Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Abdominal injury, 5CBF8F88-76DA-4260-B2D2-BD3D038F21F8 - Coggle Diagram
Abdominal injury
Spleen Injury
ม้าม เป็นอวัยวะที่มีแคปซูล รูปทรงรี คล้ายเมล็ดถั่ว มีขนาดเท่ากำปั้นอยู่ใต้กระบังลมด้านซ้าย ใกล้กับตั้บอ่อนและไตข้างช้าย มีน้ำหนักประมาณ 100-200 กรัม มีหลอดเลือด Splenic artery และจะมีเลือดจากม้ามไหลไปสู่ตับ
หน้าที่ของม้าม
1.Hematologic function Mochanical fitration
-ทำลายเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุ
-สร้างเม็ดเลือดแดงในระยะเอ็มบริโอ
-กำจัดเชื้อโรคในกระแสเลือดและซ่อมแซมเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติให้ทำงานได้ปกติ
2.Immunologic function
สร้าง Immunoglobulin โดยเฉพาะ Ig M เพื่อตอบสนองต่อ encapsulated bacteria สร้าง Monocytes, Lymphocyte ใน Red pulp จะมี Macrophages ที่คอยดักจับเชื้อโรคในกระแสเลือด
สาเหตุการบาดเจ็บ
ส่วนใหญ่จะเกิดจากแรงกระแทก เช่น ตกจากที่สูง,อุบัติเหตุจากการจราจร โดยมีการกระแทกบริเวณช่องท้องบนด้านซ้าย อาจบาดเจ็บร่วมกับซี่โครงด้านซ้ายชี่ล่างหัก การบาดเจ็บกระบังลมซ้าย ตับอ่อนและลำไส้ใหญ่
อาการและอาการแสดง
-ปวดท้องด้านซ้ายบนร้าวไปไหล่ เนื่องจากมีการระคายเคืองต่อเส้นประสาทที่เลี้ยง
-กดเจ็บบริเวณท้องซ้ายส่วนบน
-กระบังลม กล้ามเนื้อหน้าท้องเกร็งเมื่อถูกกด
-ท้องอาจโป่งจากเลือดออก
หากมีเลือดออกมากจะทำให้มีอาการ shock จากการเสียเลือด เช่น ความดันโลหิตต่ำ
ชีพจรเร็ว เนื่องจากม้ามเป็นอวัยวะที่มีแคปซูลหุ้มการบาดเจ็บ อาจเกิดเฉพาะที่แคปซูลหรือเกิดที่ตัวม้าม
ระดับความรุนเเรง
ระดับที่ 1 พบรอยฉีกขาดของม้ามน้อยกว่า 1 เซนติเมตรหรือ พบก้อนเลือดบริเวณใต้เยื่อหุ้มม้ามน้อยกว่าร้อยละ 10 ของพื้นที่ผิวม้าม
ระดับที่ 2 พบรอยฉีกขาดของม้ามระหว่าง 1-3 เซนติเมตร หรือพบก้อนเลือดบริเวณใต้เยื่อหุ้มม้ามหรือม้ามระหว่างร้อยละ 10-50 ของพื้นที่ผิวม้าม
ระดับที่ 3 พบรอยฉีกขาดของม้ามมากกว่า 3 เซนติเมตรหรือ พบก้อนเลือดบริเวณใต้เยื่อหุ้มม้ามมากกว่าร้อยละ 50 ของพื้นที่ผิวม้าม บริเวณม้ามมากกว่าหรือเท่ากับ 5 เซนติเมตร
ระดับที่ 4 พบรอยฉีกขาดของม้ามปริมาณมากหรือพบมีการขาดเลือดไปเลี้ยงม้ามมากกว่าร้อยละ 25
ระดับที่ 5 พบรอยฉีกขาดของม้ามแบบเปื่อยยุ่ยหรือขาดเส้นเลือดไปเลี้ยงม้าม
การตรวจร่างกาย
การดู : ดูความผิดปกติของผิวหนัง เนื้อเยื่อบริเวณหน้าท้อง เอว หลัง เช่น การบวมช้ำ เลือดออก ถลอก กระดูกซี่โครงหักใกล้ม้าม ท้องโต ตึง
การฟัง: มีเสียงฟู่ มีการทะลุระหว่างหลอดเลือด
การคลำ : ผิวหนังไม่สม่ำเสมอที่บริเวณด้านซ้ายของลำตัว
