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Pancreatite Aguda - Coggle Diagram
Pancreatite Aguda
Fatores de Risco
Lesão induzida por álcool - segunda causa mais comum
Obstrução anatômica
Cálculos biliares - Causa mais comum
Na teoria obstrutiva, a lesão pancreática é o resultado de pressão excessiva no interior do ducto pancreático. Essa pressão intraductal elevada é consequência da secreção contínua do suco pancreático na presença de obstrução do ducto pancreático.
A segunda teoria, ou refluxo, propõe que os cálculos que ficam impactados na ampola de Vater formam um canal comum que permite o refluxo de sais biliares para o pâncreas.
CPRE
Medicamentos : Furosemida, didanosina, estrogênios, azatioprina, diuréticos tiazídicos,
sulfonamidas, tetraciclinas, sulindaco, mercaptopurina, ácido valproico, L-asparaginase)
Fatores metabólicos: Hipertrigliceridemia e Hipercalemia
Trauma abdominal
Malignidade pancreática
Infecções (caxumba, micoplasma, vírus Epstein-Barr, Ascaris lumbricoides, coinfecções relacionadas
ao vírus da imunodeficiência humana [HIV])
Condições autoimunes (doenças vasculares do colágeno)
Pancreas divisum
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
Disfunção no esfíncter de Oddi
Hereditariedade
Mulheres de meia-idade (50 e 70 anos) mais propensas a apresentar doença calculosa da vesícula biliar e podem apresentar pancreatite com idade mais avançada que os homens com pancreatite alcoólica (40 a 55 anos de idade).
Homens jovens e de meia-idade (associada com a alta ingestão de bebidas alcoólicas).
Tratamento Cirúrgico
Para diagnóstico já nao é mais utilizado
Tratamento dos fatores etiológicos/cálculos biliares
Infecção da necrose pancreática
Catástrofes abdominais
Complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente
Controle da doença: pancreatite aguda grave e necrose pancreática
Pancreatite necrotizante
Redução da área de necrose
Prevenção e tratamento da infecção
Controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmica
Exames de Imagem
USG: utilizada para diagnosticar etiologia caso ainda tenha dúvidas, por ex: em casos de cálculos biliares.
TC: melhor exame para avaliar o pâncreas, porém só deve ser utilizada para prognóstico após 5-7 dias e em dúvida diagnóstica pode ser utilizado a qualquer momento
Radiografia: Sem valor para diagnóstico porém pode excluir outras condições.
Ressonância Magnética: Pacientes com alergia ao iodo, na identificação de coledocolitiase.
CPRE: reservada a casos de ictericia obstrutiva ou colangite associada a pancreatite.
Ecoendoscopia: Reservada a casos com dificuldade em diagnostico etiológico, ela é sensível a casos em que há microlitíase e lesões perambulares.
Tratamento Pancreatite aguda Leve
Jejum
Hidratação
IBP
Antiemético
Analgesia
Resolução em poucos dias
੦ melhora significativa em 48 horas
੦ reintrodução rápida da dieta
Hospitalização curta→alta na fase inicial
Não necessita de exame de imagem específico para pâncreas
Mortalidade baixa!
Complicações
Coleções Líquidas Peripancreáticas Estéreis e Infectadas
Necrose Pancreática e Necrose Infectada
Pseudocistos Pancreáticos
Ascite Pancreática e Fístulas Pancreatopleurais
Complicações Vasculares
Fístula Pancreatocutânea
Avaliação da gravidade
CRITÉRIOS DE RANSON - Considerada pancreatite aguda grave se 3 ou + critérios forem preenchidos.
Outras causas:
No diagnóstico
Leucócitos >16.000 células/mm3
Glicose > 200 mg/dL
Idade > 55 anos
DHL >350 U/L
TGO >250 U/dL
Evolução de 48h
↑BUN >5 mg/dL (U > 10,75 mg/dL)
Cálcio < 8 mg/dL
↓ hematócrito > 10%
PaO2 < 60 mmHg
BE < 4 mEq/L
Sequestro líquido > 6.000 mL
Cálculo Biliar
No diagnóstico
Glicose > 220 mg/dL
DHL > 400 U/L
Leucócitos > 18.000 células/mm3
TGO > 250 U/dL
Idade > 77 anos
Evolução 48h
Cálcio < 8 mg/dL
BE < 5 mEq/L
↑BUN > 2 mg/dL (U>10,75 mg/dL)
Sequestro líquido > 6.000 mL
↓ hematócrito > 10%
CLASSIFICAÇÃO DE BALTHAZAR - Índice de gravidade da TC
Grade B: 1 pt - Pâncreas edemaciado - Alargamento pancreático focal ou difuso
Grade C: 2 pt - Pâncreas com edema peripancreático - Alterações pancreáticas intrínsecas com mudanças inflamatórias da gordura pancreática
Grade A: 0pt - Pâncreas normal
Grade D: 3 pts - 1 coleção peripancreatica - Coleta única de fluido/ou fleimão
Grade E: 4 pts - 2 ou + coleções peripancreaticas - Duas ou mais coletas de fluido ou gás, no ou adjacente ao pâncreas
Necrose Pancreática
Nenhum = 0
≤ 30% = 2
30% a 50% = 4
50% = 6
ATLANTA - A pancreatite grave é diagnosticada se há evidências de insuficiência dos órgãos ou complicação pancreática loca
Falência de Órgãos Conforme Definida
:
Choque (pressão arterial sistólica < 90 mmHg)
Insuficiência respiratória (PaO2 < 60 mmHg)
Insuficiência renal (nível de creatinina > 2 mg/dL após a reanimação por fluidos) Sangramento GI (> 500 mL/24 h)
Complicações Sistêmicas
:
Coagulação intravascular disseminada (contagem de plaquetas ≤ 100.000) Fibrinogênio < 1 g/L
Produtos da degradação da fibrina > 80 μg/dL
Distúrbio metabólico (nível de cálcio ≤ 7,5 mg/dL)
Complicações Locais
:
Necrose
Abscesso
Pseudocisto
A pancreatite grave é definida pela presença de qualquer evidência de falência de órgãos ou de uma complicação local.
