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Documentación sanitaria - Coggle Diagram

- - - - Información
        
        Conjunto de datos relacionados entre sí
      - Dato
        
        Manifestación objetiva de un hecho
    - - Medio en el que se regista la documentación
    - - Mecanismo por el cual se fija la información en el soporte
- - - - Clínica
        
        Soporte de calquier tipo que contiene un conjunto de datos e
        informaciones de carácter asistencial (Ley 41/2002)
      - No clínica
        
        Conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión,
        organización y coordinación del centro sanitario y el proceso asitencial
- - - - Historia clínica
        (Ley 41/2002)
        
        Conxunto de documentos nos que se conteñen os
        datos, as valoracións e as informacións de
        calquera tipo sobre a situación e evolución clínica
        dos pacientes ao longo do seu proceso asistencial.
  - - - Reúne todos los datos, información y documentación clínica presente y pasada
        facilitando la atención sanitaria
    - - Posibilita el aprendizaje de los profesionales al quedar documentados las
        experiencias clínicas previas.
    - - Los datos que contiene son el punto de partida para generar nuevo
        conocimiento acerca de las experiencias clínicas y asistenciales.
    - - Los datos que contiene permiten: a) evaluar la actividad asistencial; b) gestionar
        las infraestructuras, los recursos materiales y humanos; c) planificar a futuro las
        necesidades de estos recursos
    - - Constituye un documento legal y testimonial (de prueba) de forma que puede
        ser utilizada judicialmente en casos de reclamaciones y/o negligencias.
  - - - Usado en Atención Especializada, está orientada a la consecución de un
        diagnóstico y posteriormente a la instauración de un tratamiento ante
        episodios agudos de aparición o agravamiento de una enfermedad.
    - - Pretende establecer los problemas de salud permanentes o de largo recorrido
        en el paciente/usuario y su evolución a lo largo de la vida.
- - - - Documento mediante el cual un médico de un servicio de hospitalización
        determinado solicita la opinión de un especialista dentro del mismo hospital
        (en el SERGAS también dentro del mismo Distrito Sanitario desde Atención
    - - Documento mediante el cual se indican las prescripciones de tratamiento y las
        peticiones de pruebas, indicando fecha, hora y firma del médico. El personal de
        enfermería es el encargado de la ejecuión de estas órdenes.
    - - Contiene datos administrativos y clínicos para elaborar el
        conjunto mínimo de datos (CMBD) al alta del paciente,
        que se incorporan a un registro nacional con fines
        estadísticos (epidemiología, gestión,...).
    - - Datos relativos al ingreso: procedencia del paciente (domicilio, atención
        primaria, urgencias, otro servicio, otro hospital), vía de acceso (programado, por
        urgencia), servicio y facultativo responsables, habitación y cama asignadas, y día
        y hora del ingreso.
      - :Datos de identificación del paciente: nombre y apellidos, fecha de nacimiento
        y/o edad, sexo, domicilio habitual, números de teléfono propios y de contactos,
        número de la Seguridad Social, número de historia clínica y código de
        identificación personal (CIP)
  - - - Identificación de centro y servicio
      - Fechas de ingreso y alta y motivo
      - Procedencia y diagnóstico
      - A.P.: antecedentes personales
      - :Motivo ingreso
      - Evolución
      - Recomendaciones y tratamiento
      - :Fecha y firma (anonimizada aquí)
  - - - Recogen los datos de las pruebas diagnósticas realizadas: analíticas, imagen,
        anatomía patolóigca, pruebas funcionales (electrocardiograma,…).
- - - - Conjunto de documentos
        que circulan entre los
        profesionales del mismo
        centro
        
        Planilla de dietas
        
        Petición al almacén
        
        Petición de lencería y
        lavandería
        
        :Petición a esterlización
        
        Petición a farmacia
        
        :Planilla de turnos
    - - Conjunto de documentos
        en los que el emisor, el
        receptor o ambos no son
        profesionales del centro
        
        Reclamaciones y sugerencias
        
        Tarjeta sanitaria
        
        Recetas
        
        Justificantes
        
        Parte de I.T.
        
        Petición de transporte sanitario
        
        Parte de E.D.O.
    - - Conjunto de documentos
        usados para la
        comunicación entre
        profesionales de distintos
        centros
        
        Derivación
        
        Este documento (volante) es utilizado cuando el
        médico de atención primaria solicita una consulta
        especializada.
        
        Debe distinguirse del documento clínico de la
        interconsulta, en el que desde atención primaria u
        hospitalización se solicitan los servicios de un
        especialista sin que haya consulta o cambio de
        servicio de hospitalización