Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

GDMA2 - Coggle Diagram

- - - - 1.ประเมินและบันทึกการหดรัดตัวของมดลูกหลังจากได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกและFHSทุก 30 นาที-2 ชั่วโมง เนื่องจากหากมดลูกมีการตอบสนองมักเกิดขึ้นในชั่วโมงแรกหลังจากได้รับยา เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้
        
        2.ประเมินการเปิดขยายตัวของปากมดลูก ความบางของปากมดลูก และการเคลื่อนที่ต่ำของส่วนนำของทารก เพื่อประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
        
        3.ดูแลให้ได้รับยา cytotec 200 mcg tab ⅛ tab Vg suppo หลังจากได้รับยาให้มารดานอนหงายอย่างน้อย 30 นาที เพื่อป้องกันยาไหลหรือหลุดออกมา และเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา คือ tetanic uterine contraction มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลาไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด และมีอาการปวดท้องน้อยบริเวณเหนือหัวเหน่าอย่างรุนแรง ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ
        
        4.ประเมินการขับถ่ายปัสสาวะ กระตุ้นให้มารดาถ่ายปัสสาวะทุก 2 ชั่วโมงป้องกัน Full Bladder เพื่อกระตุ้นความหน้าของการคลอด
        
        5.เตรียมร่างกายและจิตใจของมารดา เพื่อเตรียมความพร้อมในการนำมารดาไปผ่าตัดคลอดบุตร
  - - - อาการแสดงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ หน้ามืด ใจสั่น หัวใจเต้นเร็วและแรง ปวดศรีษะ เหงื่อออกมาก
        
        อาการแสดงภาวะน้ำตาลในเลือดสูง คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ตาพร่ามัว
  - - - 1.ตรวจสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง 2 ครั้ง ถ้าปกติ ให้ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ถ้าพบความผิดปกติ เช่น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นในระยะแรกและเริ่มลดต่ำลงในระยะหลัง มี Pulse pressure ให้รายงานแพทย์ทราบทันที
      - 2.ตรวจดูบาดแผลผ่าตัดว่ามีเลือดซึมหรือไม่ ถ้ามีให้บันทึกจำนวนเลือดที่ซึมออกมาและบันทึกไว้ พร้อมกับรายงานแพทย์
      - 3.สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก ประเมินปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด โดยให้ใส่ผ้าอนามัยไว้
      - 4.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา คือ 5% D/N/2 1000 ml+Syntocinon 20 unit iv drip 100 ml/hr พร้อมจดบันทึกจำนวนน้ำเข้า และออกจากร่างกาย
      - 5. ดูแลสายสวนปัสสาวะไม่ให้พับงอ เพื่อให้ปัสสาวะไหลสะดวก ไม่มีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะ ไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
  - - - แนะนำให้มารดาเลือกการคุมกำเนิด ดังนี้
        
        ยาเม็ดคุมกำเนิด ให้เลือกยาที่เป็นแบบฮอร์โมนชนิดเดี่ยว คือ ยาที่ประกอบด้วยฮอร์โมน Progestin ชนิดเดียว เนื่องจากฮอร์โมน Progestin ไม่มีผลต่อปริมาณหรือคุณภาพของน้ำนมของแม่ และไม่มีผลต่อการเจริญเติบโตหรือพัฒนาการของทารก ทำให้แม่ยังสามารถให้นมทารกได้ตามปกติ
        
        การใส่ถุงยางอนามัย
        
        การมีเพศสัมพันธ์ควรงดอย่างน้อย 6 สัปดาห์
        
        ยาฉีด มี 2 ชนิดคือ แบบ1 เข็มคุมกำเนิดได้ 3 เดือน และแบบที่ 2 คือ 1 เข็มคุมกำเนิดได้ 1 เดือน ยาคุมชนิดนี้สามารถรับได้ในช่วงให้นมบุตรโดยที่ไม่มีผลกระทบต่อปริมาณน้ำนม สามารถเริ่มฉีดได้ตั้งแต่ 6 สัปดาห์ภายหลังคลอดบุตร หรือ ภายใน 7 วันหลังมีรอบเดือนมา
        
        แบบห่วง ไม่แนะนำเนื่องจากมารดาเป็นเบาหวานขณะตั้ง จะทำให้มารดาเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย
        
        ยาฝัง ยาคุมชนิดนี้ประกอบด้วยฮอร์โมน Progestin ชนิดเดียวดังนั้นจึงไม่ส่งผลต่อปริมาณน้ำนม ยาฝังคุมกำเนิดมี 2 ประเภท คือ 1. ชนิด 1 หลอด (Nexplanon) คุมกำเนิดได้ 3 ปี และ 2. ชนิด 2 หลอด ( Jadelle) คุมกำเนิดได้ 5 ปี การฝังยาคุมจะฝังบริเวณท้องแขนด้านในเหนือข้อศอกเล็กน้อยปกติแนะนำให้ฝังภายใน 5 วันแรกของการมีประจำเดือน หรือภายใน 6 สัปดาห์หลัง คลอด
      - 2.ด้านการรับประทานอาหาร
        
