Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Caesarean section due to CPD with PROM with GDMA1, ผู้ป่วย, ทฤษฎี - Coggle…

- - - - GDMA1
        
        ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ 1. อ้วนมากหรือมีดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร
        
        มีประวัติเคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน
        
        มีประวัติคลอดทารกน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม
        
        ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะขณะตั้งครรภ์
        
        มีประวัติญาติสายตรงเป็นโรคเบาหวาน
        
        มารดาอายุมากกว่า 35 ปี
        
        มีประวัติคลอดบุตรที่มีความพิการแต่กำเนิดหรือทารกเสียชีวิตในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ
        
        การวินิจฉัย
        -ค่าfasting<= 95 mg/dlและค่า2-hr postpradial<=120mg/dl
        
        อายุครรภ์ 27+2 wks พบน้ำตาลในปัสสาวะ 4+และตรวจOGTT ได้ค่า 82,199,178,83 ผิดปกติทั้งครรภ์2ค่า จึงวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และเมื่ออายุครรภ์ 33+2 wks ตรวจ FBS ได้ค่า 72 mg/dL และ 2-hour postpradial blood sugar ได้ค่า98 mg/dL จึงได้รับการวินิจฉัย GDMA1
        
        Preterm Labor
        
        คือการคลอดก่อนครบสัปดาห์ที่ 37 ของการตั้งครรภ์
        
        ปัจจัยเสี่ยงการคลอดก่อนกำหนด
        -อายุของมารดา มารดาอายุน้อยเกินไป คือน้อยกว่า 18 ปี หรือมารดาที่อายุมากเกินไป คือมากกว่า 35 ปี
        -โรคประจำตัวของมารดาขณะตั้งครรภ์ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ
        -มีประวัติเคยคลอดก่อนกำหนด
        -มดลูกขยายตัวมากเกินไป เช่น ครรภ์แฝด ภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ
        -มดลูกมีความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น ปากมดลูกสั้น
        -ติดเชื้อในร่างกาย
        -การอักเสบในช่องคลอด
        -ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ ใช้สารเสพติดขณะตั้งครรภ์
        -ฟันผุและการอักเสบของเหงือก
        -บุตรในครรภ์ หากบุตรในครรภ์มีความผิดปกติของโครโมโซมหรือมีภาวะติดเชื้อ
        
        -อายุครรภ์36+2 wks
        -หญิงตั้งครรภ์เป็นGDMA1
      - ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ หมายถึง การแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำก่อนท่ีจะมีการเจ็บครรภ์คลอดโดยไม่จำกัดเวลาหรืออายุครรภ์
        
        การวินิจฉัย
        1.ประวัติ มีน้ำเดินไหลออกจากช่องคลอดและไหลออกมาเรื่อยๆ น้ำมีลักษณะใสแต่อาจมีเลือดปนได้
        -2.การตรวจร่างกาย cough test positive
        3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        -Nitrazine Paper Test : positive
        -Nile Blue Sulfate Test : positive
        -Fern Test: เจอผลึกรูปใบเฟิร์น
        -Papanicolaou smear:ย้อมเพื่อดูfetal celll
        -Enzymes assay: สามารถตรวจหา Diamine Oxidase ในน้ำคร่ำที่ตกค้างใน
        ช่องคลอดได้
        -Pinacyanol Stain:ย้อมดู Vernix Cascosa ซึ่งเป็น Fetal Squamous
        cell เพื่อดูว่ามีสีออกมาทางช่องคลอดหรือไม่
        -การฉีดสีเข้าถุงน้ำคร่ำ: ฉีดสี Evans Blue Methylenc Blue เพื่อดูว่ามีสีออกมา
        ทางช่องคลอดหรือไม่
        -การตรวจหา Alpha-Fctoprotein ด้วยวิธี Latex - Agglutination ซึ่งจะแม่นยำมากโดยเฉพาะก่อน 35 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ เพราะหลังจาก 35 สัปดาห์ระดับ AIpha-Fetoprotcin ในน้ำคร่ำจะลดลงอาจทำให้พบว่าได้ผลลวงได้
        
        วินิจฉัยแยกโรค
        
        สิ่งกัดหลั่งจากช่องคลอดจะเป็นเมือกมีฤทธิ์เป็นกรดมีค่า pH 5-6 ไม่ตกผลึก ไม่มีไขหรือขนของเด็กปน
        
