Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
แบบแผนสุขภาพ (Functional health patterns), ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลการประเม…
แบบแผนสุขภาพ (Functional health patterns)
ความหมายแบบแผนสุขภาพ
แบบแผน
พฤติกรรมของบุคคลที่ต่อเนื่องในช่วงเวลาหนึ่ง
แบบแผนสุขภาพ
พฤติกรรมด้านสุขภาพของบุคคลซึ่งเกิดขึ้นในช่วงเวลาหนึ่ง และมีผลสุขภภาพ
กรอบแนวคิดแบบแผนสุขภาพ
พัฒนาโดย มาร์จอรีย์ กอร์ดอน (Majory Gordon)ศาสตราจารย์ทางการพยาบาลที่วิทยาลัยบอสตัน (Boston College of Nursing)ประเทศสหรัฐอเมริกา
แบบแผนสุขภาพใช้แนวคิดในการประเมินสุขภาพของบุคคลครอบครัวหรือชุมชน ทั้งในภาวะปกติและภาวะเจ็บป่วย
ประเมินจากพฤติกรรมทั้งภายในและภายนอก
มนุษย์จะมีภาวะสุขภาพที่ดีหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับความปกติ(function)หรือผิดปกติ(dysfunction)แบบแผนสุขภาพ
มี11 แบบแผน
11-แบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน
1.แบบแผนการรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพ (Health Perception-Health Management Patterns)
2.แบบแผนด้านโภชนาการและการเผาผลาญอาหาร (Nutritional-Metabolism Patterns)
3.แบบแผนการขับถ่ายของเสีย (Elimination Patterns)
4.แบบแผนด้านการมีกิจกรรมและการออกกำลังกาย (Activity-Exercise patterns)
5.แบบแผนการนอนหลับพักผ่อน (Sleep-rest Pattern)
6.แบบแผนสติปัญญาและการรับรู้ (Cognitive-perception Pattern)
7.แบบแผนการรับรู้ตนเองและอัตโนทัศน์ (Self perception-Self concept Pattern)
8.แบบแผนบทบาทและสัมพันธภาพ(Role-relationship Pattern)
9.แบบแผนเพศสัมพันธุ์และการเจริญพันธุ์ (Sexuality-reproductive Pattern)
10.แบบแผนการเผชิญความเครียดและความทนต่อความเครียด (Coping-stress tolerance Pattern)
11.แบบแผนค่านิยมและความเชื่อ (Value-belief Pattern)
องค์ประกอบของแบบแผนสุขภาพแต่ละแบบแผน
1.พฤติกรรมภายใน คือ พฤติกรรมที่ไม่สามารถสังเกตเห็นได้ด้วยตาเปล่าหรือใช้เครื่องมือทางวิทยาศาสตร์ตรวจสอบได้โดบตรง
กระบวนการทงกาย หรือทางชีวภาพในระบบต่างๆ เช่น ระบบหายใจ ระบบหัวใจ และหลอดเลือด
กระบวนการคิด ความรู้ของลุคคลเกี่ยวกับสิ่งต่างๆ
เจตคติ ซึ่งประกอบด้วยความรู้สึก ความคิดเห็น ค่านิยมของบุคคล
2.พฤติกรรมภายนอก คือการกระทำที่แสดงออกให้สังเกตเห็นได้ รับรู้ได้ หรือใช้เครื่องมือตรวจสอบได้ เช่น
พฤติกรรมที่เป็นคำพูด
พฤติกรรมที่ไม่ใช่คำพูด เช่น กิริยาท่าทาง การเดิน การหัวเราะ ร้องไห้
การตรวจโดยใช้เครื่องมือทางการแพทย์ เช่น การวัดสัญญาณชีพ การเอกซเรย์ เป็นต้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจเลือด การตรวจสิ่งคัดหลั่งต่างๆ
3.ปัจจัยส่งเสริมพฤติกรรมและอุปสรรค
พฤติกรรมภายนอก แลพพฤติกรรมภายใน จะมีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกัน
พฤติกรรมภายในเป็นตััวกำหนดพฤติกรรมภายนอก เช่น พฤติกรรมภายในมีความยินดีและพึงพอใจกับสิ่งที่ปรารถนา ก็จะแสดงออกเป็นพฤติกรรมภายนอกให้สังเกตเห็นได้จาก สีหน้า แววตา กิริยาท่าทาง ทางร่างกาย เป็นต้น
กระบวนการการพยาบาล (Nursing Process)
การรวบรวมข้อมูล
ได้จากการชักประวัติ ตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปกิบัติการ การตรวจพิเศษต่างๆ
การจัดระบบข้อมูล
เป็นการนำข้อมูลที่เก็บรวบรวมได้มาจัดให้เป็นหมวดหมู่ ตามกรอบแนวคิดหรือทฤษฎีทางการพยาบาล
การบันทึกข้อมูล
ข้อมูลอัตนัย (Subjective data)
ข้อมูลปรนัย(Objective data)
การรวบรวมข้อมูล
การประเมินทางการพยาบาลในผู้ป่วยโดยใช้กรอบแนวคิดแบบแผนสุขภาพ ของกอร์ดอน (Gordon,1994) เป็นเครื่องมือในการเก็บรวบรวมข้อมูล สามารถทำได้โดยการชักประวัติ การสังเกต การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ การตรวจพิเศษ
วิธีการได้มาซึ่งข้อมูล
ข้อมูลอัตนัย (Subjective data ) คือ การซักประวัติจากผู้รับบริการหรือญาติ (ในกรณีที่ผู้รับบริการไม่สามารถให้ข้อมูลได้หรือให้ข้อมูลได้ไม่ครอบคลุม)
ข้อมูลปรนัย (Objective data) คือ ข้อมูลที่ได้จากการสังเกต/การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจพิเศษ
1.แบบแผนการรับรู้ภาวะสุขภาพและการดูแลสุขภาพ
ความรู้ในการดูแลสุขภาพของตนเอง
พฤติกรรมการส่งเสริมสุขภาพ การการป้องกันความเจ็บป่วย การดูแลรักษา และการฟื้นฟูสภาพร่างกาย
เป็นการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินความคิด ความเข้าใจชองบุคคลต่อภาวะสุขภาพโดยทั่วไปของตนเองและผู้ที่ตนรับผิดชอบ ว่าถูกต้องเหมาะสมหรือไม้ และมีความคาดหวังต่อภาวะสุขภาพหรือการรักาาอย่างไร
รวบรวมโดยการซักประวัติและการตรวจร่างกาย
แนวทางการประเมินการรับรู้ภาวะสุขภาพและการดูแลสุขภาพ
การซักประวัติ
