Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
B-16 Dx.Ectopic Pregnancy - Coggle Diagram
B-16
Dx.Ectopic Pregnancy
ข้อมูลผู้ป่วย
ข้อมูลส่วนตัว
ผู้ป่วยหญิงไทย เตียง 16 อายุ 27 ปี
G3P2A0 GA 9+1 wks by date
สัญชาติไทย เชื้อชาติไทย ศาสนาพุทธ
ระดับการศึกษา ม.6 อาชีพค้าขายออนไลน์
อาศัยอยู่บ้านเช่าลักษณะเป็นตึกแถว
No ANC คุมกำเนิดโดยการรับประทานยาคุมแต่
ไม่สม่ำเสมอ
รับไว้ในโรงพยาบาล วันที่ 22/04/65
รับไว้ในความดูแลของนักศึกษา วันที่ 25/04/65
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
โรคประจำตัว: โรคซึมเศร้า รักษาที่รพ.ตำรวจ
ประวัติการผ่าตัด : ปฏิเสธการผ่าตัด
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : บิดาเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง, มารดาเป็นโรคความดันโลหิตสูง
ประวัติการแพ้ : ปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร
ประวัติการใช้สารเสพติด : ปฏิเสธการสูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์
อาการสำคัญ : ปวดท้องน้อย 5 ชั่วโมงก่อนมา
โรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล เจ็บทั่วท้อง ไม่มีไข้ ไม่มีปวดร้าวไปหลัง ปวดเป็นๆหายๆ Pain score 8 คะแนน ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย 4 ครั้ง/วัน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีปัสสาวะแสบขัด
5 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยทั่วท้องแต่ปวดด้านขวามากกว่าส่วนอื่น มีอาการอ่อนเพลีย
1 วันก่อนมาโรงพยาบาลปวดมากขึ้น มีอาการอ่อนเพลียจึงมาโรงพยาบาล
ประวัติการตั้งรรภ์
G1 ปี 2557 คลอด full term, NL, เพศชาย, BW 3,200 g
G2 ปี 2558 คลอด full term, NL, เพศชาย, BW 2,500 g
สัญญาณชีพแรกรับ
อุณหภูมิร่างกาย 37.7 องศาเซลเซียส
ชีพจร 64 ครั้งต่อนาที
อัตราการหายใจ 18 ครั้งต่อนาที
ความดันโลหิต 105/74 mmHg
น้ำหนัก 37 กิโลกรัม
ส่วนสูง 164 เซนติเมตร
BMI 13.76 kg/m^2
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
23/04/65
Complete Blood Count
23/04/65
Hemoglobin 9.6 g/dL
Hct 28.3 %
RBC 3.12 10^6/uL
Neutrophil 72.4 %
Lymphocyte 20.0 %
sodium 137 mmol/L
Potassium 3.50 mmol/L
Chloride 108 mmol/L
Co2 19.5 mmol/L
22/04/65
Complete Blood Count
Hemoglobin 10.4 g/dL
Hct 26.2 %
RBC 3.26 10^6/uL
WBC 3.39 10^3/uL
Neutrophil 3.39 %
Monocyte 11.3 %
Glucose 112 mg/dL
Bun 6.6 mg/dL
sodium 135 mmol/L
Potassium 3.37 mmol/L
Chloride 105 mmol/L
Co2 22.7 mmol/L
Beta-hCG 12,732.64 mIU/mL
HBs Ag : Negative
HIV Ab : Non reactive
VDRL : Non reactive
PT 13.8 sec.