การเคาะ: มีเสียงทึบ (dullness) มีเลือดออกในช่องท้องร่วมกับหน้าท้องแข็งเกร็ง
การวินิจฉัย
การซักประวัติ : การได้รับแรงกระแทกที่บริเวณท้อง ลำตัว ชายโครงหรือสีข้างอย่างรุนแรง ผู้ป่วยมักมีอาการปวดท้องด้านซ้ายร้าวไปไหล่ซ้าย
การประเมินการบาดเจ็บ : เบื้องต้นดูแลตามหลัก Advance Trauma Life Support (ALTS) โดยอาจเกิดจากการฉีกขาดของม้าม และเกิด Secondary injury, Blunt injury เช่น ซี่โครงหักแทงม้าม
การตรวจพิเศษ
-Chest X-ray : วินิจฉัยการบาดเจ็บของอวัยวะ
-CT abdomen : ดูรายละเอียดของแต่ละอวัยวะในช่องท้อง
-Focus assessment sonography of trauma : หาของเหลวในช่องท้อง ระบุการบาดเจ็บของอวัยวะ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : CBC, Electrolyte
การรักษา
การไม่ผ่าตัด : เป็นทางเลือกแรกในการรักษาการบาดเจ็บที่ม้ามจากแรงกระแทกเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากหลังผ่าตัดม้าม การรักษาโดยไม่ผ่าตัดจะทำในผู้ที่มีสัญญาณชีพปกติและไม่มีการบาดเจ็บอื่นร่วม มักจะเป็นการบาดเจ็บที่มีความรุนแรงระดับ 1 - 3
วิธีการรักษา
1.ให้นอนพักบนเตียงนาน 48 - 72 ชั่วโมง หลังจากนั้นลุกลงจากเตียงได้และแนะนำให้ออกกำลังกายเบาๆ หลังจำหน่ายรายที่บาดเจ็บไม่รุนแรง ห้ามทำงานหนักเป็นเวลาอย่างน้อย 4 - 6 สัปดาห์ รายที่บาดเจ็บต้องงดทำงานหนักประมาณ 2 - 4 เดือน
2.อุดด้วยสารห้ามเลือด (Angioembolization) ซึ่งอาจมีอาการ์แทรกช้อนในภายหลัง ได้แก่ ม้ามขาดเลือด เป็นหนอง เลือดออก ปอดแฟบและมีสารเหลวในโพรงเยื่อหุ้มปอดด้านซ้าย (left pleural effusion)
3.ติดตามค่าความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงประเมินและตรวจร่างกายซ้ำเป็นระยะๆ
4.การตรวจพิเศษเพิ่ม หรือซ้ำในรายที่ไม่แน่ใจหากไม่พบความผิดปกติแพทย์จะอนุญาตให้ลุกลงจากเตียงได้เมื่อครบ 48 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ และเริ่มรับประทานอาหารอ่อนได้
การผ่าตัด : อาจเอาม้ามออกบางส่วนหรือตัดออกทั้งหมด (total splenectomy) จะทำในรายที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงและการไหลเวียนเลือดไม่ปกติ
ข้อบ่งชี้
1.ความดัน Systolic ต่ำกว่า 90 mmHg ร่วมกับมีอาการหลอดเลือดหดตัว ผิวหนังเย็นชื้น capillary refill คืนตัวนานกว่าปกติ ระดับความรู้สึกตัวลดลง หายใจตื้น
2.ความดัน Systolic มากกว่า 90 mmHg แต่ต้องให้เลือดหรือยาเพื่อเพิ่มความดันเลือดร่วมกับพารามิเตอร์อื่นที่ผิดปกติ เช่น ค่าความเป็นด่างเกิน (base excess) มากกว่า 5 mmol/L ดัชนี shock มากูกว่า 1 ให้เลือดอย่างน้อย 4 - 6 ยูนิต ภายใน 24 ชั่วโมงแรก หรืออายุ 55 ปีขึ้นไป ร่วมกับคะแนนการบาดเจ็บสูง