การดูแลความสะอาดของร่างกายตนเอง เช่น การอาบน้ำ การแปรงฟัน ขณะที่อยู่บ้าน
การดูแลหรือตวามสนใจเอาใจใส่ของครอบครัวต่อสุขภาพของผู้ป่วย เช่น การพามาพบแพทย์ตามนัด การดูแลเมื่อเจ็บป่วย
การตรวจร่างกาย
ลักษณะทั่วไปและความพิการ เช่นท่าทางการเดิน การลุกนั่ง การเคลื่อนไหวแขนขา การพูดคุย การแสดงสีหน้า
ความสะอาดของร่างกาย เสื้อผ้า เครื่องแต่งกาย
ความร่วมมือในการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยหรือครอบครัว
สังเกตการปฏิบัติตนขณะเจ็บป่วยของผู้ป่วย หรืการได้รับการดูแลจากครอบครัว
2.แบบแปนโภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร
ปัจจัยต่างๆ ที่มีอิทธิพลต่อการได้รับสารอาหาร น้ำ เกลือแร่ ค้นหาสิ่งที่บ่งชี้ที่ก่อให้เกิดความเสี่ยงของภาวะทุพโภชนาการ เช่น ความอยากอาหารลดลง
ประเมินพฤติกรรมการรับประทานอาหาร โดยพิจารณาความสอดคล้องกับอาหารที่ควรได้รับและน้ำหนักตัว
ประเมินการทำงานของร่างกายที่เกี่ยวกับภาวะโภชนาการ ได้แก่ การเคี้ยว การกลืน การย่อย การดูดซึม และการเผาผลาญ
แนวทางการประเมินแบบโภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร
การซักประวัติ
แบบแผนเกี่ยวกับบริโภคนิสัยและแบบแผนการดำเนินชีวิต (life style)
ชอบกินอาหารขณะนั่งดูโทรทัศน์ ชอบนั่งๆ นอนๆ โดยไม่ทำกิจกรรมต่างๆ หรือไม่
ลักษณะอาหารหรือขนมที่ชอบ อาหารที่รับประทานเป็นประจำ อาหารที่ไม่รับประทาน หรือ อาหารแสลง
อุปนิสัยในการรับประทานอาหาร กินอาหารเป็นเวลาหรือไม่ รับประทานอาหารเก่งหรือชอบกินจุบกินจิบหรือไม่
ชนิด เวลา และปริมาณการได้รับอาหารในแต่ละวัน
มีความรู้เก่ยวกับอาหารและโภชนาการ
การตรวจร่างกาย
สังเกตพฤติกรรมการรับประทานอาหาร ปริมาณและลักษณะอาหารที่รับประทาน
ตรวจสภาพของผิวหนังและเยื่อบุว่าซีดหรือไม่ โดยสังเกตสีของผิวหนัง ริมฝีปาก เยื่อบุตา (Conjunctive) ตาขาว ฝ่ามือ ฝ่าเท้า
เยื่อบุปากและแผลในช่องปาก คอ ฟันพุ เหงือกหักเสบ ทอนซิลแดงโตหรือไม่
ตรวจดูท่าทางว่ามีอาการอ่อนเพลีย กล้ามเนือแขนขาลีบหรือไม่ ลักษณะผม เล็บ ขาดสารอาหารหรือไม่
สังเกตอาการต่างๆ ที่เกิดขึ้นจากการมีปัญหาการรับประทานอาหาร เช่น อาการกลืนลำบาก อาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องอืด อาหารไม่ย่อย ปวดท้อง เป็นต้น
ตรวจลักษณะท้อง ตับ ม้าม ก้อนในท้อง ฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ (Bowel sound)
ประเมินภาวะโภชนาการว่าอ้วน ท้วม ปกติ หรือ ผอม โดยประเมินจากน้ำหนักและส่วนสูงที่สมดุลกันหรือประเมินจากดัชนีมวลกาน(BMI)
การตรวจทางห้องปฎิบัติการและการตรวจพิเศษ เช่น
การตรวจเลือดเพื่อประเมินปัญหาเกี่ยวกับอาการแลโภชนาการ ความสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ต่างๆ ในร่างกาย
การตรวจอัลตร้าซาวด์ช่องท้อง (Ultrasound) ประเมินความผิดปกติของอวัยวะภายในช่องท้องและทางเดินอาหาร
3.แบบแผนการขับถ่าย(Elimination)
เป็นการรวบรวมข้อมูลเพื่อประเมินกระบวนการขับถ่ายลักษณะ ปริมาณ จำวนครั้งชองเสียทุกประเภทที่ออกจากร่างกายทั้งอุจจาระ ปีสสาวะ น้ำและอิเลคโตรไลท์ ปีจจัยส่งเสริม ปัจจัยเสี่ยงและอุปสรรค์ต่อการขับถ่ายอันเนื่อมาจากความเจ็บป่วยและการปรับตัวเพื่อแก้ไขปัญหา
แนวทางการประเมินแบบแผนการขับถ่าย
การซักประวัติ
แบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะวันละกี่ครั้ง จำนวนมากน้อยเท่าใด ชอบกลั้นปัสสาวะหรือไม่ ปัสสาวะตอนกลางคืนหรือไม่ จำนวนกี่ครั้ง
ปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะและวิธีการแก้ไข เช่น ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะลำบาำ กระปริเกระปรอย ปัสสาวะน้อย ไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะ หรือปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะมาก กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะมีเลือดออก ปัสสาวะขุ่น มีกลิ่นเหม็น มีหนองปน
ปัจจัยส่งเสริม และปัจจัยที่เป็นอึปสรรคต่อแบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะปกติ เช่น ความสะดวกหรือลำบากในการไปห้องน้ำ ห้องน้ำสะอาดหรือสกปรก อุปกรณ์ในการช่วยเหลือการขับถ่ายปัสสาวะต่างๆ
การตรวจร่างกาย
สังเกตสี ปริมาณ ลักษณะปัสสาวะที่ขับออกมาจากผู้ป่วย และปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะว่ามีความผิดปกติหรือไม่ สอดคล้องกับการซักประวัติหรือไม่
สังเกตการมีกระเพาะปัสสาวะเต็ม (Full Bladder)
ตรวจร่างกายทั่วไปที่เกี่ยวข้องกับปัญหาของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น ถ้าเป็นนิ่วทางเดินปัสสาวะอาจจะมีอาการปวดเอวด้านหลัง ถ้ามีการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะอาจมีการขับถ่ายปัสสาวะผิดปกติ มีไข้ หนาวสั่นเป็นต้น