INR 1.18
APTT 25.5
APTT Ratio 0.98
ABO Group : AB
RH Group : Positive
Indirect antiglobulin Test / Ab : Negative
การตรวจร่างกาย
วันที่ 25/04/65
ศีรษะ : หนังศีรษะไม่แห้ง ไม่มีรังแค ผมไม่ร่วง
ใบหน้า : สมมาตรกันดี ไม่มีใบหน้าบวม
ตา : เยื่อบุตาไม่ซีด ไม่มีตาเหลือง หนังตาไม่บวม
จมูก : ไม่มีเยื่อบุจมูกบวมหรืออักเสบ หายใจสะดวก
ปาก : ปากไม่แห้ง ไม่แตก ชุ่มชื้นดี ไม่มีเหงือกบวม ไม่มีฟันผุ
คอ : ไม่มีต่อมน้ำเหลืองโต ไม่มีต่อมไทรอยด์โต ไม่มีกดเจ็บ คลำไม่พบก้อน
หัวใจและปอด : หายใจปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย ไม่มีหายใจอกบุ๋ม
เต้านมและหัวนม : เต้านมทั้ง 2 ข้างสมมาตรกัน หัวนมไม่แตก ไม่มีสั้น บอด แบน บุ๋ม ไม่มีคัดตึงเต้านม
แขนขา : ไม่ผิดรูป ไม่มีบวมกดบุ๋ม
การตรวจครรภ์
ตรวจครรภ์ 4 ท่า ไม่สามารถตรวจได้
ผลการตรวจพิเศษ
TVS : พบ Tubal Pregnancy
(Rupture ectopic)
การวางแผนจำหน่ายกลับบ้าน D-METHOD
D : Diagnosis
อธิบายเกี่ยวกับโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ให้ผู้ป่วยทราบ คือ การตั้งครรภ์นอกมดลูก คือ การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการที่ไข่ซึ่งถูกผสมแล้ว ไปฝังตัวและเจริญเป็นตัวอ่อนในตำแหน่งอื่น ที่นอกเหนือไปจากภายในโพรงมดลูกปกติ เช่น มีการฝังตัวที่ท่อนำไข่ ปากมดลูก รังไข่ ภายในช่องท้อง หรือใน rudimentary horn ของ anomalous uterus เป็นต้น
M : Medication
อธิบายยาที่ผู้ป่วยได้รับ รวมทั้งขนาดและวิธีใช้แกผู้ป่วย
Ibuprofen (400) 1x3 po pc
Simethicone 1x3 po pc
Paracetamol (500) 1 tab po prn q 4-6 hr.
E : Environment
จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับการพักฟื้นหลังผ่าตัดช่วง 1-2 สัปดาห์แรกให้เดินไปมาระยะใกล้ๆ ค่อยๆ เพิ่มระยะทางขึ้นเรื่อยๆ ควรออกกำลังกายเบาๆไม่ทำงานหนัก จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดป้องกันการติดเชื้อเนื่องจาก
T : Treatment
คือการดูแลหลังแผล ตัดไหมในวันที่ 7 หลังการผ่าตัด 4.1 แผลห้ามโดนน้ำ 4.2 อาการปวด ถ้าปวดแผลให้รับประทานยาแก้ปวดตามแผนการรักษา 4.3 การดูแลช่องคลอด รักษาความสะอาดของอวัยวะสืบพันธุ์ควรทำความสะอาดทุกครั้งหลังอุจจาระ ปัสสาวะและชับให้แห้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อไม่เหน็บยาหรือสวนล้างช่องคลอด 4.4 งดการมีเพศสัมพันธ์ 6 สัปดาห์หลังผ่าตัดเพื่อป้องกันการบาดเจ็บและการติดเชื้อ 4.5 ภาวะเร่งด่วนที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนนัด เช่นไข้สูง ปวดท้อง และมีสิ่งคัดหลั่งทางช่องคลอดมีกลิ่นเหม็น - เลือดอกทางช่องคลอดมากผิดปกติใช้ผ้าอนามัยเกิน 3 - 4 ผืนต่อวัน แผลผ่าตัดแยก เปียกน้ำ ปวดมาก มีเลือดหรือหนองซึม ขอบแผลบวมแดงให้รีบมาพบแพทย์ทันที- ปัสสาวะไม่ออก และปีสสาวะบ่อยวันละหลายครั้ง
H : Health
การเว้นระยะห่างของการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปเพื่อให้ร่างกายได้เกิดการฟื้นฟูกลับมาสู่ภาวะปกติ โดยให้คุมกำเนิดอย่างน้อย 6 เดือนถึง 1 ปี การคุมกำเนิดที่แนะนำได้แก่ ยาคุมที่มีฮอร์โมนโปเจสตินเดี่ยว ยาฝังคุมกำเนิด ถุงยางอนามัยหลีกเลี่ยงการคุมกำเนิดห่วงอนามัยและยาคุมฉุกเฉิน เนื่องจากเป็นสาเหตุทำให้เกิด ectopic pregnancyสูง การรับประทานยาคุมฉุกเฉินเป็นประจำจะพบอาการข้างเคียงสูง เช่น ปวดศีรษะคลื่นไส้อาเจียนเลือดออกกะปริตกะปรอยรวมทั้งพบความสี่ยงในการเกิดอุบัติการณ์การตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้น ห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ได้แก่ progestaset มีอายุการใช้งาน 1 ปีพบการตั้งครรภ์นอกมดลูกสูงปัจจุบันเลิกใช้
