Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Threatened preterm labor with overt DM with previous C/S …

- - - - การคัดกรอง
        
        DM
        
        ผู้ป่วยมีประวัติเป็นDM type 1(ตั้งแต่2560) รักษาด้วยการฉีดยาอินซูลิน NPH ,Novorapid Urine sugar 2+ (15+3wks)
        ให้ประวัติว่ามารดาผู้ป่วยเป็นDMและบิดาเป็นHT
        
        Neutral Protamine Hagedorn
        อินซูลินชนิดนี้ออกฤทธิ์ภายใน 2-4 ชั่วโมง
        
        Lab at ANC (1/11/64)
        
        Hct : 32%
        MCV : 58.9
        Blood group: O positive
        VDRL : non reactive
        HbsAG : neg
        HIV : neg
        DCIP : neg
        Glucose 2+
        Ketone : neg
  - - - Pv : Os close
      - Uterine contraction
        
        Interval 3’ Duration 20”Intensity+
        
        แพทย์Plan
        
        -Admit LR
        -Observe progression of laboor
        -Inhibition of labor
- - - - Thai female 32 ปี G3P2002 GA 33+3 wks
        ให้ประวัติว่าเป็นเบาหวานตั้งแต่ปี 2560
        รักษาที่โรงพยาบาลตำรวจ ซึ่งแพทย์วินิจฉัยเป็น DM type 1 และทำการรักษาด้วย Insulin
      - ชนิดของGDM
      - สาเหตุและปัจจัยเสริม
        
        1.BMIก่อนการตั้งครรภ์ 29.7
        2.ประวัติเป็นDM
        3.Glucose (UA)2+
      - อาการและอาการแสดง
        
        ปีสสาวะวันละ 7-8 ครั้ง เหลืองใส ไม่ขุ่น ไม่มีตะกอน ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
      - การวินิจฉัย
        
        ผู้ป่วยเป็นOvert DM(เบาหวานก่อนการตั้งครรภ์)
        รักษาด้วยยาฉีดinsulin
        (NPH 20-0-0-20unit sc ac (07:00 , 20:0) (NOVORAPID 14-14-14 unit sc ac)
        ตรวจพบGlucose 2+
      - การรักษา
        
        Intrapartum peroid
        
        At LR (07/03/65)
        ครั้งที่ 1 Ga 33+3wks
        13:00 : DTX 160mg%
        18:00 : DTX 218 mg%ให้ Novorapid 3 unit
        20:00 : NPH 20unit SC hs(ก่อนนอน)
        22.00 น. DTX 274 mg%ให้ Ri 14 unit SC stat
        
        (08/03/65)
        02:00 : DTX 283 mg% ให้ Novorapid 16 unit SC stat
        07:00 : NPH 20 unit
        10:00 : DTX 289 mg%ให้ Novorapid 14 unit SC stat
        11:00 : DTX 347 mg%แพทย์ off NPH , Novorapid เดิม
        ให้ Ri 100 unit + NSS 100 ml IV rate 3 ml/hr
        12:30 : เพิ่ม rate RI 4 ml/hr
        13:00 : DTX 240 mg%ลด rate RI 3 ml/hr
        14:00 : DTX 192 mg%
        15:00 : DTX 183 mg%
        16:00 : DTX 173 mg%
        17:00 : DTX 186 mg%เพิ่ม rate RI 4 ml/hr
        18:00 : DTX 196 mg%เพิ่ม rate RI 5 ml/hr
        19:00 : DTX 159 mg%
        20:00 : DTX 154 mg%
        22:00 : DTX 129 mg% ลด rate RI 3 ml/hr
        23:00 : DTX 117 mg% ลด rate RI 1.5 ml/hr
        24:00 : DTX 126 mg% ลด rate RI 1 ml/hr
        
        หมายเหตุ
        DTX ทุก1hr.
        