ตรวจดูลักษณะท้อง ตรวจการเคลื่อนไหวของลำไส้ (Bowel sound) ตรวจทวารหนักเพื่อดูแผลตรวจปริมาณ ลักษณะของอุจจาระว่ามีลักษณะผิดปกติหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ตรวจเลือดเพื่อดูระดับของยูเรีย ไนโตรเจน และครีเอตินินในเลือดบ่งบอกการทำงานของไต
เอกซเรย์ Ultrasound ดูความผิดปกติของไต ท่อไต และการอุดตันทางเดินปัสสาวะ
ตรวจปัสสาวะ เพื่อประเมินความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ
การตรวจอุจจาระเพื่อประเมินว่าอุจจาระมีเลือดแดง เม็ดเลือดขาว พยาธิ หรือมีเลือดปนในอุจจาระหรือไม่
การส่องกล้องเข้าทางทวารหนักเพื่อตรวจหาความผิดปกติของลำไส้ใหญ่ หรือ เพื่อการถ่ายภาพรังสีทางทวารหนัก
4.แบบแผนกิจกรรมและการออกกำลังกาย(Activity and Exerise)
เป็นการรวบรวมข้อมูลเพือประเมินระดับความสามารถในการประกอบกิจกรรมต่างๆในชีวิตประจำวัน การทำกิจวัตรประจำวัน การดูแลบ้าน การแระกอบอาชีพ การใช้เวลาวางและการนันทนาการ การออกกำลังกาย กรือการทำกิจกรรมที่มีเหงื่อออก
ข้อจำกัดหรือเงื่อนไขในการดำเนินชีวิตที่มีผลต่อการทำกิจกรรมและออกกำลังกาย เช่น หอบเหนื่อย แน่นหน้าอก ไม่มีเวลา
ความรู้สึกที่เกิดขึ้นเมื่อไม่สามารถทำกิจกรรมที่ตนเองต้องการ หรือไม่สามารถปฏิบัติตามคำแนะนำได้เนื่องด้วยข้อกำจัดต่างๆ
ผลกระทบที่เกิดจากการเจ็บป่วยต่อการประกอบกิจกรรมและออกกำลังกาย
แนวทางการประเมินแบบแผนกิจกรรมและการออกกำลังกาย
การซักประวัติ
ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันว่าสามารถทำอะไรได้บ้าง
ทำงานหรือกิจกรรมได้จำกัด สามารถปฏิบัติได้แต่งานเบาๆ
ดูแลกิจวัตรประจำวันของตนเองได้จำกัด ต้องนั่งหรือนอนพักเป็นส่วนใหญ่
แข็งแรงดี สามารถปฏิบัติกิจวัตรต่างๆได้ตามปกติ
ไม่สามาถทำกิจวัตรประจำวันของตนเองได้ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
กิจกรรมในงานอาชีพหนักเบาอย่างไร เช่น อาชีพครู ค้าขาย ชาวนา จะมีกิจกรรมที่แตกต่างกัน
การออกกำลังกาย ชนิดของการออกกำลังกาย ระยะเวลาในการออกกำลังกายสัปดาห์ละกี่ครั้ง แต่ละครั้งใช้เวลานานเท่าไร
การตรวจร่างกาย
ประเมอนความสามารถในการเคลื่อนไหวของแขนขา (Range of motion :ROM
ตรวจร่างกายระบบต่างๆ เพื่อประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ
สังเกตความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ
สังเกตการทำกิจกรรมต่างๆของผู้ป่วย ตรวจดูขนาด รูปร่าง ลักษณะของกระดูกว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ตรวจดูขนาดของกล้ามเนื้อ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ และกำลังของกล้ามเนื้อว่าปกติหรือไม่
ตรวจวัดสัญยาณชีพ ประเมินอาการความดันโลหิตสูง เช่น ปวดศรีษะ ตาพร่ามัว แขนขนอ่อนแรง
ตรวจอาการขาดออกซิเจน เช่นสังเกตผิวหนัง ริมฝีปาก เล็บมือ เล็บเท้าว่ามีอาการเขียวคล้ำหรือไม่ (Cyanosis) ฟังปอดเพื่อประเมินเสียงหายใจว่ามีความผิดปกติหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
การตรวจเลือดและตรวจเอกซเรย์ปอด เพื่อประเมินภาวะผิดปกติที่เป็นอุปสรรคต่อการปฏิบัติกิจกรรมต่างๆหรือไม่
5.แบบแผนการพักผ่อนนอนหลับ (Sleep and Rest)
เป็นแบบแผนเกี่ยวกับการนอนหลับ การพักผ่อน ปัญหาเกี่ยวกับการนอน ปัจจัยส่งเสริม ปัจจัยเสี่ยง และอุปสรรคต่อแบบแผนการนอน กิจกรรมที่บุคคลปฏิบัติเพื่อผ่อนคลาย รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงของแบบแผนอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วย
แนวทางการประเมินแบบแผนการพักผ่อนนอนหลับ
พฤติกรรมการนอน ประวัติเกี่ยวกับอุปนิสัยการนอน
เป็นคนนอนดึกหรือนอนแต่หัวค่ำ ชอบหลับเวลากลางวันตื่นเวลากลางคืนระยะเวลาที่นอนหลับ นอนวันละกี่ชั่วโมง กลางวันกี่ชั่วโมง กลางคืนกี่ชั่วโมง เพียงพอหรือไม่
พฤติกรรมหรือสิ่งที่ช่วยให้นอนหลับได้ง่าย
ก่อนนอนต้องฟังเพลง ฟังธรรมะ ดื่มนมหรือเครื่องดื่มอื่นๆ หรือบรรยากาศเงียบสงบและไม่มีแสงไฟ หรือต้องเปิดไฟสว่าง เปิดเครื่องปรับอากาศจึงทำให้นอนหลับสบาย เป็นต้น
ปัญหาเกี่ยวกับการนอน
นอนมากไป นอนน้อย นอนไม่หลับ เป็นคนนอนยาก ตื่นเร็ว นอนหลับๆตื่นๆนอนหลับไม่สนิท นอนฝันร้าย รวมทั้งสาเหตุของปัญหาและแนวทางแก้ไข
พฤติกรรมการผ่อนคลาย ชนิดและความถี่ของกิจกรรมที่ทำ้พื่อให้ผ่อนคลาย
การอ่านหนังสือ การดูหนัง การฟังเพลง การนั่งสมาธิ เล่นกีฬา ท่องเที่ยว
มีการใช้ยานอนหลับหรือไม่ ถ้ามีใช้ยาอะไร ตั้งแต่เมื่อไร ความถี่ในการใช้ยา
การตรวจร่างกาย
การสังเกตตาว่านอนหลับพักผ่อนเพียงพอหรือไม่
ความสดชื่นแจ่มใส ซึม อ่อนเพลีย
ง่วงนอน หาวนอนบ่อย
ใต้ตาเป็นรอยเขียวคล้ำ
นอนหลับเวลากลางวันตื่นเวลากลางคืน
6.แบบแผนสติปัญญาและการรับรู้ (Cognition and Perception)
1.การรับรู้ความรู้สึกและการตอบสนอง