O : Out patient
การมาตรวจตามนัดในวันที่ 02/05/65 เพื่อดูแผลและฟังผล Patho
D : Diet
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ โดยเน้นอาหารที่คาร์โบไฮเดรตและโปรตีนสูง เพื่อซ่อมแซมเนื้อเยื่อที่เสียหายจากการผ่าตัด และรับประทารผักผลไม้เพื่อป้องกันอาการท้องผูก เป็นการลดการเบ่งถ่าย เพื่อไม่ให้เกิดการแยกของแผล
พยาธิสภาพ
Ectopic Pregnancy
การตั้งครรภ์นอกมดลูก คือ การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการที่ไข่ซึ่งถูกผสมแล้ว ไปฝังตัวและเจริญเป็นตัวอ่อนในตำแหน่งอื่น ที่นอกเหนือไปจากภายในโพรงมดลูกปกติ เช่น มีการฝังตัวที่ท่อนำไข่ ปากมดลูก รังไข่ ภายในช่องท้อง หรือใน rudimentary horn ของ anomalous uterus เป็นต้น
อาการและอาการแสดง
อาการที่พบบ่อย คือ ปวดท้อง และมีเลือดออกกระปริดกระปรอยทางช่องคลอด ถ้าอายุครรภ์มากมักพบอาการคลื่นไส้ อาเจียน และวิงเวียนศีรษะร่วมด้วย อาการแสดงระยะช็อคระยะแรก เช่น ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ หรือ pulse pressure แคบ ผู้ป่วยอาจมีอาการกดเจ็บหน้าท้อง และอาจพบ rebound tenderness ตรวจภายในพบปากมดลูกมีสีคล้ำและนุ่ม
1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล เจ็บทั่วท้อง ไม่มีไข้ ไม่มีปวดร้าวไปหลัง ปวดเป็นๆหายๆ Pain score 8 คะแนน ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย 4 ครั้ง/วัน ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีปัสสาวะแสบขัด 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยทั่วท้องแต่ปวดด้านขวามากกว่าส่วนอื่น มีอาการอ่อนเพลีย 1 วันก่อนมาโรงพยาบาลปวดมากขึ้น มีอาการอ่อนเพลียจึงมาโรงพยาบาล
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
การวินิจฉัย
Laboratory test
Hemoglobin , Hematoerit และ WBC
Urinary Pregnancy Test (UPT)
Beta-hCG
การตรวจ Ultrasound
ผู้ป่วยได้รับการทำ TVS พบ Tubal Pregnancy
culdocentesis
ซักประวัติการมีประจำเดือน
อาการและอาการแสดง เช่น มีปวดท้อง กดเจ็บ มีเลือดออกกระปริดกระปรอยทางช่องคลอด วิงเวียนศีรษะ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว
การรักษา
การรักษาด้วยยา
Methotrexate
มีกลไกการยับยั้งกระบวนการ DNA synthesis ,การซ่อมแซมและการแบ่งตัวของเซลล์ทำให้มีผลกับเนื้อเยื่อที่มีการแบ่งตัวตลอดเวลา เช่น ไขกระดูก,เยื่อบุทางเดินอาหาร,เยื่อบุทางเดินหายใจ และรก ตามคำแนะนำปัจจุบัน รูปแบบของยาMethotrexate ในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก มีเพียงแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อเท่านั้น
การบริหารยา Methotrexate
ประกอบไปด้วย 3 แบบ ได้แก่ single dose,two dose และfixed multiple dose โดยการเลือกบริหารยาแบบไหนขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้นของ serum hCG ร่วมกับการตัดสินใจของผู้ป่วยภายหลังการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลดีและผลเสียของการบริหารยาแต่ละแบบ single dose เหมาะสำหรับผู้ที่มีค่าตั้งต้นของ serum hCG ที่น้อยหรือคงที่ แบบtwo dose อาจพิจารณาเป็นตัวเลือกในรายที่ค่าตั้งต้น serum hCG ค่อนข้างสูง