3.แพทย์อาจพิจารณาจากปัจจัยอื่นๆ ร่วมด้วย ได้แก่ การบาดเจ็บหลายระบบ มีประวัติได้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
Kidney Injury
กายวิภาค
ไต (kidney) เป็นอวัยวะที่มีรูปร่างคล้ายถั่วอยู่บริเวณใต้ชายโครงด้านหลังทั้ง 2 ข้าง หนักประมาณ 120-160 กรัม กว้าง 7-8 cm ยาว 11-13 cm หนาประมาณ 2.5 cm ประกอบด้วย ส่วนเปลือกไตและเนื้อไต หน่วยแต่ละหน่วย (nephron)ประกอบไปด้วยโกลเมอรูลัส และหลอดไตฝอย (tubular) โดยโกลเมอรูลัสมีหน้าที่กรองของเสียที่อยู่ในเลือดและขับออก ส่วนหลอดไตฝอยมีลักษณะเป็นเป็นท่อเล็กๆ แบ่งออกเป็น 3 ส่วน คือ หลอดไตฝอยส่วนต้น(proximal tubular) หลอดไตฝอยส่วนโค้งของเฮนเล่(loop of Henle) และหลอดไตฝอยส่วนปลาย (distal tubule) มีหน้าที่รักษาสมดุลของน้ำที่กรองออกจากโกลเมอรูลัสโดยดูดซึมสารต่างๆที่ร่างกายต้องการเก็บรักษาไว้และขับสารที่ร่างกายไม่ต้องการออกทางน้ำปัสสาวะ
หน้าที่
- กรองน้ำและกำจัดของเสียรวมทั้งสารพิษออกจากร่างกาย
- ควบคุมสมดุลน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย
- ควบคุมภาวะความเป็นกรด-ด่างในเลือด
- สร้างฮอร์โมน Erythropoietin ซึ่งสำคัญกับการสร้างเม็ดเลือดแดงและวิตามินดีที่เกี่ยวข้องกับกระดูก
-
-
อาการและอาการแสดง
- ประวัติมีอุบัติเหตุบริเวณท้องด้านบนเอว หรือช่วงล่างของทรวงอกร่วมกับมีอาการปวดบริเวณท้องหรือเอว
- มีปัสสาวะปนเลือด
- ตรวจพบรอยช้ำห้อเลือด ถลอกหรือแผลฉีกขาดบริเวณดังกล่าว
- อาจมีการโป่งตึงของหน้าท้องส่วนบน มีก้อนกดเจ็บ
- อาจตรวจพบการหักของกระดูกซี่โครงลอย
- บางรายอาจมีภาวะซีดหรือช็อก
-
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-ตรวจปัสสาวะ พบว่ามีปัสสาวะปนเลือด(Hematuria) เม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ
-Complete blood count พบว่า Hb และ Hct ต่ำ มีภาวะชีด
-
-
Pancrease Injury
ตับอ่อนมีลักษณะอ่อนนุ่ม ยาวประมาณ 6-9 นิ้ว หนาประมาณ 1 นิ้ว อยู่ในตำแหน่งของ epigastric และ Hypochodraic Region ด้านซ้ายของหน้าท้อง โดยอยู่หลังโค้งใหญ่ของกระเพาะอาหาร
อยู่ด้านหลังของเยื่อบูช่องท้อง มีท่อน้ำดีซึ่งรับน้ำตีมาจากตับและขับน้ำดีสูงลำไส้เล็กส่วนต้น
หน้าที่
- ช่วยย่อยอาหาร: ตับอ่อนช่วยย่อยอาหารโดยช่วยสร้างเอนไซม์แล้วส่งไปช่วยย่อยอาหารที่ลำไส้ เล็ก โดยมีเอนไซม์ lipase ช่วยย่อยไขมัน เอนไซม์ amylase ช่วยย่อยแป้ง เอนไซม์ trypsin ช่วยย่อยโปรตีนให้เป็นกรดอะมิโน
- เป็นต่อมไร้ท่อ : ช่วยผลิตฮอร์โมนอินซูลิน (Insulin) ทำหน้าที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้สมดุล จะเปลี่ยนน้ำตาลที่ร่างกายได้รับให้เป็นสารจำพวกglyeogenเพื่อเก็บไว้ในตับและกล้ามเนื้อเพื่อเป็นพลังงานสำรองในร่างกาย
สาเหตุการบาดเจ็บ