แบบแผนเกี่ยวกับความสามารถของบุคคลในการรับรู้สิ่งเร้าและการตอบสนองต่อสิ่งเร้าด้านการรับความรู้สึก (sensation) ทั้ง 5 ทาง ได้แก่ การมองเห็น การได้ยิน การได้กลิ่น การรับรส การรับรู้สึกทางผิวหนัง และการกสรรับรู้เกี่ยวกับความเจ็บปวด
2.ความสามารถทางสติปัญญา
แบบแผนเกี่ยวกับความสามารถและพัฒนาการทางสติปัญญาเกี่ยวกับความคิด ความจำ ความสามารถในการตัดสินใจ การแก้ปัญหาและการสื่อภาษาต่างๆ รวมทั้งปัจจัยส่งเสริม ปัจจัยเสี่ยงและอุปสรรคต่อความสามารถในการตัดสินใจ รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงของแบบแผนอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วย
แนวทางการประเมินแบบแผนสติปัญญาและการรับรู้
การซักประวัติ
ความรู้สึกทั่วไป สุขสบายหรือไม่สุขสบาย
ปัญหาเกี่ยวกับความรู้สึกตัว เช่น มีอาการสับสน ซึม ไม่รู้สึกตัว และระยะเวลาที่มีอาการ
ปัญหาเกี่ยวกับการได้กลิ่น เช่น มีความผิดปกติของจมูก มีสิ่งคัดหลั่ง ปวดจมูก การได้กลิ่นลดลงหรือไม่ได้กลิ่น
ปัญหาเกี่ยวกับการมองเห็น เช่น เห้นภาพซ้อน ตามัว มองไม่เห็น
ปัญหาเกี่ยวกับการได้ยิน เช่น หูอื้อ หูตึง ไม่ได้ยิน มีเสียงดังในหู
ปัญหาเกี่ยวกับการรับรส ไม่สามารถรับรสได้ ปากชา ลิ้นชา
การตรวจร่างกาย
ประเมินระดับความรู้สึกตัว เช่น การลืมตา การสื่อภาษา การเคลื่อนไหวของร่างกาย และตรวจดูความผิดปกติของจมูก ตา หู ลิ้น ตรวจประสาทสัมผัสทางผิวหนัง
สังเกตลักษณะทั่วไป เช่น รูปร่าง ลักษณะ หน้าตา ท่าทาง การแต่งกาย การดูแลสุขอนามัยทั้วๆไป พฤติกรรมที่แสดงออก ลักษณะคำพูด การพูดจาโต้ตอบ การใช้ภาษาที่เหมาะสม การรับรู้บุคคล เวลา สถานที่ การคิดที่สมเหตุสมผล
ประเมินระดับสติปัญญา (IQ) โดยใช้แบบทดสอบ
7.แบบแผนการรับรู้ตนเองและอัตโนทัศน์ (Self perception and Self concept)
แบบแผนที่เกี่ยวกับความคิด ความรู้สึกของบุคคลที่มีผลต่อตนเอง (อัตโนทัศน์) การมอง้ห็นตนเองเกี่ยวกับรูปร่าง หน้าตา ความพิการ (ภาพลักษณ์) ความสามารถ คุณค่า เอกลักษณ์ และความภูมิใจตนเอง ตลอดจนปัจจัยส่งเสริม ปัจจัยเสี่ยง และปัจจัยอุปสรรคที่มีผลต่อการรับรู้ ตนเองอัตมโนทัศน์ รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงของแบบแผนอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วย
แนวทางการปรเมินแบบแผนการรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์
การซักประวัติ
ความรู้สึกต่อตนเองเกี่ยวกับภาพลักษณ์โดยทั่วไป รู็สึกว่าอ้วน ผอม สูงหรือเตี้ยเกินไป
ความรู้สึกต่อตนเองเกี่ยวกับความสามารถในด้านต่างๆ ได้แก่ความสามารถในการปฏิบัติงาน การเรียน การทำกิจกรรมต่างๆ
ความรู้สึกต่อตนเองเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงร่างกายที่มีอุปกรณ์เพิ่มขึ้น เช่นการมีสายสวนปัสสาวะ และถุงรองรับปัสสาวะ การมีสายยางให้อาหาร
ความรู้สึกต่อตนเองเกี่ยวกับการสูญเสียอวัยวะจากการเป็นโรค การผ่าตัด หรือการเกิดอุบัติเหตุหน้าเสียโฉม ถูกตัดขา อาจรู้สึกว่าตัวเองเป็นคนพิการกลัวคนอื่นรังเกียจ
ความรู้สึกต่อตนเองเกี่ยวกับความภาคภูมิใจของตนเอง ความพอใจในตนเอง ความรู้สึกสูญเสียความมั่นคงปลอดภัย ท้อแท้ สิ้นหวัง เป็นต้น
การตรวจร่างกาย
สังเกตความสนใจตนเองของผู้ป่วย
การแต่งกาย บุคลิกภาพ
การกล่างถึงตนเอง
การสังเกตปฏิกิริยาตอบสนองหรือพฤติกรรมที่แสดงออกต่อการเปลี่ยนแปลงหรือสูยเสีย เช่น อาการอาย มีพฤติกรรมปิดบังอวัยวะของร่างกายเพราะไม่ต้องการให้ใครเห็นสภาพของตนเอง ความวิตกกังวล ก้าวร้าว หรือแยกตัวจากสังคม
8.แบบแผนบทบาทและสัมพันธภาพ (Role and Relationship
แบบแผนเกี่ยวกับบทบาท หน้าที่ ความรับผิดชอบ การติดต่อสื่อสารและการมีสัมพันธภาพกับบุคคลทั้งภายในครอบครัวและสังคม รวมทั้งปัจจัยส่งเสริม ปัจจัยเสี่ยงหรือปัจจัยอุปสรรคต่อการปฏิบัติตามบทบาทหน้าที่และการสร้างสัมพันะภาพ รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงบทบาทอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วย
แนวทางการประเมินแบบแผนบทบาทและสัมะภาพ
การซักประวัติ
โครงสร้างครอบครัว เช้น จำนวนสมาชิกในครอบครัวมีใครบ้าง หรืออยู่คนเดียว
หน้าที่ความรับผิดชอบของผู้ป่วยและสมาชิกคนอื่นๆต่อครอบครัว
การแสดงบทบาทในครอบครัวทั้งในขณะที่มีสุขภาพดีและการเปลี่ยนแปลงบทบาทในขณะเจ็บป่วยมีผลกระทบต่อครอบครัวหรือไม่
สัมพันธภาพของผู้ป่วยกับครอบครัว เพื่อนร่วมงาน เพื่อนบ้าน การเปลี่ยนแปลงชองสัมพันธภาพโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง หรือช่วยตัวเองไม่ได้
ตำแหน่งความรับผิดชอบต่อหน้าที่ การงาน อาชีพ
สิ่งที่เป็นอุปสรรคต่อการสร้างสัมพันธภาพที่ดี เช่น ทัศนคติที่ไม่ดีต่อกัน ความเครียดภายในครอบครัว ปัญหาเศรษฐกิจในครอบครัว
การตรวจร่างกาย
สังเกตุพฤติกรรมต่างๆ หรือท่าทางที่แสดงออกต่อครอบครัวและบุคคลในครอบครัวแสดงต่อผู้ป่วย ลักษณะการโตเตอบระหว่างผู้ป่วยกับบุคคลในครอบครัว รวมทั้ง เพื่อน ผู้ร่วมงาน การมาเยี่ยมของคนในครอบครัวด้วย