การรักษาด้วยการผ่าตัด
วิธีการผ่าตัดประกอบด้วยการผ่าตัดผ่านการส่องกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องมักทำในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่ แและมีเลือดออกในช่องท้องในปริมาณมาก การผ่าตัดผ่านการส่องกล้องแบบ salpingectomy คือการตัดท่อนำไข่ที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูก ส่วนการผ่าตัดส่องกล้องแบบ salpinostomy คือการผ่าตัดนำชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ภายนอกมดลูกออกโดยทิ้งท่อนำไข่ดังกล่าวไว้
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดแบบ Explore Laparotomy : Lt.salpingectomy with Rt.frimbioplasty under General anesthesia สัญญาณชีพระหว่างผ่าตัดอยู่ในระดับปกติ estimate blood loss=300 ml
ชนิดของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
Tubal Pregnancy
Cervical Precnancy
Ovarian Pregnancy
Abdominal Pregnancy
ข้อมูลผู้ป่วย
TVS : Tubal Pregnancy
Post operative: Ruptured Lt. tubal pregnancy with adhesion
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
2. ผู้ป่วยไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัดทางหน้าท้อง
ข้อมูลสนับสนุน
OD : ผู้ป่วยบอกปวดแผลผ่าตัด ประเมินระดับความปวดได้ 4 คะแนน
ผู้ป่วยบอกว่าปวดแผลมากขึ้นเมื่อเดินหรือขยับร่างกาย
SD : ผู้ป่วยมีสีหน้าไม่สุขสบาย คิ้วขมวด
วัตถุประสงค์ : เพื่อบรรเทาอาการปวดแผลผ่าตัดของผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมินผล
ระดับความปวดลดลงน้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 คะแนน
ผู้ป่วยมีสีหน้าผ่อนคลาย ไม่บ่นปวดแผล นอนหลับพักผ่อนได้
กิจกรรมการพยาบาล
สังเกตอาการและอาการแสดง ประเมินระดับความปวด (pain score) ทุก 4 ชั่วโมง ถ้า pain score มากกว่า 5 คะแนน ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา ได้แก่ Paracetamol (500) 1 tab prn q 6 hr และ Ibuprofen (400) 1x3 po pc รวมทั้งเฝ้าระวังอาการข้างเคียงจากการให้ยา ได้แก่ เกิดแผลในกระเพาะอาหาร ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน มึนงงและวิงเวียนศีรษะ เป็นต้น
ประเมินสัญญาณชีพและบันทึกทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อเป็นข้อมูลในการจัดการระดับความปวด
แนะนำเทคนิค Breathing exercise โดยการหายใจลึกๆยาวๆ หรือพูดคุยเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ กรณี pain score น้อยกว่า 5 คะแนน
จัดท่านอน Fowler position หรือท่านอนที่ผู้ป่วยสุขสบาย เพื่อให้ไม่เกิดการดึงรั้งของแผลที่หน้าท้อง
การประเมินผล
ผู้ป่วยบอกว่าอาการปวดลดลง pain score 2 คะแนน
ผู้ป่วยมีสีหน้าผ่อนคลาย นอนหลับพักผ่อนได้
1. ผู้ป่วยมีโอกาสติดเชื้อที่แผลผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
SD : -
OD : - ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง Explore Laparotomy. Lt.salpingectomy with Rt.frimbioplasty
-Pain score แผลผ่าตัด = 4 คะแนน