        ของเหลวคล้ายน้ำที่ไหลจากช่องคลอดในไตรมาสที่ 2 ของเหลวดังกล่าวจะมีสีคล้ายสีเหลือง (Yellowish) มักมีลักษณะคล้ายหนองปนและจะมีปริมาณมากและเป็นชั่วคราว เชื่อว่าของเหลวนี้เป็นสิ่งคัดหลั่งจากชั้นของเยื่อบุมดลูก (Endometrium) หรือของเหลวนี้ซึมผ่านมาจากชั้นDecidua Capsularis
      - 1hr PTA ผู้ป่วยมีน้ำใสไหลออกจากช่องคลอด ไม่มีเจ็บครรภ์
        30 นาที PTA เริ่มมีเจ็บครรภ์ทุก5-8นาที นาน30วินาที
        -Cough test positive
        -Nitrazine test positive
        -PH=8 (ฤทธิ์เบส)
    - - สาเหตุของการผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับกระดูกเชิงกราน
        1 . ความผิดปกติของตัวทารกในครรภ์ มี 2 ด้าน คือ ส่วนนำผิดปกติ ได้แก่ ท่าก้น ท่าขวาง เป็นต้น และทารกมีการพัฒนาการผิดปกติ เช่น ทารกแรกเกิดน้ำหนัก 4,000 กรัม หรือมากกว่านั้น
        
        ความผิดปกติของช่องทางคลอด เป็นความผิดปกติของกระดูกเชิงกรานโดยอาจจะแคบหรือผิดส่วน ได้แก่ แคบที่ทางเข้า แคบที่ส่วนกลางของเชิงกราน แคบที่ทางออก หรือแคบร่วมกันทั้งทางเข้า ส่วนกลาง และทางออกของเชิงกราน
        
        การผ่าตัดคลอดควรพิจารณาจากการดำเนินการลอดทางช่องคลอดเป็นหลัก ตามเกณฑ์ดังต่อไปนี้
        
        ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติมตรขึ้นไป และมีความบางของปากมดถูกอย่างน้อยร้อยละ 80
        
        มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง
        
        การดำเนินการคลอดผิดปกติ คือ มีการเปิดขยายของปากมดลูกและมีการเคลื่อนต่ำของศีรษะล่าช้า (protaction disordars) หรือปากมดลูกไม่มีการเปิดขยายเเละไม่มีการเคลื่อนต่ำของศีรษะทารก (arst disord)
- - - - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจากANC
        Hb = 12.7 g/dL , Hct = 38.6 %, MCV = 95.7 fL
        Bl gr.AB Positive ,HBSAg = negative , HIV Ab = negative, VDRL = non-reactive
        DCIP= negative, Glucose = negative
        
        แรกรับ
        T = 36.7 องศาเซลเซียส, PR 96 bpm, RR18 bpm,BP=130/67bpm, O2 sat = 98% ,Pain score= 3 คะแนน,
        FHS=142 bpm
        น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 62 กิโลกรัม ส่วนสูง157 เซนติเมตร BMI ก่อนการตั้งครรภ์ 25.15 kg/m2 (Overweight)
        น้ำหนักปัจจุบัน 72.6 กิโลกรัม total weight =10.6 กิโลกรัม
        
        ผลการตรวจครรภ์
        -Fundal grip:¾ เหนือสะดือ
        -Umbilical grip:OL position,FHS=142 bpm
        -Pawlik’s grip:HE(head engagement):ส่วนนำทารกเข้าสู่ช่องเชิงกราน Vx(Vertex presentation):ส่วนนำเป็นศีรษะ
        -Bilateral inguinal grip:(head engagement ) :ส่วนนำทารกลงเข้าสู่อุ้งเชิงกราน
        
        ผลการตรวจทางช่องคลอด
        PV-FB,Effacement 50%,Station-1,Membrane leak= Clear
- - - - GDMA1
        
        ทารก
        
        1.เพิ่มโอกาสการเกิดทารกพิการในครรภ์
        2.ภาวะทารกตัวโตรวมถึงเกิดการบาดเจ็บระหว่างการคลอด
        3.ทารกเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำภายหลังการคลอด
        4.เพิ่มความเสี่ยงการตายปริกำเนิด
        
        การพยาบาล
        
        ประเมินความสนใจต่อการรับรู้ข้อมูลและการปฏิบัติตนให้ถูกต้องตามคำแนะนำ เพื่อให้ทราบ
        แนวทางให้การพยาบาลต่อไป
        
        อธิบายให้ทราบถึงสาเหตุ ลักษณะอาการ และแนวทางการรักษาพยาบาล
        
        แนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวที่สำคัญในการควบคุมเบาหวาน เพื่อป้องกันความรุนแรงของโรคและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน
        
        แนะนำให้งดอาหารที่มีน้ำตาลสูง ได้แก่ น้ำตาล น้ำผึ้ง นมข้นหวาน ขนมหวานต่าง ๆ น้ำหวาน น้ำอัดลม และเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ผลไม้ที่มีรสหวานจัด เช่น ทุเรียน ลำไย ขนุน องุ่น มะม่วงสุก
        