9.แบบแผนเพศและการเจริญพันธุ์(Sexuality and Reproduction)
เป็นแบบแผนเกี่ยวกับการพัฒนาการเพศซึ่งมีอิทธืพลมาจากพัฒนาการด้านร่างกายและอิทธืิพลของสังคม สิ่งแวดล้อม การเลีั้ยงดู ลักษณะดารเจริญพันธุ์ พฤติกรรมทางเพศสัมพันธ์ ปัจจัะยส่งเสริม ปัจจัยเสี่ยง หรือปัจจัยอุปสรรคต่อพัฒนาการตามเพศ และการเจริญพันธุ์ รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงขแงแบบแผนอันเนื่ิงมาจากความเจ็บป่วย
แนวทางการประเมินแบบแผนเพศและการเจริญพันธุ์
การซักประวัติ
การเจริญพันธุ์ และการทำงานของระบบสืบพันธุ์
การมีเพศสัมพันธุ์ ปัญหาเพศสืบพันธุ์ ความเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับการมีเพศสัมพันธ์และการป้องกันโรคติดต่อกันได้ทางเพศสัมพันธ์
การมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคที่ติดต่อกันได้ทางเพศสัมพันธ์ การมีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม เช่น รักร่วมเพศ
เพศหญิงควรซักประวัติเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การแท้ง การมีบุตร การคุมกำเนิด การติดเชื้อของอวัยวะสีบพันธุ์ ประวัติเกี่ยวกับการตกขาว อาการคันอวัยวะสืบพันธุ์ ปัสสาวะแสบขัด วิธีการรักษาความสะอาด
การตรวจร่างกาย
สังเกตพฤติกรรมทางเพศจากลักษณะท่าทางที่แสดงออก ปฏิสัมพันธ์กับบุคคลอื่น การใช้ภาาาและคำพูด รวมทั้งวการแต่งกายว่าเหมาะสมกับเพศหรือไม่
เพศหญิง ตรวจเต้านม ต่อมน้ำเหลือง อวัยวะเพศหญิง เพศชาย ตรวจอวัยวะเพศชาย ตรวจอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โรคเอดส์ จะพบลักษณะผอมมาก มีเชื้อราในปาก มีรอยโรคตามผิวหนัง ท้อองเสียเรื้อรัง
10.แบบแผนการปรับตัวและการเผชิญความเครียด (Coping and Stress tolerance)
เป็นแบบแผนที่เกี่ยวกับการรับรู้ลักษณะอารมณ์พื้นฐาน การรับรู้เกี่ยวกับความเครียดปฏิกิริยาของร่างกายเมื่อเกิดความเครียด วิธีการแก้ไขและจัดการกับความเครียด ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดความเครียด ปัจจัยส่งเสริมและปัจจัยที่เป็นอุปสรรคต่อการปรับตัวกับความเครียด รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงของแบบแผนอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วย
แนวทางการประเมินแบบแผนการปรับตัวและการเผชิญความเครียด
การซักประวัติ
ข้อมูลทั่วไป เช่น อายุ การศึกษา อาชีพ รายได้ สถานภาพสมรส ความสัมพันธ์ในครอบครัว สิ่งแวดล้อมที่บ้าน เพื่อประเมินสาเหตุที่ทำให้เกิดความเครียด
สัมภาษณ์เกี่ยวกับลักษณะอุปนิสัยหรืออารมณืพื้นฐานของผู้ป่วย
ซักถามสิ่งที่ทำให้เกิดความเครียด ไม่สบายใจ วิตกกังวล กลัว เครียด คับข้องใจ
วิธีการจัดการความเครียด เช่น การระบายความเครียดกับบุคคลใกล้ชิด การเก็บตัวเงียบไม่สังสรรค์กับใคร การใช้ยา
ซักถามความต้องการช่วยเหลือและบุคคลที่สนับสนุนให้กำลังใจชาวยแก้ไขปัญหา
การตรวจร่างกาย
ตรวจสอบพฤติกรรมที่บ่งชี้ถึงความเครียด ความเศร้า ความวิตกกังวล
สีหน้าหมกมุ่น ขมวดคิ้ว กระวนกระวาย ซึม เงียบเฉย ร้องไห้ นอนไม่หลับ
สังเกตอาการต่างๆ เช่น เหงื่อออกมาก หน้าซีดหรือหน้าแดง มือสั่น หายใจเร็ว
11.แบบแผนคุณค่าและความเชื่อ (Value and Belief)
เป็นแบบแผนเกี่ยวกับความเชื่อ ความศรัทธา ความมั่นคงเข้มแช็งทางด้านจิตใจ สิ่งที่มีคุณค่า มีความหมายต่อชีวิต สิ่งที่ยึดเหนี่ยงทางด้านจิตใจ เป้าหมายในการดำเนินชีวิต ความเชื่อในการดำเนินสุขภาพ และการปฏิบัติตนตามความเชื่อ ปัจจัยส่งเสริม ปละปัจจัยที่เป็นอุปสรรคต่อความมั่นคงเข้มแข็งทางด้านจิตใจ รวมทั้งการเปลี่ยนแปลงแบบของแผนอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วย
แนวทางการประเมินแบบแผนคุณค่าและความเชื่อ
การซักประวัติ
ความเชื่อ ความผูกพัน ความศรัทธาที่มีต่อสิ่งต่างๆ เช่น ความดีงาม ความถูกต้อง ศาสนา พระเจ้า สิ่งศักดิ์สิทธิ หรือสิ่งเหนือธรรมชาติ
สิ่งสำคัญในชีวิต หรือสิ่งยืดเหนี่ยวทางจิตใจ อาจเป็นบุคคล วัตถุ สิ่งของ ศาสนา คุณงามความดี
ค่านิยม ขนบธรรมเนียมประเพณี และวัฒนธรรม
ความหวังหรือเป้าหมายในชีวิต
การปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ ความเชื่อศาสนา ขนบธรรมเนียม ประเพณี และวัฒนธรรม เช่น การปฏิบัติต่มธรรมตามศาสนาที่นับถือ การทำบุญใส่บาตร การไปวัด การไปโบสถ์ เป็นต้น รวมทั้งการเจ็บป่วยที่มีผลกระทบต่อการปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ ตามความเชื่อศาสนาหรือไม่
ความเชื่อเกี่ยวกับสุขภาพ เช่น ความเชื่อเกี่ยวกับสาเหตุของการพยาบาล ความขัดแย้งระหว่างความเชื่อเกี่ยวกับโรคของผู้ป่วยกับการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ
การตรวจร่างกาย
สังเกตคำพูดของผู้ป่วยและญาติที่แสดงถึงการให้คุณค่าและการมีความเชื่ิอในด้านต่างๆ