วัตถุประสงค์ ไม่เกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด
เกณฑ์การประเมินผล
Vital sign อยู่ในเกณฑ์ปกติ อุณหภูมิร่างกาย 36.5 - 37.4 °C, อัตราการเต้นของหัวใจ 60 - 100 bpm, ความดันโลหิต 120/90 mmHg, อัตราการหายใจ 12 - 20 bpm , Oxygen saturation มากกว่าเท่า 95 %
แผลผ่าตัดแห้งดี ไม่มีบวม แดง ร้อน หรือ discharge ออกจากแผล
Pain score ลดลง หรือ เท่ากับ 0
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินความเปลี่ยนแปลงของร่างกาย โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย ค่าปกติ 36.5-37.4 C อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100 ครั้ง/นาที
ประเมินอาการและอาการแสดงที่อาจมีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด เช่น ลักษณะแผลมีรอยแดงหนองปน เลือดออกจากแผล ปวด บวม แดง และร้อน
ให้การพยาบาลด้วยหลัก aseptic technique และล้างมือตามหลัก hand hygiene 5 moments ได้แก่ ก่อนสัมผัสผู้ป่วย ก่อนทำหัตถการ หลังสัมผัสอุปกรณ์และสารคัดหลั่งผู้ป่วย หลังสัมผัสผู้ป่วย และหลังสัมผัสสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ดูแลสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยให้สะอาดอยู้เสมอ เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค และป้องกันการติดเชื้อจากภายนอกเข้าสู่ร่างกาย
ให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการดูแลทำความสะอาดแผลผ่าตัด แนะนำห้ามแกะ เกาแผล และห้ามเปิดแผลระวังไม่ให้แผลเปียกน้ำ
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะ WBC เพื่อประเมินภาวะการติดเชื้อ
การประเมินผล
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ อุณหภูมิร่างกาย 37.3 องศสเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ 68 ครั้ง/นาที
แผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้องแห้งดี ไม่มีบวม แดง ร้อน หรือ discharge ซึม
Pain score = 2
3. ผู้ป่วยมีอาการท้องอืดเนื่องจากการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
OD : ผู้ป่วยบอกว่ามีอาการท้องอืดภายหลังการผ่าตัด
แน่นท้องและยังไม่ถ่าย
SD : ฟัง bowel sound ได้ 4 ครั้ง/นาที
วัตถุประสงค์ : เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยมีอาการท้องอืด
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีการผายลม ไม่มีท้องอืด แน่นท้อง
bowel sound อยู่ในเกณฑ์ปกติคือระหว่าง 6-12 ครั้ง/นาที
กิจกรรมทางการพยาบาล
ประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วย ฟัง bowel sound เพื่อประเมินการเคลื่อนไหวของลำไส้
กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวระยะแรกภายหลังผ่าตัดโดยให้พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ และลุกจากเตียงให้เร็วที่สุด
ดูแลให้ได้รับประทานอาหารภายหลังการผ่าตัดจำนวนน้อยๆค่อยๆเพิ่มปริมาณให้มากขึ้น โดยเริ่มรับประทานอาหารเหลวและอ่อนตามลำดับ แนะนำให้งดอาหารที่มีแก๊สมากหรืออาหารที่ย่อยยาก
ดูแลให้ได้รับยาลดกรดในกระเพาะอาหารตามแผนการรักษา ได้แก่ Simethicone 1x3 po pc เพื่อบรรเทาอาการท้องอืด
การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีอาการท้องอืด
การประเมินผล bowel sound 12 ครั้ง/นาที
