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DOCUMENTACION CLÍNICA : HISTORIA CLÍNICA - Coggle Diagram
DOCUMENTACION CLÍNICA : HISTORIA CLÍNICA
Historia clínica - esta formada por un conjunto de documentos variados que incluyen informaciones sobre la situación clínica de un paciente a lo largo de la asistencia presta
Documentación clínica- es la que se refiere directamente a la atención sanitaria proporcionada al paciente y forma parte de la documentación sanitaria
Características de la historia clínica:
Art.7.Derecho a la intimidad /Los datos que figuran en la historia clínica son confidenciales
Art.14.punto1/la historia clínica en cada centro debe sanitario debe ser única .
Art.14 punto.2/el archivo de la historia clínica debe ser seguro
Art.14.punto3/el contenido de la historia clínica deb ser veráz
Art.14,punto 4 /los centros adoptarán las medida técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o pérdida accidental.
Funciones de ls historia clínica
investigadora
plantear nuevas hipótesis y crear líneas de investigación novedosas
gestión y calidad
permite la planificación /gestión y evaluación de recursos y procedimientos
docente
es una base de datos que posibilita el aprendizaje de profesionales de sanitarios
médico legal
sirve de apoyo para emitir un juicio sobre la relación profesional-paciente
clínico o asistencial
p
posibilitan una asistencia de calidad que engloba procesos :diagnósticos/tratamiento/y evolución del paciente
historia clínica hospitalaria
Registros médicos/son cumplimentados por el personal médico y sirven para comunicarse entre sí en los distintos turnos con personal de enfermería.
E/hoja de evolución médica o de curso clínico: en esta documentación se van anotando todo los cambios que se produzcan en la situación clínica del paciente.
F/hoja de órdenes médicas: si se analizan bien encontramos dos apartados bien diferenciados : tratamiento incluye la medicación / petición y seguimiento se registran las pruebas complementarias que solicitan para el paciente
D/hoja de anamnesis y exploración física :en el primer contacto del paciente con el sistema sanitario se debe establecer una valoración de su situación.
J/ informe clínico de alta :cuando un paciente deja de ocupar una cama hospitalaria por curación / mejoría /traslado de defunción recibirá el alta .este echo puede ser aconsejado por el facultativo (alta médica) ,o solicitado por el paciente (alta voluntaria).
C/ informe de urgencias: cuando en el hospital se produce la derivación de un paciente de un servicio a otro se suele adjuntar un informe en el que se detallan datas del documento ,institución emisora del paciente motivo del alta/consulta /antecedentes y historia actual.etc
K/otros registros médicos que forman parte de la historia hospitalaria :
informe de anestesia
informe quirúrgico o de registro del parto
informe de anatomía o patológica
informe de necropsia
B/hoja autorización u orden de ingreso: recoge los datos de identificación del paciente y cualquier dato de interés previo al ingreso.
A /hoja clínico-estadístico : para poder elaborar el conjunto mínimo básico de datos de alta del paciente. recoge datos administrativos y clínicos )
Registros de enfermería
hoja de ingreso y de cuidados de enfermería
hoja de tratamiento de enfermería o planificación terapéutica
hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería
gráfica de constantes vitales
hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería
informe clínico de alta en enfermería
otros registros colocados en un ordesn cdeterminado
historia clínica en atención primaria(incluye información relativa a la salud de un individuo y su evolución a lo largo de toda su vida
historia clínica hospitalaria
seguimiento/recoge datos puntualmente
actividades/enfocadas a la curación
orientación/al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
entorno social/poca importancia
objetivo /se centra en la enfermedad
relación médico-paciente/esporádica
historia clínica en atención primaria
orientación/a la identificación y solución de los problemas de salud
seguimiento/recoge datos a lo largo del tiempo
objetivo/se centra en los problemas de salud
actividades/enfocadas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad
entorno social/gran importancia
relación médico-paciente/continua
documentos que componen la HCAP
la identificación del paciente
el número de historia clínica
los datos de identificación del centro de salud
la codificación para su archivo correcto
las fechas de apertura y cierres de historia
archivo de historia clínica
funciones
*archivado
*circulación
*gestión
orden determinado