        แนะนำให้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ โดยออกกำลังกายแบบเบา ๆ ที่ไม่มีการกระแทกหรือ
        ต้องเกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้อง เช่น เดิน ว่ายน้ำ โยคะ ปั่นจักรยานอยู่กับที่ เป็นต้น
        6.แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์เห็นความสำคัญของการมาตรวจตามนัด เพื่อความปลอดภัยของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
        
        แนะนำให้สังเกตอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ทันที เช่น ใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ซึ่งแสดง
        ถึงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูง มีอาการเจ็บครรภ์ มีเลือดออกทางช่องคลอด ทารกดิ้นน้อยลง
        8.แนะนำเกี่ยวกับการรักษาความสะอาคของอวัยวะสืบพันธุ์โดยชำระจากด้านหน้าไปด้านหลัง และเช็ดให้แห้ง เพื่อลดสิ่งหมักหมมบริเวณอวัยวะสืบพันธ์
        9.แนะนำให้นับการดิ้นของทารกในครรภ์ โคยการนับการดิ้นของทารกในครรภ์หลังรับประทานอาหารแต่ละมื้อนาน 1 ชั่วโมง ถ้าทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง แสดงว่าทารกอาจมีภาวะผิดปกติ ควรรีบไปพบแพทย์ทันที
        
        มารดา
        
        1.ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์หรือครรภ์เป็นพิษ
        2.เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ
        3.เพิ่มอัตราในการผ่าตัดคลอด
        4.เพิ่มความเสี่ยงการเป็นโรคเบาหวานในอนาคต
        5.เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
        6.ภาวะแท้งบุตร
        7.ครรภ์แฝดน้ำ
        
        Preterm
        
        มารดา
        
        เสี่ยงต่อการได้รับผลกระทบจากการนอนบนเตียงและถูกจำกัดกิจกรรมเป็นเวลานาน
        ทั้งค้านร่างกาย จิตใจ และสังคม เช่น ท้องผูก กล้ามเนื้ออ่อนแรง น้ำหนักลค วิตกกังวล หงุดหงิด อารมณ์แปรปรวน ซึมเศร้า บทบาทและแบบแผนการดำเนินชีวิตเปลี่ยนแปลงจากปกติ
        2.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยายับยั้งการหครัดตัวของมดลูก
        
        เกิดภาวะเครียดและวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพของทารกและค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา
        
        ทารก
        
        ภาวะแทรกซ้อนในระยะแรก เช่น ภาวะหายใจลำบาก. ภาวะเลือดออกในสมอง. ภาวะติดเชื้อ,
        ภาวะตัวเหลือง, ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
        
        ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลัง เช่น ภาวะโรคปอดเรื้อรัง,พัฒนาการช้า ตาบอด เป็นต้น
        3.เสี่ยงต่อการเสียชีวิต
        
        การพยาบาล
        
        อธิบายให้มารคาเข้าใจเกี่ยวกับแผนการดูแลรักษา และการปฏิบัติตัวในระยะคลอด
        
        ดูแลให้ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจน ช่วยจัดท่าให้มารดานอนตะแคงซ้าย เพื่อช่วยให้เลือดไหลเวียนไปยังมดลูกได้ดีขึ้น และประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง
        
        หลีกเลี่ยงการใช้ยาระงับปวดเพราะจะมีผลกดการหายใจทารกได้
        
        เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารก และประสานงานเตรียมทีมกุมารแพทข์และพยาบาลในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
        
        ดูแลให้ระยะที่สองของการคลอดสั้นที่สุด โดยเตรียมการช่วยคลอดทารกแรกเกิดให้พร้อมตัดฝีย็บให้กว้างเพื่อลดแรงกดบนศีรษะทารกทำคลอดอย่างนุ่มนวล ป้องกันภาวะเลือดออกในสมองของทารก รวมทั้งเตรียมเครื่องมือช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการให้พร้อม
        6.ให้การช่วยเหลือทารกเมื่อแรกเกิดทันที โดยรีบดูดสิ่งคัดหลั่งออกจากปากและจมูก ผูกตัดสายสะดือ รีบเช็ดตัวเพื่อลคการสูญเสียความร้อนจากร่างกายทารก ป้องกันภาวะตัวเย็นในทารกแรกเกิด
        7.ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดากับทารก โดยให้มารดาได้ดู ได้สัมผัสและโอบกอดทารกตามความเหมาะสมกับภาวะสุขภาพของทารกแรกเกิด
        8.ดูแลให้ได้รับยากลุ่มกลูโคคอติคอยค์ ตามแผนการรักษา ประเมินผลข้างเคียงของยายับยั้งการหครัดตัวของมดลูก และยากลุ่มกลูโคดอร์ติคอยด์ ที่อาจเกิดขึ้นกับมารดาหลังคลอด
      - มารดา
        