เกิดจากการกระแทกอย่างรุนแรงบริเวณตับอ่อนซึ่งอาจเป็นการกระแทกโดยตรงหรือ deceleration injury บ่อยครั้งที่มักพบร่วมกับการบาดเจ็บกับอวัยวะข้างเคียง เช่น ตับ ม้าม กระเพาะอาหาร และไต เป็นต้น มักจะเป็นการบาดเจ็บของ body ของตับอ่อน มักจะพบในเด็กหรือวัยรุ่นเนื่องจากมีชั้นไขมันรอบตับอ่อนน้อย
-
การวินิจฉัย
1.Serum amylase โดยทำ serial ทุก 6 ชั่วโมง หากพบระดับของ serum amylase สูงขึ้นเรื่อยๆ
มักเป็นข้อบ่งชี้ได้
2.Peritoneal lavage ถ้า amylase สูงกว่า 100 somogyi unit ถือว่าให้ผลบวก
3.plain abdomen ในระยะแรกมักไม่เป็นประโยชน์แต่หากมีการแตกของ Duodenum เข้า retroperitoneum จะพบเงาแก๊ส หรือ อาจเห็นเงาของ sofe tissue mass ใน retroperitoneum หรือ C-loop กว้าง colon ถูกดันลง
4.Water soluble opague media โดยการกลืนหรือให้ทาง NG จะช่วยได้เมื่อมีการ leakage
หรือกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กถูกเบียด
5.ultrasonography และ CT จะบอกถึงความบาดเจ็บ
ของตับอ่อนและระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บได้
ระดับความรุนเเรง
ระดับที่ 1 มีรอยช้ำ (contusion) และรอยฉีกขาด (laceration) ของตับอ่อนเพียงเล็กน้อย โดยไม่พบการบาดเจ็บของท่อตับอ่อน
ระดับที่ 2 มีรอยช้ำ (contusion) และรอยฉีกขาด (laceration) ของตับอ่อนมาก โดยไม่พบการบาดเจ็บของท่อตับอ่อน
ระดับที่ 3 มีการฉีกขาดออกเป็นท่อนๆ ของตับอ่อนส่วนปลาย (distal transaction) หรือพบการบาดเจ็บเนื้อตับอ่อนที่กระทบท่อตับอ่อน
ระดับที่ 4 มีการฉีกขาดออกเป็นท่อนๆ ของตับอ่อนส่วนต้น(proximal transaction) หรือพบการบาดเจ็บเนื้อตับอ่อนที่กระทบต่อ ampulla
ระดับที่ 5 พบการฉีกขาดออกเป็นท่อนๆ ของตับอ่อนบริเวณหัวของตับอ่อน
-
Liver Injury
กายวิภาค
ตับเป็นต่อมที่มีขนาดใหญ่ที่สุดในร่างกาย ในผู้ใหญ่ ตับกว้างประมาณ 20 เซนติเมตร สูงประมาณ 15 เซนติเมตร และลึกประมาณ 10 เซนติเมตร มีน้ำหนักประมาณ 1,500 กรัม วางตัวอยู่ในช่องท้องด้านบนขวาใต้กะบังลม กินเนื้อที่ใต้ชายโครงขวาทั้งหมดและยื่นเข้าไปบริเวณลิ้นปี่และใต้ชายโครงซ้ายบางส่วน
- ตับแบ่งออกเป็น 2 ส่วน คือ กลีบขวามีขนาดใหญ่ที่สุด และกลีบซ้ายเป็นส่วนที่เล็กกว่า
- ตับแบ่งออกเป็นส่วนย่อย 8 ส่วน
หน้าที่
-สร้างน้ำดี
-สร้างโปรตีนที่สำคัญ เช่น อัลบูมิน,โกลบูลิน
-สร้างคอเลสเตอรอล
-สร้างเซลล์เม็ดเลือดแดง ทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงที่หมดอายุ
-กำจัดสารบิลลิรูบิน
-กำจัดยาและสารพิษต่างๆ
อาการและอาการแสดง
- ปวดท้อง ตึงท้อง
- มีรอยช้ำบริเวณท้องด้านขวา
- ปวดร้าวไปบริเวณไหล่ขวา
- ความดันโลหิตต่ำทั้งที่มีการให้สารน้ำอย่างเพียงพอ
-
การวินิจฉัย