        เน้นเป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน เช่น ข้าวกล้อง ข้าวไม่ขัดสี
        
        เน้นทานโปรตีนให้เพียงพอ เช่น เนื้อปลา เนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ไข่ เต้าหู้
        
        ผลไม้เน้นทานผลไม่ที่น้ำตาลไม่สูง เช่น แอปเปิ้ล แก้วมังกร ชมพู่
        
        งดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกชนิด
        
        หลีกเลี่ยงของหวานทุกชนิด
        
        3.การออกกำลังกาย
        
        แนะนำให้ออกกำลังกายที่ไม่ออกแรงเยอะๆ เช่น โยคะ แต่หลีกเลี่ยงท่าที่จะไปทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องตึง อาจทำให้แผลผ่าตัดที่หน้าท้องแยกได้
        
        4.แนะนำเรื่องการดูแลแผลผ่าตัด
        
        สวมเสื้อผ้าและกางเกงชั้นในที่หลวม ไม่รัดแน่น เพื่อป้องกันการเสียดสีที่แผล
        
        ซับแผลให้แห้งด้วยผ้าขนหนูสะอาด
        
        อาบน้ำด้วยสบู่ที่มีฤทธิ์อ่อน และไม่ถูสบู่ เจลอาบน้ำ หรือทาแป้งลงบนแผลโดยตรง
        
        1 more item...
        
        5.แนะนำเรื่องสังเกตุอาการผิดปกติ
        
        ด้านมารดา เช่น น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น มีเลือดซึมไหลออกนอกแผลผ่าตัด
        
        ด้านทารก เช่น ทารกซึมลง ไม่ดูดนม มีไข้ ให้รีบมาพบแพทย์ทันที
  - - - ประเมินระดับความปวด โดยใช้คะแนนความปวด (Pain score) คะแนนมากกว่า 6 ขึ้นไป ให้ได้รับการยาตามแผนการรักษา
      - 2.จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า Fowler’s position หลังครบนอนราบ 12 ชั่วโมง เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัวจากการที่ข้อสะโพกงอ ช่วยลดอาการตึงแผลผ่าตัด ทำให้เจ็บแผลน้อยลง
      - 3.แนะนำการเคลื่อนไหว เปลี่ยนอิริยาบถให้ใช้มือหรือหมอนนุ่มๆ พยุงแผลผ่าตัดและให้เปลี่ยนอิริยาบถช้า ๆ ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล
      - 4.ขณะไอให้ใช้มือพยุงแผลไว้และให้หายใจเข้าช้า ๆ แล้วไอออกมาแรง ๆ
      - 5.จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดและสงบ เพื่อให้มารดาพักผ่อนได้อย่างเต็มที่
      - 6.บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลง
- - - - น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 69 kg ส่วนสูง 157 cm BMI 27.99 kg/m^2(over weight)
        น้ำหนักปัจจุบัน 82.7 kg
        TWG 13.7 kg (น้ำหนักขึ้นมากกว่าเกณฑ์ปกติ)
        
        ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต
        G1 : เมื่อ 22/05/58 male , GA 34 wks ,Normal labour น้ำหนักทารก 2,420 gm. ภาวะแทรกซ้อน เด็กอยู่ ICU ไม่มีรูทวาร ไตบวม สภาพทารกในปัจจุบัน แข็งแรงดี ยังเข้ารับการรักษาตัวตามแพทย์นัดที่รพ.เด็ก
        
        ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
        G2P1A0 GA 38+3 wks. by U/S,LMP 15/06/64 x 3 day,EDC 20/01/65 by date,18/03/65 by u/s,ฝากครรภ์ทั้งหมด 19 ครั้ง,ฝากครรภ์ครั้งแรก GA 17+4 wks
        ผู้ป่วยมีปัญหา GDMA2(เบาหวานขณะตั้งครรภ์)
        
        อายุครรภ์ 17+4 wks. by u/s (ฝากครรภ์ครั้งแรก) พบว่ามีค่า GCT = 135 mg/dL
        
        อายุครรภ์ 26+3 wks. by u/s พบว่ามีค่า GCT = 198 mg/Dl
        
        อายุครรภ์ 27+3 wks. by u/s
        พบว่ามีค่า OGTT = 106,214,162,159 mg/dL
        
        1 more item...
        
