย กดไขกระดูก คลื่นไส้อาเจียน และมีแผลหรือมีเชื้อราในช่องปากและลำคอ
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        S:-
        O: IRINOTECAN 260mg +NSS 250ml IV 2hr D1 only
        
        วัตถุประสงค์
        ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยา IRINOTECAN
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        1.ค่า v/s ปกติ ได้แก่ T = 36.5-37.4 oC, PR = 60-100 ครั้ง/นาที, RR = 16-24 ครั้ง/นาที, BP = 90-120/60-90 mmHg
        
        ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนภายหลังจากการได้รับยาIRINOTECAN ได้แก่อาการท้องร่วง ท้องเสียและ Neutropenia หมายถึง ภาวะที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ต่ำลง
        
        กิจกรรมการพยาบาลพร้อมเหตุผล
        
        ประเมินระดับการรู้สึกตัวของผู้ป่วย และบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จำนวน 4 ครั้ง ทุก 30 นาที จำนวน 2 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง จำนวน 2 ครั้ง จนอาการของผู้ป่วยคงที่ เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
        2.เฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังจากการได้รับยา IRINOTECAN ได้แก่อาการท้องร่วง ท้องเสียและ Neutropenia หมายถึง ภาวะที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ต่ำลง
        3.สังเกตอาการข้างเคียงอื่นๆจากการได้รับยาเช่นบริเวณแขนข้างที่ได้รับยาเคมีบำบัด มีอาการบวม แดง แสบ หรือดำคล้ำ ปัสสาวะมีเลือดปน เจ็บเวลาปัสสาวะ มีอาการหน้ามืด ใจสั่น แน่นหน้าอก เหนื่อยหอบ ปวดศีรษะอย่างรุนแรงและสูญเสียการทรงตัว ซึมลง ชัก หรือมีอาการเกร็งผิดปกติ มีไข้สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 38 องศาเซลเซียสมีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง น้ำหนักลดหรือเพิ่มอย่างรวดเร็ว
        4.แนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังได้รับยา IRINOTECAN เช่น แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำวันละ 2,000 - 3,000 มิลลิลิตร (7-8แก้ว) เพื่อขับยาเคมีบำบัดออกจากร่างกาย
        5.หลีกเลี่ยงการสัมผัสหรือใกล้ชิดผู้ติดเชื้อ การใช้ห้องน้ำร่วมกับบุคคลอื่น การแยกอุปกรณ์และการทำความสะอาดอุปกรณ์ต่างๆที่สัมผัสกับร่างกายหรือสารคัดหลั่งขณะได้รับยา
        6.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาได้แก่
        
        Motilium (10mg) 1×3 PO ac #30 tab เพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน และติดตามผลค้างเคียงของยาได้แก่ซึมเศร้า วิตกกังวล ปวดหัว ปากแห้ง ใจสั่น หน้าอกขยายใหญ่ขึ้นในเพศชาย
        
        Ondansethon (8mg) 1×2 PO ac #10 tab เพื่อควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนอาเจียน และติดตามผลค้างเคียงของยาได้แก่ ปวดท้อง แน่นท้อง หรือท้องผูกอย่างรุนแรง
        
        Immodium (2mg) 1 tab prn for Dirrhea q 6hrs #5 tabได้แก่ควบคุมอาการท้องเสียแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง ช่วยลดความถี่และปริมาณอุจจาระในผู้ป่วยท้องเสีย
        
        Olanzapine (5) 1×1 po hs #5เพื่อให้ผู้ป่วยนอนหลับได้มากขึ้นและติดตามผลค้างเคียงของยาได้แก่เป็นลมพิษ หายใจลำบาก หน้าบวม ริมฝีปากบวม คอบวม ลิ้นบวม มีผื่นคัน มีไข้ ต่อมน้ำเหลืองบวม มีอาการคล้ายเป็นไข้หวัด มีรอยช้ำ กลืนหนือพูดลำบาก มือเท้าบวม
        
        การประเมินผล
        26/04/65
        ค่า v/s ปกติ ได้แก่ T = 36.9 oC, PR = 72ครั้ง/นาที, RR = 20 ครั้ง/นาที BP=90/58mmHg O2 sat=96เปอร์เซ็น
        ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงต่อไปนี้ ได้แก่ เบื่ออาหารเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หายใจลำบากขณะออกแรง มึนงง วิงเวียนศีรษะ เจ็บหน้าอก ใจสั่นต่ำลง
        27/04/65
        า v/s ปกติ ได้แก่ T = 36.5 oC, PR =58 ครั้ง/นาที, RR = 20 ครั้ง/นาที, BP=112/72mmHg O2sat=98เปอร์เซ็น
        ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงต่อไปนี้ ได้แก่ เบื่ออาหารเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หายใจลำบากขณะออกแรง มึนงง วิงเวียนศีรษะ เจ็บหน้าอก ใจสั่นต่ำลง