Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Non - Reassuring FHR, นศพต.เอมิกา อุทร เลขที่ 78 - Coggle Diagram
Non - Reassuring FHR
พยาธิสภาพ
การเปลี่ยนแปลงของ FHR
Acceleration : การเพิ่มขึ้นของ FHS อย่างฉับพลัน
ㆍ อายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ FHS เพิ่มมากกว่าหรือเท่ากับ
15 bpm นานกว่า 15 วินาที แต่ไม่เกิน 2 นาที
ㆍ อายุครรภ์ < 32 สัปดาห์ FHS เพิ่มมากกว่าหรือเท่ากับ 10bpm นานกว่า 10 วินาที แต่ไม่เกิน 2 นาที
ㆍ Prolonged acceleration : การเพิ่มของ FHR ระยะนานกว่าหรือเท่ากับ 2 นาที แต่ไม่เกิน 10 นาที
ㆍ FHR baseline change : การเพิ่มขึ้นของFHR ที่มีระยะมากกว่าหรือเท่ากับ 10 นาที
-
การวินิจฉัย
Category I : FHR tracing ปกติ
ต้องมีองค์ประกอบต่อไปนี้ครบทุกข้อ
- Baseline FHR 110-160 bpm
- Baseline FHR variability : moderat
- ต้องไม่มี late หรือ variable deceleration
- Early deceleration : อาจมีหรือไม่มีก็ได้
- Acceleration : อาจมีหรือไม่มีก็ได้
-
Category II : FHR tracing มีลักษณะ Indeterminate
เป็นกลุ่ม FHR ก้ำกึ่ง (Intermediate) ประกอบด้วยลักษณะที่ม่เข้ากับกลุ่มที่ I และ III เช่นมีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่ง
- Baseline FHR
ㆍBradycardia ที่ยังมี variability
ㆍTachycardia
- Baseline FHR variability
ㆍMinimal baseline variability
ㆍ Absent baseline variability ที่ไม่มี recurrent deceleration
ㆍMarked baseline variability
- Accelerations
ㆍไม่มี acceleration เมื่อกระตุ้นทารกด้วย digital scalp
stimulation หรือ vibroacoustic stimulation
- Periodic or episodic decelerations
ㆍ Recurrent variable deceleration ที่ยังมี minimal หรือ moderate baseline variability
ㆍ Prolonged deceleration ที่นานเกิน 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที
ㆍ Recurrent late deceleration ที่มี moderate baseline variability
ㆍ Variable deceleration ที่มีลักษณะ slow return to baseline, overshoot หรือ shoulder
-
Category III : FHR Tracing ผิดปกติ
ต้องแก้ไขโดยด่วน
อาจมีลักษณะเหมือนข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
- Recurrent late deceleration
ลักษณะของFHR tracing ที่มีลักษณะของ Late deceleration มากกว่า 50% ของ Contraction
เกิดจากreflex ของระบบประสาทส่วนกลางที่ตอบสนองต่อภาวะHypoxiaและ ภาวะเลือดเป็นกรด
- Recurrent variable deceleration
เกิดขึ้นเมื่อสายสะดือของทารกถูกกด ในกรณีที่มีน้ำคร่ำน้อย มีภาวะ nuchal cord , หรือ umbilical vein
มีผนังบางทำให้ง่ายต่อการถูกกด ภาวะที่สายสะดือถูกกดเป็นครั้งคราว ทารกสำามารถทนต่อภาวะนี้ได้
แต่ถ้าถูกกดบ่อยขึ้นและนานขึ้นอาจกลายเป็น Metabolic acidosis ได้
- Bradycardia
FHR น้อยกว่า 110 bpm และ ไม่มี variability อาจทำให้ tissue perfusion ไม่เพียงพอต่อทารก
สาเหตุเกิดจากภาวะ Hypothermia , การได้รับยาบางอย่าง เช่น Beta adrenergic blocker
- Sinusoidal pattern
รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกมีลักษณะแบบมี variabilityที่สม่ำเสมอ โดยมี period ประมาณ 3-5 รอบต่อนาที