สังเกตการแสดงออกที่แสดงถึงความเชื่อต่างๆ เช่น การมีพระพุทธรูป สร้อยพระ หรือวัตถุมงคลบูชา การใช้เครื่องรางของขลัง การสวดมนต์ การทำสมาธิภาวนา การทำละหมาด การอ่านหนังสือ
สังเกตพฤติกรรมที่แสดงออกทางสีหน้า กริยาท่าทาง รวมทั้งการแสดงออกทางอารมณ์ เช่น ซึมเศร้า แยกตัว ว้าเหว่ โกรธ หงุดหงิด
ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพตามแบบแผนสุขภาพ (Functional health patterns
1.แบบแผนการรับรู้ภาวะสุขภาพและการดูแลสุขภาพ
ข้อมูลอัตนัย (Subjective Data)
ขณะนี้สุขภาพของคุณเป็นอย่างไร :การทำกิจวัตรประจำวันไม่สะดวก เดินไม่สะดวกปวดขาทั้งสองข้าง
เหตุที่มารับการรักษา ความคาดหวังต่อการรักษา :อยากหายจากโรคที่เป็นอยู่
ภาวะสุขภาพของตนเองก่อนการเจ็บป่วยครั้งนี้เป็นอย่างไร : สุขภาพร่างกายแข็งแรงดีสามารถเดินไปทำกิจวัตรประจำวันได้ปกติ
การดูแลรักษาสุขภาพด้านร่างกาย : ตรวจร่างกายประจำปีทุกปี
เมื่อคุณเจ็บป่วยคุณดูแลสุขภาพตนเองอย่างไร
การปฏิบัติตัวเมื่อเจ็บป่วยขณะอยู่โรงพยาบาล : ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ พยาบาลและบุคลากรในทีมสุขภาพของโรงพยาบาล
การดูแลความสะอาดของร่ากาย: เช็ดตัว อาบน้ำและ แปรงฟันทุกเช้าและเย็น และบ้วนปากหลังรับประทานอาหารทุกครั้ง แต่สระผมไม่ได้
การได้รับการดูแลจากผู้อื่น : ญาติต้องพยุงเวลาลุกเดินไปเข้าห้องน้ำแต่ไม่สะดวก
พฤติกรรมการดูแลของผู้ดูแล: ญาติของผู้ป่วยดูแลเอาใจใส่เป็นอย่างดี ยิ้มแย้ม
พฤติกรรมเสี่ยงและปัจจัยเสี่ยง
สูบบุหรี่:ผู็ป่วยปฏิเสธการสูบบุหรี่
ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ :ผู้ป่วยปฏิเสธการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
สิ่งเสพติด: ผู็ป่วยปฏิเสธการติดสารเสพติด
การรับประทานอาหารสุกๆดิบๆ: ไม่รับประทาน
การแพ้สารต่างๆ
อาหาร/ยา/สารที่แพ้: ผู้ป่วยปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหารและสารอื่นๆ
ข้อมูลปรนัย (Objective Data)
ลักษณะทั่วไปและความพิการหรือภาวะทพุพลภาพ :ผู็ป่วยไม่มีความพิการและทุพพลภาพ การดูแลตนเองพึ่งพา : ช่วยเหลือตนเองได้บนเตียง ยังเดินไปเข้าห้องน้ำเองไม่ได้ รับประทานอาหารเองได้ ทำกิจวัตรประจำวันได้บนเตียง
ความสะอาดของร่างกาย เครื่องแต่งกาย : เสื้อผ้าสะอาด เล็บยาว ผมมัน
สภาพร่างกาย อารมณ์ และจิตใจโดยทั่วไป: ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ท่าทางอ่อนเพลีย เป็นคนอาราณ์ดี จิตใจดี ชอบช่วยเหลือผู้อื่น
ความร่วมมือในการรักษา: ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการรักษาดี
การดูแลของผู้ดูแล : ผู้ดูแลเอาใจใส่ ยิ้มแย้มดี
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา
ปวดขาทั้ง 2 ข้าง
ลุกเดินไปเข้าห้องน้ำเองไม่ได้
ท่าทางอ่อนเพลีย
มีเล็บยาว ผมมันเนื่องจากไม่ได้สระผม
2.แบบแผนโภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร
ข้อมูลอัตนัย (Subjective Data)
อาหารที่ไม่รับประทานและดูแลเหตุผล : ของหมักดอง
เครื่องดื่มที่ชอบ/ไม่ชอบรับประทาน : ดื่มกาแฟร้อนและปาท่องโก๋ทุกวันตอนเช้า
อาหารที่รับประทานเป็นประจำ : ข้าว อาหารอีสาน เช่น น้ำพริก ปลา ผักต่างๆ
ตามปกติคุณมีปัญหาในการรับประทานหรือไม่ อย่างไร : ไม่มีปัญหาในการรับประทานอาหาร
ดื่มน้ำ/เครื่องดื่มวันละ: 1200 ml/ วัน
การแก้ไข: -
ตามปกติรับประทานอาหารวันละ: 3 มื้อ ตรงเวลา ปริมาณ 1 ทัพพีต่อครั้ง
ขณะนี้ที่คุณมีปัญหาในการรับประทานอาหารหรือไม่ อย่างไร : ไม่มีปัญหา
การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัวในช่วง 6 เดือน ที่ผ่านมา : น้ำหนักลดลง 1 กิโลกรัม
การหายของบาดแผล : ปกติ
ข้อมูลปรนัย (Objective Data)
การได้รับสารอาหาร :ผู้ป่วยรับประทานอาหารของ ทางปาก
การตรวจ : น้ำหนัก 68 กิโลกรัม ส่วนสูง 160 เซนติเมตร BMI = 26.56กก/มม. อุณหภูมิร่ากายในระหว่าง 24 ชม. ที่ผ่านมาอยู่ในช่วง : 36.8-37.3 องศาเซลเซียส
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา
ไม่พบปัญหาในแบบแผนนี้
3.แบบแผนการขับถ่าย
ข้อมูลอัตนัย ( Subjective Data)
แบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะ ก่อนการเจ็บป่วยครั้งนี้
ความถี่: กลางวัน 4 ครั้ง กลางคืน 3 ครั้ง
ลักษณะะปัสสาวะในแต่ละครั้ง : 250 cc.
วิถีทาง :ปัสสาวะเอง
อาการผิดปกติของการขับถ่ายปัสสาวะ เช่น กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะไม่สะดุด/คั่ง หรือเจ็บปวดเวลาปัสสาวะ : เมื่ออยู่บ้าน ปัสสาวะแสบขัด กลั้นปัสสาวะไม่ค่อยได้
วิธีแก้ไข: ถ้ารู้สึกปวดปัสสาวะต้องรีบไปเข้าห้องทันที
แบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะ ขณะอยู่โรงพยาบาล
วิถีทาง : ปัสสาวะเอง
ความถี่ : กลางวัน 3 ครั้ง กลางคืน 2 ครั้ง
ลักษณะปัสสาวะ : สีใสเหลือง
ปริมาณปัสสาวะในแต่ละครั้ง : 200 cc.