        (09/03/65)
        01:00 : DTX 134 mg% ลด rate RI 0.5 ml/hr
        02:00 : DTX 143 mg%
        11:00 : DTX105 mg% RI (1:10) IV drip rate10 ml/hr
        12:00 : DTX 106 mg% RI (1:10) IV drip rate10 ml/hr
        13:00 : DTX110 mg% RI (1:10) IV drip rate10 ml/hr
        14:00 : DTX119 mg% RI (1:10) IV drip rate10 ml/hr
        15:00 : DTX155 mg% RI (1:10) IV drip rate10 ml/hr
        19:00 : DTX 146 mg%off RI (1:10) at.17:00
        20:00 : DTX 139 mg%
        
        หมายเหตุ
        DTX ทุก4hr. (keep70-150mg%)
        
        (10/03/65)
        07:00 : DTX104 mg%
        11:00 : DTX64 mg%
        15:00 : DTX106 mg%
    - - 1.Gestational Diabetes Mellitus หรือ GDM :เป็นเบาหวานในขณะกำลังตั้งครรภ์
        ภาวะมีความผิดปกติของคาร์โบไฮเดรตเมตาบอลิซึมในขณะตั้งครรภ์ครั้งแรก
        
        Pre-Gestational Diabetes Mellitus : เป็นโรคเบาหวานเกิดขึ้นก่อนการตั้งครรภ์ มี2ชนิดคือโรคเบาหวานชนิดพึงอินซูลิน (IDDM)แบบไม่พึ่งอินซูลิน (NIDDM)
    - - 1.อ้วนมาก/ดัชนีมวลกาย>30
        2.มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในการตั้งครรภ์ก่อน
        3.เคยคลอดทารกน้ำหนัก>4,000กรัม
        4.ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะขณะตั้งครรภ์
        5.U/D DM
        5.อายุ>35ปี
      - อาการและอาการแสดง
        
        โดยทั่วไปโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะไม่มีอาการใด ๆ แต่สามารถสังกตอาการได้คล้ายกับภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
        -รู้สึกหิวกระหายน้ำมากกว่าปกติ
        -ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ
        รู้สึกเหนื่อย อ่อนเพลีย
        -ชาปลายมือปลายเท้า
    - - 1.เป็นโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์
        2.การตรวจขั้นตอนเดียวOGTT
        3.การตรวจแบบสองขั้นตอน คัดกรอง BS50gmก่อนถ้าผลปกติ ตามด้วยการOGTTต่อ
    - - Intrapartum peroid
        
        1.วางแผนให้คลอดเมื่ออายุ38week
        2.ให้สิ้นสุดการคลอดทันทีในกรณี
        Maternal complications : maternal renal failure, severe preeclampsia
        Fetal complications : fetal compromise.
        3.ผู้ใช้insulinขณะตั้งครรภ์ควรปรึกษาแพทย์เพื่อร่วมดูแล
        4.DTX แรกรับ
        DTX < 100 : 5%dextrose in water หรือ 5% dextrose in NSS ทาง IV ไม่ต้องฉีด insulin
        DTX > 100 : เริ่ม regular short acting insulin (insulinออกฤทธิ์สั้น 30-60นาทีหลังฉีด อยู่นาน 5-8hr.)หยดเข้าหลอดเลือดดำให้ผ่าน infusion pomp 0.5-2unit/hr. ผสมRI (regular insulin)10unitใน0.9%NSS100mlปรับrate insulin ทุก1hr. เพื่อให้ได้ระดับน้ำตาลในเลือด 80-120ml/hr.
        5.เจาะDTXทุก1hr.+ปรับระดับinsulin
- - - - ประเภท
        
        ผู้ป่วยเพศหญิง GA 34+3 wks by date G3P2-0-0-2
        เป็น Late preterm birth
        ผ่าตัดแบบ Low transverse cesarean section
      - อาการและอาการแสดง
        
        มาตรวจตามนัด มีอาการเจ็บครรภ์
        แพทย์จึงให้ ON NST
        :Reactive มี UC ทุก 2-3 นาที PV: os closed
      - การวินิจฉัย
        
        มดลูกมีการหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอ
        I= 3', D= 20'' และ Int = +
        PV: os closed
      - สาเหตุและปัจจัย
        
        มารดาอายุ 32 ปี G.P2002 ให้ประวัติว่าเป็น
        เบาหวานตั้งแต่ปี 2560 แพทย์วินิจฉัย DM type 1
        พฤติกรรมและกิจวัตรประจำวัน ได้แก่ หญิงตั้งครรภ์
        นั่งรถยนต์ส่วนตัวกลับต่างจังหวัดสัปดาห์ละครั้ง ใช้ เวลาครั้งละประมาณ 3 ชั่วโมง และนั่งรถจักรยนต์ไป
        ตลาด 3 - 4 ครั้ง/สัปดาห์ ใช้เวลาครั้งละประมาณ 30 นาที
        
        บริเวณที่อยู่อาศัยอยู่ใกล้โรงงานอุตสาหกรรม
      - การักษา
        
        (Inhibit) At LR
        ให้ยากลุ่ม beta adrenergic receptor agonists
        
        0.9%NSS 500 ml + bricanyl 2.5 mg IV drip
        (07/03/65 off 08/03/65)
        
        ให้ยากลุ่ม calcium channel blockers
        
        Nifedipine 10 mg 2 tab oral q 30 min x 2 dose
        (9/03/65-10/03/65)
        
        C (Corticosteroids)
        Start 07/03/65
        Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x 4dose
        ครบ dose 09/03/65
        
        A (Antibiotic)
        -
    - - Late Preterm Birth : เจ็บครรภ์คลอดหลัง 34 wks
        Moderate Preterm Birth : เจ็บครรภ์คลอดตั้งแต่ 32-34 wks
        Very Preterm Birth : เจ็บครรภ์คลอดตั้งแต่ 28-32wks
        Extremely Preterm Birth : เจ็บครรภ์คลอดก่อน 28 wks
    - - ปัจจัยด้านมารดา
        -โรคของมารดา เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคไตโรคติดเชื้อต่าง ๆ
        -อายุของมารดา มารดาที่มีอายุน้อยกว่า 18 ปีหรือมารดาที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปี
        -การสูบบุหรี่
        -พฤติกรรมและกิจวัตรประจำวัน เช่น การยกของหนัก การนั่งรถเป็นเวลานาน
        -อยู่ในสภาวะและสิ่งแวดล้อมที่อยู่อาศัยอยู่ใกล้โรงงานสารเคมีต่าง ๆ
        
        ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์
        -ภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ เช่น โรคความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        -ภาวะที่ปากมดลูกปิดไม่สนิท
        -ภาวะครรภ์แฝดน้ำ
        
        ปัจจัยด้านทารก
        -ทารกมีความผิดปกติของโครโมโซม
        -ทารกมีความผิดปกติของรูปร่าง
        -ทารกมีการติดเชื้อในครรภ์
    - - เจ็บครรภ์ถี่ขึ้น มดลูกมีการหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอจนทำให้ ปากมดลูกมีการบางตัวและเปิดขยายตัว ปวดหลังหรือปวดเอว ปวดหน่วงท้อง ปวดหน่วงลงช่องคลอด หรืออาจมี อาการท้องเสียร่วมด้วย มีสิ่งคัดหลั่งออกทางช่องคลอดเช่นมีมูกเลือด น้ำเดิน เป็นต้น
    - - มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 4 ครั้ง ใน 20
        min หรือ 8 ครั้งใน 60 min
        2.ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 1 CM.
        3.ปากมดลูกบางตัวอย่างน้อย 80 %
    - - I
        (Inhibit)
        ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolysis)
        
        ยากลุ่ม calcium channel blockers
        
        Nifedipine (Adalat)
        S/E: BP ต่ำ หัวใจเต้นเร็ว ร้อนวูบวาบ ปวด
        ศีรษะ มึนงง คลื่นไส้อาเจียน ปอดบวมน้ำ
        