การตรวจทางรังสีวิทยา
- อัลตราซาวด์ช่องท้อง (focus assessment sonographic for trauma: FAST)
- เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง (computed tomography: CT scan)
ลักษณะทางคลินิก
- มีประวัติได้รับการกระแทกบริเวณลำตัวหรือชายโครงด้านขวาอย่างรุนแรง
- มีประวัติได้รับการบาดเจ็บทรวงอกขวาด้านล่างหรือท้องด้านบนตรงกลางบริเวณลิ้นปี่
- มีประวัติกระดูกซี่โครงขวาล่างหัก บริเวณหน้าท้อง เอว หลัง พบรอยฟกช้ำ รอยถลอก รอยคาดเข็มขัด บวม หรือมีวัสดุปักคา มีรูทะลุจากของมีคม
- ปวดบริเวณท้องด้านบน อาจร้าวไปยังไหล่ขวา
- คลื่นไส้อาเจียน กระหายน้ำ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
- มีเลือดออกในช่องท้องมาก ซึ่งอาจพบ BP ต่ำ ตัวเย็น เหงื่อออก กระสับกระส่าย
- หายใจเร็ว หน้าท้องตึง (Guarding) ซึมลงและช็อกจากการเสียเลือดได้
- bowel sound ลดลง
การรักษา
การผ่าตัด
- แพทย์จะทำการผ่าตัดในรายที่บาดเจ็บระดับความรุนแรง 4 ขึ้นไป
- อาการแทรกซ้อน : การรั่วของทางเดินน้ำดี ฝีในตับ ติดเชื้อในท้อง ลำไส้อุดตัน ไส้เลื่อนจากผนังหน้าท้องบาง
การไม่ผ่าตัด
- รายที่บาดเจ็บระดับความรุนแรง 1 - 3
- Vital signs ปกติ ไม่มีการบาดเจ็บร่วมของอวัยวะอื่น ไม่มีอาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis)
- รักษาตามอาการ ได้แก่ Absolute bed rest NPO on IV on NG tube Retain foley's catheter Record VIS อย่างใกล้ชิด ติดตาม Hct ทุก 4 - 6 ชม.
- อาการแทรกซ้อน : เลือดออกภายหลัง น้ำดีรั่วและสะสมในช่องท้อง (Biloma) เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ปวดท้องด้านขวาบน และมีไข้
อาการและอาการแสดง
• ผิวหนังหน้าท้องมีแผลฉีกขาดหรือรูทะลุ
• เลือดออกทางเดินอาหาร หรือมีเลือดปนออกจาก NG
• ปวดไหลซ้ายอย่างรุนแรง (Kehr’s sign)
• อวัยวะภายในออกมานอกช่องท้อง (organ evisceration)
• ปวดท้อง ท้องโตตึง กดเจ็บ (tenderness)
• ลำไส้เคลื่อนไหวน้อยลงหรือไม่มีการเคลื่อนไหว
• มีรอยถลอก รอยฟกช้ำ หรือตุ่มน้ำที่หน้าท้อง
• มีรอยฟกช้ำรอบๆสะดือ (Cullen’s sign)
• รอยฟกช้ำบริเวณสีข้าง (Grey turner’s sign)
• คลื่นไส้ อาเจียน
• อาการของช็อก จากการเสียเลือด BP ต่ำ PR เร็ว
-
-
กลไกลการบาดเจ็บ
Blunt mechanism : การบาดเจ็บจากแรงกระแทกโดยตรง มี 3 ลักษณะ
ได้แก่ Compression force, Overpressure force, Shearing force
Penetration mechanism : การบาดเจ็บจากวัตถุที่มีอำนาจทะลุทะลวง
เช่น มีด (Stab), ปืนลูกโดด (Gunshot), ปืนลูกซอง/ลูกปราย (Shortgun)
การแบ่งช่องท้อง
ภายนอก
anterior abdomen, frank, back, thoracoabdomen
ภายใน
Intraperitoneal cavity, Retroperitoneal space, Pelvic cavity
-