อาการผิดปกติของการขับถ่ายปัสสาวะ เช่น กลั้นปัสาวะไม่ได้ ปัสสาวะไม่สุด/คั่ง หรือเจ็บป่วยเวลาปัสสาวะ : กลั้นปัสสาวะไม่ได ปัสสาวะไม่สุด/คั่ง หรือ เจ็บปวดเวลาปัสสาวะ : กลั้นปัสสาวะไม่คอยได้
วิธีแก้ไข : เอาหม้อนอนมาวางใว้ใกล้ตัว
แบบแผนการขับถ่ายอุจจาระ ก่อนการเจ็บป่วยครั้งนี้
วิถีทาง: ถ่ายอุจจาระเอง
ความถี่: 1-2 วันถ่ายครั้ง
ลักษณะอุจจาระ: แข็ง สีค่อนข้างดำ
อาการผิดปกติของการขับถ่ายอุจจาระ เช่น ท้องผูก ท้องเสีย ท้องเสียเรื้อรังและวิธีการ
แก้ไข: ไม่มีปัญหา
วิธีการแก้ไข:-
แบบแผนการขับถ่ายอุจจาระ ขณะอยู่โรงพยาบาล
วิถีทาง: ถ่ายอุจจาระเอง
ความถี่: ยังไม่ถ่ายอุจจาระ
ลักษณะอุจจาระ: -
อาการผิดปกติของการขับถ่ายอุจจาระ และวิธีการแก้ไข : ไม่มีปัญหา
วิธีแก้ไขปัญหา: -
ข้อมูลปรนัย (Objective Data)
จำนวนปัสสาวะใน 24 ชม. : ปัสสาวะประมาณ 900 cc./วัน
ลักษณะปัสสาวะ :สีเหลือง ใส
จำนวนและลักษณะอุจจาระ : -
จำนวนและลักษณะของอาเจียน : ไม่มีอาเจียน
การตรวจร่างกาย
การตรวจบริเวณท้อง: ไม่ี bladder full และ impacted feces
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา
ไม่พบปัญหาในแบบแผนนี้
4.แบบแผนกิจกรรมและการออกกำลังกาย
ข้อมูลอัตนัย (Subjective Data)
ความทนต่อการทำกิจกรรม (กิจกรรมที่ทำ/ ความเหนื่อยเมื่อทำกิจกรรม)
ก่อนการเจ็บป่วยครั้งนี้ : ทำกิจกรรมต่างๆ เล็กๆน้อยๆ จะรู้สึกเหนื่อยง่าย
ขณะอยู่ในโรงพยาบาล : ทำกิจกรรมต่างๆไม่ได้ รู้สึกเหนื่อย
ลักษณะงานที่ทำในปัจจุบัน: เกษียณอายุราชการ ไม่ได้ทำงาน อยู่บ้านเลี้ยงหลาน
ความสามาถในการช่วยเหลือตนเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันตามปกติ
การรับประทานอาหาร : รับประทานอาหารได้เอง
การทำความสะอาดปาดและฟัน : ทำได้เอง
การอาบน้ำและการแต่งตัว :ทำได้เอง
ข้อมูลปรนัย (Objective Data)
การออกกำลังกายขณะอยู่ในโรงพยาบาล : ออกกำลังกายบนเตียงโดยกายบริหารทุกเช้า
ความสามารถช่วยเหลือตนเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน
การรับประทานอาหาร : รับประทานอาหารได้เอง
การทำความสะอาดปากฟัน: ทำความสะอาดได้เอง
การขับถ่าย :
การอาบน้ำและการแต่งตัว : ทำได้เอง
การเคลื่อนไหวบนเตียง/ การเดิน : ลุกนั่งบนเตียงได้เอง แต่เวลาเดินต้องมีคนพยุงเนื่องจากปวดขาทั้ง 2 ข้าง
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา
การทรงตัวไม่ดี
ปวดขาทั้ง 2ข้าง
อ่อนเพลียง่าย ทำกิจกรรมได้ลดลง
ให้ประวัติเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิต
5.แบบแผนการพักผ่อนนอนหลับ
ข้อมูลอัตนัย ( Subjective Data)
การนอนหลับ
ตามปกตินอนหลับกลางวัน :วันละ 3 ชั่วโมง นอนกลางคืน วันละ 8 ชั่วโมง
กิจกรรมที่ปฏิบัติเป็นประจำก่อนนอน: ดูทีวี
ปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ : บางครั้งรู้สึกนอนไม่หลับ
วิธีแก้ไข : พยายามไม่ดูทีวัก่อนนอน นั่งสมาธิก่อนนอน
ขณะอยู่โรงพยาบาลนอนหลับกลางวัน วันละ 2 ชั่วโมง นอนกลางคืน วันละ 4ชั่วโมง
ปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ : นอนไม่หลับ เสียงดัง
วิธีแก่ไข : พยายามนอนให้หลับและไม่สนใจเสียงรอบข้าง
การพักผ่อนหย่อนใจและงานอดิเรกที่มักปฏิบัติ
ข้อมูลปรนัย ( Objective Data)
อาการแสดงของการนอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ (อ่อนเพลีย หน้าตาอิดโรย ขอบตาคล้ำ หาานอนบ่อย หงุดหงิด) : ผู้ป่วยมีท่าทางอ่อนเพลีย หน้าตาไม่สดชื่น หาว
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา
ขณะอยู่โรงพยาบาลผู่ป่วยมีปัญหานอนไม่หลับ นอนไม่เพียงพอ
มีท่าทางอ่อนเพลีย
6.แบบแผนสติปัญญาและการรับรู้
ข้อมูลอัตนัย (Subjective Data)
หน้าที่ในการรับสัมผัสและการรับรู้
คุณมีความผิดปกติเกี่ยวกับการรับรู้หรือไม่ อย่างไร
การสัมผัส : ผู้ป่วยรัรู้ถึงการสัมผัสได้ดี
การมองเห็น : ผู้ป่วยมีตา 2 ข้างมัว ความสามารถในการมองเห็นไม่ชัดเจน
การได้ยิน : หู 2 ข้างได้ยินดี
การรับรส : สามารถรับรู้ถึงรถชาติต่างๆได้ดี เช่น เปรี้ยว หวาน เค็ม เผ็ด
การได้กลิ่น: สามารถรับรู้ถึงกลิ่นต่างๆได้ดี
ความเจ็บปวด ความไม่สุขสบายของผู็ป่วย (ความเจ็บป่วย ร้อน หนาว คัน ระคายเคียง) : ผู้ป่วยมีอาการปวดขาทั้ง 2 ข้าง
แบบปรนัย (Objective Data)
การตรวจร่างกาย
ระดับความรู้สึกตัว การรับรู้วัน เวลา สถานที่ บุคคล : ผู้ป่วยสามารถบอกวัน เวลา สถานที่ และบุคลได้
ลักษณะการโต้ตอบ/การใช้ภาษา/การอ่าน/การพูด :ผู้ป่วยสามารถตอบโต้ได้ ใช้ภาษาได้ดี อ่านหนังสือออกและเขียนหนังสือได้
ความจำ: ผู้ป่วยมีความจำดี และจำเรื่องราวที่ผ่านมาได้ดี
ลักษณะสีหน้า และการแสดงออกถึงความไม่สุขสบาย :สีหน้าที่แสดงออกถึงความเจ็บปวด
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา
มีปัญหาปวดขาทั้ง 2 ข้าง และมีปัญหา ตาทั้ง 2 ข้างมัว
7.แบบแผนการรับรู้ตนเองและอัตโนทัศน์
ข้อมูลอัตนัย (Subjective Data)