        ยากลุ่ม beta adrenergic receptor agonists
        
        Terbutaline (Bricany)
        S/E: BP ต่ำ Pulse เร็ว มือสั่น ใจสั่น กล้ามเนื้อ
        หัวใจขาดเลือด โพแทสเซียมต่ำ น้ำท่วมปอดทารกหัวใจเต้นเร็ว น้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอด
        
        Prostaglandin inhibitors : NSAIDs -
        Indomethacin
        S/E: คลื่นส้อาเจียน แผลในทางเดินอาหาร
        การทำงานของไตลดลง
      - C
        (Corticosteroids)
        ให้เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดทารก
        1.Single course
        Dexamethasone 6 me IM q 12 hr x 4
        Betamethasone 6 mg IM q 24 hr x 2
        2.Single recue course
        ใช้ชนิดและขนาดของยาแบบเดียวกับ Single
        course ใช้ใน preterm labor ที่ได้รับยาครั้ง แรกอย่างน้อย 7 วันและมีโอกาสคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์
      - A (Antibiotic)
        Ampicillin
        Azithromycin
- - - - ประเมิน Uterine contraction ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมิน progress of laborและพิจารณาปรับลดยา
        
        ดูแลให้ Bed rest ให้ผ่อนคลายไม่ให้เกิดความเครียด ดูแลลดสิ่งกระตุ้นจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
        
        ตูแลให้นอนดูะแคงชัายเพื่อลดการกดทับที่บริเวณเส้นเลือด IVCให้เลือตุมาเลี้ยงมดลูกเพิ่มมากขึ้น
        
        ดูแลให้ด้รับยาตามแผนการรักษา คือ Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr. x 4 dose
        พร้อมทั้งสังเกตผลข้างเคียงหลังได้รับยาทุกครั้ง เช่น ร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะกล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้ อาเจียน ความตันโลหิตต่ำ
        และ Bricanyl 5 amp + NSS500 ml IV drip 20-45 ml.
        พร้อมทั้งสังเกตผลข้างเคียงหลังได้รับยา เช่น ความดันโลหิตต่ำ อัตราการเต้นของหัวใจเร็ว มีอสั่น ใจสั่น เจ็บหน้าอก น้ำตาลในเลือดสูง โพแทสเซียมต่ำ น้ำท่วมปอต
  - - - 1.ประเมินสัญญาณชีพของหญิงตั้งครรภ์ทุก 1hr.
        2.ฟัง FHS เพื่อประเมินสภาพของทารกในครรภ์ FHS อยู่ระหว่าง 140-150 bpm.
        3.สังกตและประเมินผลข้างเคียงจากการได้รับยา Bricanyl 5 amp + NSS 500 ml lV drip 20 m/hr. เช่น ความดันโลหิตต่ำ อัตราการเต้นของหัวใจเร็วมือสั่น ใจสั่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เจ็บหน้าอก น้ำตาลในเลือดสูง โพแทสเซียมต่ำ น้ำท่วมปอด
        4.เจาะน้ำตาลปลายนิ้ว (DTX) ทุก 2 ชั่โมง ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อประเมินภาวะ Hyperglycemia, Hypoglycemia
        5.ดูแลให้ได้รับ insulin คือ Novorapid 14-14-14 unit sc ac, NPH 20-0-20 unit sc u. และ RI 100 U + NSS 100 ml vein drip 3 ml/hr.ตามแผนการรักษาของแพทย์
        6.สังกตและประเมินอาการและอาการแสดงของ Hyperglycemia เช่น ปัสสาวะบ่อย หิวน้ำบ่อย ผิวแห้ง อ่อนเพลีย สายตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัดให้รายงานแพทย์ทราบ
        7.หากหญิงตั้งครรภ์มีภาวะ DKA (Diabetic Ketoacidosis) ให้ปรับลด rate Bricanyl ลง และ off Bricanyl หลังจากนั้นให้ NSS rate 100 ml/hr.ตามแผนการรักษาของเเพทย์และเปลี่ยนให้ยายับยั้งการคลอดกลุ่มอื่น
        8.ประเมินอาการและอาการแสดงของ Hypoglycemia เช่น หัวใจเต้นเร็ว เวียนศีรษะ ปวดศีรษะเหงื่อออกมาก หิวบ่อย เป็นต้น ให้ 5% DN/2 1000 ml IVdrip 80 m//hr. และ DTX ทุก 2 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์
        9.หากมารดา Potassium ต่ำ ให้ Elixir KCL 50 ml vein x 2 dose q 4 hr. ตามแผนการุรักษาของแพทย์
        10.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Electrolyte ที่สำคัญคือ Potassium และ FBS เพื่อประเมินภาวะผิดปกติ
        11.ถ้ามารดามีอาการใจสั่น มือสั่น ต้องหยุดยาทันที และต้องเตรียมออกชิเจนไว้ให้พร้อมเมื่อมีอาการผิดปกติจะได้ให้ทันที
        12.ดูแลปรับลดยาให้เหมาะสมตามแผนการรักษาของแพทย์
  - - - ประเมิน FHS ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะ Fetal
        distress หากพบว่า น้อยกว่า 110 bpm ให้ประเมิน FHS ทุก 15 นาทีและรีบรายงานแพทย์
        
        ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนตะแคงช้ายเพื่อลดการกดทับบริเวณเส้นเลือด ให้เลือดมาเลี้ยงมดลูกเพิ่มมากขึ้น
        
        หาก FHS dropดูแลให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับออกชิเจนอย่างเพียงพอตามแ ผ่นการรักษาของแพทย์ คือ on o2 cannula 5 LPM
        
        ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์ on EFMประเมินสภาพทารกในครรภ์เพื่อดูความผิดปกติ
        
        สอนและสาธิตการหายใจให้เต็มปอดและเป่าออกทางปากช้าๆเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับออกชิเจนเต็มที่
- - - - 1.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการในสัดส่วนที่พอดีกับความต้องการของร่างกายอย่างหลายครบทุก5หมู่ ใน3มื้อ
        กลุ่มข้าวแป้ง : เช่น รับประทานธัญพืชไม่ขัดสี ได้แก่ ข้าวกล้อง ข้าวซ้อมมือเป็นต้น
        งด+หลีกเหลี่ยงอาหารหวาน
        น้ำดื่ม : สะอาดหลักเหลี่ยงน้ำดื่มรสชาติหวาน รวมถึงแอลกอฮอล์
        2.กระตุ้นให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภค เช่น หลีกเหลี่ยงการกินขนม กินจุบจิบ หรือนอนหลังรับประทานอาหารเสร็จ
  - - - 1.สวมใส่เสื้อในที่พอดีกับขนาดของเต้านมที่เปลี่ยนแปลง ไป ไม่ใส่แบบคับเพราะอาจไปขัดความการหลั่งของน้ำนม และไม่ใส่แบบหลวมเพราะอาจให้เต้านมหย่อน
        2.ห้ามแกะเกาบริเวณเต้านม ให้ใช้น้ำสะอาด/ต้มสุก เช็ด ทำความสะอาดบริเวณหัวนม
        3.หากเต้านมคัดตึง ให้บริหารนวดเต้านมบีบน้ำนมออก และประคบร้อนเพื่อกระตุ้นการไหลเวียน
        ** หากเต้านมคัดตึงแล้วไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยตนเอง : ไม่นวด บีบกระตุ้นให้ใส่เสื้อในคับๆประคบเย็น
        
        ถ้าหัวนมแตก
        ทาด้วยนมแม่ งดให้บุตรดูด ไม่ถูสบู่บริเวณหัวนม สอนวิธี การเข้าเต้าให้ถูกวิธี
    - - 1.ดูแลทำความสะอาดสืบพันธุ์ล้างจากด้านหน้าไปหลัง
        2.ล้างมือให้สะอาดหลังการขับถ่าย
  - - - Lochia ผิดปกติ : foul lochia กลิ่นเหม็น