Amilase e lipase não têm valor prognóstico
APACHE II- Estimar a gravidade da doença e prever a mortalidade hospitala
Pontuação de oito ou mais critérios define pancreatite grave
Quadro clínico
Sintoma cardinal: Dor epigástrica ou periumbilical que irradia para o dorso, tórax ou flancos.
Associado a náuseas ou vômitos, que não aliviam a dor.
A desidratação, o turgor cutâneo, a taquicardia, a hipotensão e as membranas mucosas secas
Desidratação grave e/ou idosos também podem desenvolver
alterações no estado mental.
Dor constante se ela desaparecer considerar outro diagnóstico.
Achados no exame físico do abdome variam de acordo com a gravidade da doença
Indicativos de sangramento retroperitoneal associado a pancreatite grave.
Sinal de Grey-Turner (incomum). Descoloração azul bilateral do flanco indicando pancreatite hemorrágica.
Sinal de Cullen (incomum). Descoloração azul periumbilical indicando pancreatite hemorrágica.
Sinal de Fox (incomum). Equimose ao longo da área do ligamento inguinal.
Sinal de Chvostek (incomum). • Espasmo muscular facial decorrente de percussão do nervo facial.
Coledocolitíase ou edema significativo da cabeça do pâncreas que comprime a porção intrapancreática do colédoco podem apresentar icterícia.
Macicez à percussão e os ruídos respiratórios reduzidos no hemitórax esquerdo ou, com menos frequência, no direito, sugerem derrame pleural secundário à PA.
Pancreatite leve
Exame físico do abdome: normal ou sensibilidade epigástrica discreta
Pancreatite grave
Distensão abdominal significativa, associada a rebote e rigidez abdominal.
Exames de sangue
Pesquisa de distúrbios hidroeletrolíticos
: Na, K, U, Cr, gasometria
Enzimas hepáticas e pancreáticas
Provas inflamatórias:
Hemograma e PCR
(A proteína C‐reativa (PCR) é um marcador inflamatório que aumenta em 48 a 72 horas após o início da pancreatite e está relacionado com a gravidade da doença. Um nível de PCR de 150 mg/mL ou mais define a gravidade da pancreatite).
Enzimas cardíacas e exame de urina
para Diagnóstico Diferencial
Fisiopatologia
Cálculos biliares, Alcool, CPRE, Idiopático, Medicamentos, Obstrução Anatômica, Pancreatite autoimune
Levam a Lesão pancreática que favorecem as células acinares liberarem citocinas pró-inflamatórias
Essas citocinas produzem mais lesão pancreática e amplificam a resposta inflamatória ao induzir outros mediadores inflamatórios que aumentam a permeabilidade e produzem lesão na microcirculacao do pâncreas, hemorragia local e até necrose pancreática, além de causarem lesão em órgão distante.
Diagnóstico
Achados clínicos associados a uma elevação dos níveis das enzimas pancreáticas no plasma.
Três vezes ou mais dos níveis de amilase e lipase confirma o diagnóstico
Lipase é mais sensível e confiável para estabelecer o diagnóstico.
Caso quadro clínico e exames de sangue serem ainda inespecíficos e surgir dúvidas no diagnóstico pode ser solicitado Tomografia.
Elevação dos níveis de alanina aminotransferase no soro, no contexto de PA confirmada pelos níveis elevados de enzimas pancreáticas, tem um valor preditivo positivo de 95% no diagnóstico da pancreatite biliar aguda.
Dois de três dos critérios a seguir devem ser atendidos para o diagnóstico de pancreatite aguda:
• Clínico (dor na parte superior do abdome)
• Laboratoriais (amilase ou lipase sérica >3 o limite superior do normal)
• Critérios de exames de imagem (tomografia computadorizada [TC], ressonância magnética [RM] e USG.
Tratamento
Pancreatite Aguda Grave
UTI
Jejum – SNG
Reposição volêmica
Controle eletrolítico
Analgesia
Suporte nutricional
Bloq. bomba de H+
Profilaxia TVP– desnecessária
Antibióticos
Indicações de antibiótico profilático (indicações hipotéticas)
1 – Pancreatite aguda severa com instalação precoce (ESAP)
2 – Pancreatite necrótica > 50%
Alunos: Géssica Montagner, Karina Bueno, Luana Nobre, Mateus Taborda, Mariana Mundoco, Karla Freitas, Reynald Lima, Gizele Alves, Kallyto Amorim.
Referência: SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed.
Saunders. Elsevier