        อาการแรกรับ
        
        การตรวจร่างกายทั่วไป
        น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 69 kg ส่วนสูง 157 cm BMI = 27.99 kg/m^2 (overweight) น้ำหนักปัจจุบัน 82.7 kg น้ำหนักขึ้นทั้งหมดระหว่างการตั้งครรภ์ 13.7 kg(เกินกว่าเกณฑ์ปกติที่กำหนกลด 7-11.5 kg)
        
        สัญญาณชีพแรกรับ
        อุณภูมิร่างกาย 36.7 c,อัตราการเต้นของหัวใจ 78 bpm,อัตราการหายใจ 18 bpm,ความดันโลหิต 111/60 mmHg,pain score 0 คะแนน,O2 saturation 99%
        
        1 more item...
        
        ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
        
        GA 26+3 wks. by u/s พบว่ามีค่า GCT = 198 mg/dL
        
        1 more item...
        
        ผลการตรวจพิเศษ at ANC
        
        1 more item...
  - - - เวลา 07.00-07.30 น. I>10' no contraction,os closed
        
        เวลา 07.45 น. ผู้ป่วยได้รับยา cytotec 200 mcg tab ⅛ tab vaginal suppo
        I>10' no contraction
        PV ได้ DIL 1 cm,EFF 50%,station -2,MI
        
        ตั้งแต่เวลา 07.45-09.20 น.
        I>10' no contraction
        PV ได้ DIL 1 cm,EFF 50%,station -2,MI
        
        เวลา 11.15 น. ผู้ป่วยได้รับยา cytotec 200 mcg tab ⅛ tab vaginal suppo
        
        เวลา 14.30 น.
        PV ได้ DIL 2 cm,EFF 25%,station -2,MA
        
        เวลา 15.20 น. แพทย์จึงมีorder set c/s unfarable cervix failed induction
        
        เวลา 11.00 น.
        I 3',D 30", In +
        PV ได้ DIL 1 cm,EFF 50%,station -2,MA
        
        เวลา 13.30 น.
        I 4',D 30", In +
        PV ได้ DIL 1 cm,EFF 50%,station -2,MA
        
        เวลา 09.30 น.
        I 3',D 30", In +
        PV ได้ DIL 1 cm,EFF 50%,station -2,MI
        
        เวลา 10.00 น.
        I 3',D 40",In +
        PV ได้ DIL 1 cm,EFF 50%,station -2,MI
- - - - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ด้านมารดา
        -การแท้งบุตร
        -การติดเชื้อ
        -ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
        -รกเสื่อม
        -ทารกเจริญเติบโตช้า
        -คลอดยาก
        -ตกเลือดหลังคลอด
        
        ด้านทารก
        -มีขนาดใหญ่ผิดปกติ(macrosomia)และน้ำหนัก>4,000 g
        -มีความพิการแต่กำเนิด
        -คลอดก่อนกำหนด
        -ภาวะตัวเหลือง
        -ภาวะแคลเซียมต่ำในเลือดทารก
        -Hypoglycemia หลังทารกคลอดเพราะไม่ได้รับน้ำตาลจากมารดาหลังคลอด
        
        แนวทางการดูแลรักษา
        
        GDMA1
        
        การควบคุมอาหาร
        คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนร้อยละ 50 เช่น ข้าวซ้อมมือ ข้าวกล้อง ขนมปังโฮลวีต
        โปรตีนจากเนื้อสัตว์ที่มีไขมันต่ำ หรือนมละละ 20
        ไขมันพืช ร้อยละ 30
        
        การออกกำลังกาย
        ควรออกวันละ 30 นาทีและไม่หักโหมจนเกินไปเน้นที่กล้ามเนื้อส่วนบน หลีกเลี่ยงท่าที่จะไปกระทบกระเทือนบริเวณท้อง
        
        การควบคุมอาหารและออกกำลังกาย
        
        การใช้ Insulin
        ใช้เป็นยาชนิดฉีด ไม่แนะนำให้ใช้ยาชนิดรับประทานเนื่องจากปรับขนาดยาลำบาก อาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและชนิดรับประทานสามารถผ่านรกได้อาจทำให้ทารกเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
        
        ได้รับยา Nororapid และยา NPH
        
        Novorapid
        
        2 more items...
        
        NPH
        
        2 more items...
        
        ควบคุมอาหาร
        
        GDMA2
      - การซักประวัติ เพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยง ได้แก่
        -อายุ 30 ปีขึ้นไป
        -เคยมีประวัติเป็นเบาหวานในครรภ์ก่อน
        -น้ำหนักตัวมาก BMI>27
        -มีญาติสายตรงเป็นเบาหวาน
        -ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ >/= 1+
        -มีประวัติไม่ดีทางสูติศาสตร์ ได้แก่ ทารกตายคลอดไม่ทราบสาเหตุ,ทารกพิการโดยกำเนิด,คลอดบุตรน้ำหนักตัวมากกว่า 4000 กรัม,ทารกเสียชีวิตในครรภ์
        -ตรวจพบมีภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์หรือมีประวัติโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
        -พบภาวะตั้งครรภ์แฝดน้ำ
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        ตรวจปัสสาวะ(Urine test)ตรวจน้ำตาลกูโครสในปัสสาวะควรตรวจ 2 ครั้งขึ้นไป
        ตรวจหาระดับน้ำตาลกูโครสในเลือดโดยหาน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร
        ตรวจหา HbA1c
        ทดสอบความทนตอบกูโครส(Glucose tolerance test : OGTT)
        ทดสอบหาปริมาณน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร 2 ชั่วโมง
        (2 hours postprandial)
        