        Chorioamnionitis มีการอักเสบของเยื่อหุ้มเด็กหรือรก พบมารดามีไข้มากว่า 38 *C
        เพาะเชื้อจากเด็ก รก น้ำคร่ำให้ผลบวกถือว่าติดเชื้อแน่นอน
        
        Endometritis มารดามีไข้มากกว่า 38*C ใน 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อยทุก 6 ชม. หลังคลอด
        24 ชั่วโมงแรก
        
        Amnionitis พบบ่อยในรายถุงน้ำคร่ำแตกก่อนในขณะที่ตั้งครรภ์ไม่ครบกำหนดโดยเฉพาะรายที่มีการคลอดยาวนานและในรายที่ผ่าท้องคลอดจะเกิด Amnionitis มากขึ้น
      - ทารก
        
        การตายปริกำเนิด : ขึ้นกับอายุครรภ์เมื่อมีการแตกของถุงน้ำคร่ำเป็นสำคัญ
        
        การติดเชื้อของทารกในครรภ์ : ทารกแรกคลอดและมารดา พบภาวะ Sepsis ในทารกแรกคลอดประมาณร้อยละ 1 ในรายถุงน้ำคร่ำแตกนานเกิน > 24 ชั่วโมงและขึ้นไปถึงร้อยละ 10ถ้ามีภาวะเยื่อหุ้มทารกติดเชื้ออักเสบร่วมด้วย
        
        Perinatal Asphyxia :เช่น จากภาวะน้ำคร่ำน้อยเกิดการกดสายสะดือ ท่าทารกผิดปกติ ภาวะมีไข้ของมารดา
        
        ความผิดปกติโดยกำเนิด :
        -Pulmonary Hypoplasia เนื่องจากการขยายของปอดเป็นไปได้น้อย ไม่มีการไหลเวียนของน้ำคร่ำในทางเดินหายใจ
        -มีการหดเกร็ง (Contracture) ของข้อต่อที่พัฒนาการดีมาก่อน ซึ่งเรียกว่า Arthrogryposis ซึ่งพบได้บ่อย
        
        Potter Syndrome : เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากทารกอยู่ในสภาพแออัดขยับตัวลำบาก
        เป็นเวลานาน มีลักษณะหดเกร็งผิดรูปร่างของข้อต่อ ผิวหนังเหี่ยวน หน้าตามีลักษณจำเพาะมีรอยย่นมากโดยเฉพาะใต้ตา หูติดต่ำ จมูกแบน
        -Craniosynostosis : แต่จะหายภายหลังได้
        
        Amniotic Bands Syndrome : การฉีกขาดของ Amnion ทำให้เกิดเป็น Bandขึ้นและอาจไปรัดอวัยวะทารกบางส่วนจนแน่นหรือตัดขาดได้ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ที่หน้า หน้าอกหน้าท้อง แขนและขา
        
        Respiratory Distress Syndrom :เกิดในอายุครรภ์ < 37 สัปดาห์
      - การพยาบาล
        
        แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้ทราบถึงอาการและอาการแสดงของภาวะถุงน้ำคร่ำแตกและให้แจ้งพยาบาลเมื่อเกิดถุงน้ำคร่ำแตกขึ้น
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของChorioamnionitis ซึ่งได้แก่ หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ
        
        วัดอุณหภูมิและชีพจรทุก4ชั่วโมง
        4.ประเมินกลิ่นหรือการมีหนองของสิ่งคัดหลั่งจากช่องคลอด
        5.รักษาสุขวิทยาส่วนบุคคลให้สะอาดเสมอ โดยการเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2 ชม. หรือเมื่อเต็มแผ่น
        
        หลีกเลี่ยงหรืองดการตรวจทางช่องคลอดถ้าจำเป็นต้องตรวจทางช่องคลอดให้ตรวจด้วยเทคนิคสะอาดปราศจากเชื้อเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ช่วยดูแลในการให้ Oxytocin เพื่อเร่งคลอดในรายที่จำเป็นตามแผนการรักษา
        8.ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติหา CBC WBC เพื่อวินิจฉัยภาวะถุงน้ำคร่ำแตกรั่วหรือรั่ว
        9.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ เช่น Nitazine Test, Femn Test,Amniocentcsis,Ultrasound
    - - -อาจทำให้มดลูกแตกเกิดจากการหครัดตัวนาน
        -ช่องทางคลอดฉีกขาด ตกเลือด ติดเชื้อ ขาดน้ำ
        -เกิดภาวะเลือดเป็นกรด
        -ความเครียด
        -ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เกิดกระบังลมหย่อน และกลัวการคลอด
    - - -อาจเกิดภาวะขาดออกซิเจน
        -สมองได้รับกระทบกระเทือน
        -เลือดออกในสมอง
        -พิการ