แบบ pattern ซ้ำๆ และมี amplitude 5 -40 bpm ไม่มีลักษณะของ deceleration และ acceleration
ที่ตอบสนองต่อการดิ้นของทารก pattern แบบนี้สัมพันธ์กับ Fetal anemia ซึ่งทำให้เกิด fetal hypoxia FHR
การดูแล : ทารกควรได้รับการประเมินทันที อาจพิจารณาให้ออกซิเจน เปลี่ยนท่ามารดา หยุดยาเร่งคลอด แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำของมารดา ถ้าแก้ไขแล้ว FHR Patternไม่มี ให้ช่วยทำสูติหัตการ
-
การดูแล
- กรณีได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ให้หยุดให้ทันที
- ดูแลให้มารดานอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับที่บริเวณเส้นเลือด Inferior venacava เพื่อให้เส้นเลือดสามารถไหลเวียนเพิ่มขึ้นที่มดลูกและรก
- ประเมิน FHS และ Uterine Contraction ทุก 1 ชั่วโมง
เพื่อประเมินภาวะ fetal distress
- ถ้ามารดามีอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100
ครั้ง/นาที และอัตราการหายใจมากกว่า 24 ครั้ง/นาที
ให้มารดา On O2 cannula 5 LPM ตามแผนการรักษาของแพทย์
- ดูแลให้ IV Fluid ตามแผนการรักษา
- ตรวจทางช่องคลอด เพื่อประเมินภาวะ prolapsed
cord
Non - Reassuring Fetal Heart Rate
คือความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ จากการบันทึกด้วย electronic fetal heart rate monitoring (EFM) ประเมินการได้รับออกชิเจนของทารกในครรภ์ว่าเพียงพอหรือไม่ (the adequacy of fetal oxygenation) หรือภาวะพร่องออกชิเจน (fetal hypoxia)
ซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดภาวะทุพพลภาพทางสมองและการุเสียชีวิตของทารกในครรภ์และหลังคลอดได้
หากรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ปกติมักจะให้ความมั่นใจได้ว่าทารกปลอดภัย (reassuring fetal status) ในขณะที่ทารกที่มีรูปแบบการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติไปจากเกณฑ์ที่ตั้งไว้มีความเป็นไปได้ที่ทารกมีความเสี่ยงมากขึ้น (non-reassuring fetal status)
แต่ในกรณีนี้ไม่ได้หมายความว่าทารกจะอยู่ในสภาวะอันตรายหรือเกิดภาวะทารกเครียดในครรภ์
(fetal distress) ทุกราย (หากใช้คำว่า fetal distress จะหมายความถึงทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจนแล้ว) ในปัจจุบันจึงแนะนำให้ใช้คำว่า non-reassuring fetal heart rate pattern แทนคำว่า fetal distress
ในกรณีที่รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติและแพทย์ไม่มั่นใจในความปลอดภัยของทารกในครรภ์
-
ข้อมูลส่วนบุคคล
หญิงตังครรภ์อายุ 33 ปี G1P0000 GA 39 WKS. by U/S อาการสำคัญ : มีน้ำเดิน 2 ชั่วโมง ก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน : 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีน้ำเดิน หลังจากนั้นมีมูกเลือดออกประมาณ 1 แผ่นผ้าอนามัย มีท้องแข็งทุก 15 นาที นานครั้งละ 1นาที ลูกดิ้นดี มากกว่า10ครั้ง/วัน ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยของตนเอง : ปฏิเสธ
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : ปฏิเสธ
ประวัติการผ่าตัด : ผ่าตัดไส้เลื่อน ปี2541
การแพ้ยาแพ้อาหาร : ปฏิเสธ
การใช้สารเสพติด : ปฏิเสธ
น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ 52.0 kg. ส่วนสูง 163 cm.
BMI = 20.3 TWG = 21.2 kg.