คุณรู้สึกต่อรูปร่างหน้าตาตนเองอย่างไร
ก่อนการเจ็บป่วย : รู้สึกว่าหน้าตาตนเองสดใส มีน้ำมีนวล
ขณะเจ็บป่วย : รู้สึกว่าหน้าตาเศร้าหมอง ไม่มีชีวิตชีวา ผมไม่หวี เหนื่อย อ่อนเพลีย
คุณรู้สึกเกี่ยวกับความสามารถของตนเองอย่างไร
ก่อนการเจ็บ :ทำงานได้ทุกอย่าง เช่น ให้อาหารปลา ขุดดินปลูกผัก
ขณะเจ็บป่วย: ทำงานหนักไม่ได้เลย รู้สึกเหนื่อยง่าย
คุณรู้สึกอย่างไรที่ต้องพึ่งพาผู้แื่นขณะเจ็บป่วย :กลัวญาติลำบากเวลาเดินทาง
มาดูแล
ข้อมูลปรนัย (Objective Data)
พฤติกรรมแสดงความสนใจในรูปร่าง หน้าตาต่อตนเอง : ผู้ป่วยไม่ได้มีพฤติกรรมที่แสดงความสนใจในรูปร่างหน้าตา
ลักษณะพฤติกรรมที่แสดงออกขณะสนทนา : ผู้ป่วยให้ความสนใจขณะซักถามดี มีการสนทนาและพูดด้วยน้ำเสียงที่ดี
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา
ขณะเจ็บป่วย รู้สึกว่าหน้าตาเศร้าหมอง ไม่มีชีวิตชีวาผมไม่หวี
เหนื่อย อ่อนเพลีย ทำหน้าหนักไม่ได้เลย รู้สึกเหนื่อยง่าย
8.แบบแผนบทบาทและสัมพันธภาพ
ข้อมูลอัตนัย (Subjective Data)
บทบาทและสัมพันธภาพในครอบครัว
บทบาทและความรับผิดชอบต่อครอบครัว : ทำอาหาร เลี้ยงสัตว์ ทำสวน
ความสัมพันธ์ภายในครอบครัวเป็นอย่างไร : ความสัมพันธ์ในครอบครัวดี
ประกอบด้วยใครบ้าง : ตัวผู้ป่วยเอง สามี ลูกสะใภ้ หลาน 2 คน
ใครทำหน้าที่แทนขณะเจ็บป่วย : ลูกสะใภ้และสามี
จำนวนสมาชิกในครอบครัว : 5 คน
ขณะเจ็บป่วยมีใครมาเยี่ยมบ้าง : สามี ลูกสะใภ้ น้องสาว หลาน
ข้อมูลปรนัย (Objective Data)
สัมพันธภาพของผู้ใช้บริการกับครอบครัว/เพื่อน/ผู้ร่วมงาน : มีสัมพันธภาพดี
สัมพันธภาพของผู้ใช้บริการกับบุคลากรในทีมสุขภาพ : มีสัมพันธภาพดี
อุปสรรคของการสื่อสาร : ไม่มีอุปสรรคในการสื่อสาร
พฤติกรรมในการดูแลของครอบครัวและผู้ดูแล : คนในครอบครัวดูแลเอาใจใส่ดี
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา
ผู้ป่วยไม่มีปัญหาในแบบแผนนี้
9.แบบแผนเพศและการเจริญพันธุ์
ข้อมูลอัตนัย (Subjective Data)
มีประจำเดือนครั้งแรก 13 ปี ระยะห่างจากการมีประจำเดือน 20 วัน
มีปริมาณประจำเดือน: 2 แผ่น/วัน
อาการผิดปกติขณะมีประจำเดือน : ปวดท้อง
อาการผิดปกติหลังหมดประจำเดือน : ไม่มีอาการผิดปกติ
การตรวจเต้านมด้วยตนเอง :1-2 เดือน/ครั้ง
คุณมีความผิดปกติของอวัยวะเพศหรือไม่ อย่างไร : ไม่มีความผิดปกติ
วิธีคุมกำเนิดที่ใช้: กินยาคุม
ข้อมูลปรนัย (Objective Data)
ตรวจร่างกาย
ลักษณะทางเพศ ชาย : ลูกกระเดือก หนวด ขนตามร่างกาย
หญิง : เตเช้านม สะโพก :มีเต้านม มีสะโพกผาย
ลักษณะอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก : ไม่มีความผิดปกติ สะอาด ไม่มีกลิ่นอับชื่้น
สิ่งที่ขับออกทางอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก : ปัสสาวะ 1000 ml
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา
ผู้ป่วยไม่มีปัญหาในแบบแผนนี้
10.แบบแผนการปรับตัวและการเผชิญความเครียด
ข้อมูลอัตนัย (Subjective Data)
ตามปกติมีอุปนิสัย และอารมณ์อย่างไร : เป็นคนชอบพูด ร่าเริง อารมร์ดี
เหตุการณ์ทีทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในชีวิต ในช่วง 1-2 ปีที่ผ่านมา : ผู้ป่วยปฏิเสธ
การแสดงออกเมื่อมีเหตุการณืที่ทำให้ไม่พอใจ และวิธีการแก้ไข : เงียบ ไม่พูดกับใคร ชอบเก็บไว้คนเดียว
ขณะนี้มีความเครียด ไม่สบายใจ หรือกังวลใจในเรื่องใด : คิดถึงหลานที่บ้าน
วิธีปฎิบัติเมื่ิอมีความเครียด ไม่สบายใจ หรือกังวลใจ : ดื่มกาแฟร้อน 1-2แก้ว
ผลที่ได้รับ : สบายใจขึ้น
บุคคลที่ให้ความช่วยเหลือเมื่อมีความเครียด/ไม่สบายใจ (อดีต/ปัจจุบัน) : สามีคอยให้กำลังใจ
ข้อมูลปรนัย( Objective Data)
ลักาณะพฤติกรรมการแสดงออกทางสีหน้า ท่าทาง การแต่งกาย ที่บ่งชี้ถึงความเครียด วิตกกังวล ไม่สบายใจ เช่น สีหน้าหมกมุ่น กระวนกระวาย ร้องไห้ ซึม นอนไม่หลับ รับประทานอาหารไม่ได้ : ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวลไม่สบายใจ
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา
ผู้ป่วยวิตกกังวลและไม่สบายใจคิดถึงหลานที่บ้าน
11.แบบแผนคุณค่าและความเชื่อ
ข้อมูลอัตนัย (Subjective Data)
ความเชื่อเกี่ยวกับสุขภาพและความเจ็บป่วย (อาหารแสลง/การปฏิบัติตน) : เขื่อว่าถ้ารับประทานกาแฟเยอะๆจะทำให้นอนไม่หลับ
สิ่งที่มีค่าหรือมีความสำคัญในชีวิต : สามี ลูกหลาน
ขณะอญุ่โรงพยาบาลคุณต้องการปฏิบัติความเชื่อหรือไม่ : ต้องการทำตามความเชื่อ สวดมนต์ก่อนนอนและขอสิ่งศักดิ์สิทธิ์ให้หายจากอาการป่วย
สิ่งที่คุณยึดเป็นที่พึ่งทางใจ ทั้งในขณะปกติและเจ็บป่วยคืออะไร : พระพุทธศาสนา
ข้อมูลปรนัย(Objective Data)
การนำสิ่งที่นับถือบูชามาโรงพยาบาล (ห้อยพระ ใส่เครืองรางของขลัง) : ผู้ป่วยไม่ได้นำสิ่งที่บูชามานับภือมาโรงพยาบาลด้วย
การ)กิบัติกิจกรรมทางศาสนาและไสยศาสตร์ (สวดมนต์ อธิษบาน สะหมาด รดน้ำมนต์) : สวดมนต์
สรุปข้อมูลที่เป็นปัญหา
ผู้ป่วยไม่มีปัญหาในแบบแผนนี้