        ตรวจ GCT,OGTT
        
        BMI = 27.99 kg/m^2
        
        น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 69 kg
        
        น้ำหนักปัจจุบัน 82.7 kg
        
        TWG 13.7 kg
        (น้ำหนักขึ้นมากกว่าเกณฑ์ปกติ)
      - การวินิจฉัย
        
        การแปลผล GCT50 gm ค่าปกติ 0-140 mg/dL
        การแปลผล100 gm OGTT
        Fasting : 95 mg/dL
        1 hr : 180 mg/dL
        2 hr. : 155 mg/dL
        3 hr. : 140 mg/dL
        
        ชนิดของ GDM
        •GDMA1 การตรวจวินิจฉัยพบค่า 50BS มีผิดปกติ,ค่า OGTT มีความผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป และพบว่ามีค่าFasting </= 95 mg/dL และค่า 2-hr postprandial </= 120 mg/dL
        •GDMA2 การตรวจวินิจฉัยพบว่าการตรวจวินิจฉัยพบค่า 50BS มีผิดปกติ,ค่า OGTT มีความผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไปและพบว่ามีค่าFasting >/= 95 mg/dL และค่า 2-hr postprandial >/= 120 mg/dL
        
        แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น GDMA2
        
        GA 26+3 wks. by u/s พบว่ามีค่า GCT = 198 mg/dL
        
        GA 27+3 wks. by u/s พบว่ามีค่า
        OGTT = 106,214,162,159 mg/dL
- - - - มารดาเป็น GDMA2 GA 38+3 wks. ให้มารดา Induction เพื่อป้องกันรกเสื่อมและภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้นกับมารดาและทารก
      - Hypertensive disorder in pregnancy มารดาที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (preeclampsia, eclampsia)
    - - ด้านทารก
        
        Abruptio placentae
        
        Oilgohydramnios
        
        Postterm pregnancy
        
        Premature rupture of membranes(PROM)
    - - เทคนิคการชักนำการคลอด
        
        การชักนำการคลอดโดยหัตถการ (Surgical Induction of labor)
        
        การเจาะถุงน้ำคร่ำ
        
        การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ
        
        การชักนำการคลอดโดยการใช้ยา (Medical induction of labor)
        
        การใช้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ
        
        การใช้ Prostaglandins
        
        การใช้ยาอื่น Mifepristone,Nitric oxide
        
        ผู้ป่วยได้รับยา cytotec 200 mcg tab ⅛ tab vaginal suppo ทำให้ปากมดลูกนุ่มเปิดขยายได้ง่าย และกระตุ้นให้มดลูกมีการหดรัดตัว
        
        2 more items...
        
        ภาวะแทรกซ้อนจากการชักนำการคลอด
        
        ทารกขาดออกซิเจนจากมดลูกหดรัดตัวมากเกินไป
        
        อันตรายต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นจากการเจาะถุงน้ำ เช่น สายสะดือย้อย การติดเชื้อ
        
        ด้านทารก
        
        ด้านมารดา
        
        มดลูกแตกจากการหดรัดตัวที่มากหรือแรงเกินไป
        
        การตกเลือดหลังคลอด จากการที่มดลูกอ่อนล้า
        
        1 more item...
      - การประเมินสภาวะของปากมดลูกด้วย Bishop pelvic score เป็นปัจจัยหนึ่งที่สำคัญและทำนายความสำเร็จของการชักนำการคลอดโดยดูจากการเปิดขยาย ความบาง ความนุ่ม ตำแหน่งของปากมดลูก และตำแหน่งของส่วนนำทารก นำคะแนนมารวมกันหากได้คะแนนยิ่งมากเท่าใด โอกาสประสบผลสำเร็จยิ่งมากขึ้นเท่านั้น (โดยเฉพาะถ้า Bishop score > 9) และโอกาสจะลดลงเมื่อคะแนนน้อยกว่านี้ โดยทั่วไปเชื่อว่า Bishop score < 4 เป็นปากมดลูกที่อยู่ในสภาวะที่ไม่เหมาะสมอย่างมากต่อการชักนำการคลอด (unfavorable cervix)
        
        หลังจากได้ยา Cytotec ทั้ง 2 ครั้งได้ 5 คะแนน