-
- ผลการตรวจร่างกาย (Head to Toe) : ปกติ
- ผลการตรวจครรภ์ :
Fundal grip : 3/4 > สะดือ
Umbilical grip :Large part Right side, FHS 144 bpm
Pawik' s grip : Vertex, OR
Bilateral inguinal grip : Head Engaged
- ผลตรวจทางช่องคลอด
PV : Cervix dilate 1 cm. ,Effacement 80%,
Station -1, ML (Clear)
- ผลตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
Interval = 5'-7’ Duration = 30'' Intensity ++
- ผลการตรวจอื่นๆ
Cough test : Positive
Nitrazine test : Positive
pH = 8
- ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC : ปกติ
UA : ปกติ
การพยาบาลที่สำคัญ
1.ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่องออกซิเจน
- ประเมินเสียงหัวใจทารกและการหดรัดตัวของมดลูก ฟัง FHS ทุก 1 ชั่วโมง ในระยะ Latent phase และทุก 30 นาทีในระยะ Active phase
- จัดท่าให้หญิงตั้งครรภ์อยู่ในท่านอนศีรษะสูงเล็กน้อย (Semi-Fowler's position) นอนตะแคงซ้ายเพื่อเพิ่ม
การไหลเวียนของเลือดให้มาเลี้ยงบริเวณมดลูกมากขึ้น และเพื่อไม่ให้มดลูกไปกดทับหลอดเลือดดำ
- ดูแลให้ได้รับ O2 cannula 5 LPM ตามแผนการรักษาของแพทย์
- ดูแลให้ IV Fluid ตามแผนการรักษา
- ประเมินลักษณะ สี กลิ่น ของน้ำคร่ำ ดูค่า AFI เพื่อประเมินโอกาสเสี่ยงในการเกิดภาวะ Fetal distress หากพบขี้เทาปนในน้ำคร่ำ บ่งบอกว่าทารกในครรภ์อาจขาดออกซิเจนได้
- ดูแลไม่ให้สายรัดหน้าท้องเลื่อนหลุดจากตำแหน่ง เพราะอาจทำให้การรายงานผลผิดพลาด
- ติดตามผลกราฟที่บันทึก หากพบความผิดปกติต้องรีบหาสาเหตุและให้การช่วยเหลือเบื้องต้น และรายงานแพทย์ต่อไป
2.มารดามีโอกาสต่อการติดเชื้อเนื่องจากถุงน้ำคร่ำรั่ว
- ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือค่าอุณหภูมิร่างกาย ค่าอัตราการเต้นของหัวใจ (อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.5-37.4 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 16-24 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตอยู่ระหว่าง 90/60-140/90 mmHg และประเมิน pain score) หากวัดอุณหภูมิได้มากกว่า 38 องศาเซลเซียส บ่งบอกว่าผู้คลอดอาจมีการติดเชื้อ และในรายที่มีความดันโลหิตสูง ช่วงที่มดลูกหดรัดตัวจะได้ค่าความดันโลหิตที่คลาดเคลื่อน ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการวัดความดันโลหิตในช่วงที่มดลูกหดรัดตัว
- สังเกตลักษณะ สี กลิ่น ของน้ำคร่ำ (สีเหลือง ปนเลือดหนอง มีกลิ่นเหม็น) เพื่อประเมินการติดเชื้อ
- ประเมินการกดเจ็บที่มดลูก
- ดูแลความสะอาดโดยการเปลี่ยนผ้าขวางไม่ให้เปียกชุ่ม
- ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC, UA
3.มารดาวิตกกังวลต่ออาการของทารกในครรภ์
- สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับหญิงตั้งครรภ์ พูดคุยด้วยความอ่อนโยนนุ่มนวล
- เปิดโอกาสให้หญิงตั้งครรภ์ซักถามเกี่ยวกับข้อสงสัย เพื่อให้เกิดการคลายความวิตกกังวล
- ให้ข้อมูลและขั้นตอนในการรักษาและการพยาบาลให้แก่หญิงตั้งครรภ์
- ให้กำลังใจหญิงตั้งครรภ์ โดยพูดปลอบโยนอย่างนุ่มนวล
- ให้การดูแลหญิงตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิด
ข้อมูลหญิงตั้งครรภ์
24/02/65
- 02.00น. I=5'-7' ,D=30" ,++
,DIL 1 cm. ,Eff 80% ,-1 ,FHS=144 bpm
- 02.30น. I=5' ,D=30" ,++ ,FHS=148 bpm
- 03.30น. I=7' ,D=30" ,++ ,FHS=140 bpm
- 04.30น. I=5'-7' ,D=30" ,++ ,FHS=136 bpm
- 05.30น. I=5'-7' ,D=30" ,++
,DIL 3 cm. ,Eff 50% ,-1 ,FHS=144 bpm
- 06.30น. I=5'30" ,D=30" ,++
,DIL 3 cm. ,Eff 100% ,-1 ,FHS=100-136 bpm
- 06.40น. I=3'30" ,D=30" ,++ ,FHS=110-120 bpm
-
-