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Documentación sanitaria, Historia clínica, (Evolución o seguimiento o bien…

- - - - Medio en el que se registra la documentación
        (piedra, papel, disco duro,...)
    - - Dato y información
        
        Objetivo es para declarar un objetivo
        
        Información relacionada con el objetivo
    - - Mecanismo por el cual se fija la información en
        el soporte (martillo, tinta, aguja del disco
- - - - Clinica
        
        Soporte de calquier tipo que contiene un conjunto de datos e
        informaciones de carácter asistencial
        
        Principal documento de tipo clínico
        
        Concunto de documentos nos que se conteñen os datos,valoracións e as informacións fos pacentes ao longo do seu proceso
        asistencial
      - No clinica
        
        Conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión,
        organización y coordinación del centro sanitario y el proceso asitencial
        
        Documentación
        intracentros
        
        Planilla de dietas
        
        Petición al almacén
        
        Petición de lencería y
        
        lavandería
        
        Petición a farmacia
        
        Petición a esterlización
        
        Planilla de turnos
        
        Documentación
        extracentros
        
        Reclamaciones y sugerencias
        
        Tarjeta sanitaria
        
        Justificantes
        
        Recetas
        
        Parte de I.T.
        
        Documentación
        
        extracentros
        
        Petición de transporte sanitario
        
        Parte de E.D.O.
        
        Documentación
        intercentros
        
        Documentación
        intercentros
- - - - Contiene datos administrativos y clínicos para elaborar el
      - conjunto mínimo de datos (CMBD) al alta del paciente,
      - que se incorporan a un registro nacional con fines
      - estadísticos (epidemiología, gestión,...).
  - - - Datos relativos al ingreso: procedencia del paciente (domicilio, atención
      - primaria, urgencias, otro servicio, otro hospital), vía de acceso (programado, por
      - urgencia), servicio y facultativo responsables, habitación y cama asignadas, y día
      - y hora del ingreso
    - - Datos de identificación del paciente: nombre y apellidos, fecha de nacimiento
      - y/o edad, sexo, domicilio habitual, números de teléfono propios y de contactos,
      - número de la Seguridad Social, número de historia clínica y código de
      - identificación personal (CIP)
  - - - Documento mediante el cual se lleva un registro temporal (diario o más frecuente
      - si se precisa) de los cambios clínicos (evolución o curso) que se producen durante
      - un episodio asistencial, realizado de forma secuencial, y que incluye siempre la
      - fecha, la hora y el profesional que hace la entrada. Actualmente en Galicia se
      - recoge tanto para consultas como hospitalización en la historia clínica electrónica.
  - - - Ante el primer contacto de un paciente por un episodio asistencial, se debe realizar
      - una valoración de su estado a través de: a) la interrogación al paciente sobre su
      - problema y antecedentes (anamnesis); b) el resultado de la exploración física que
      - realiza el facultativo; c) un diagnóstico preliminar orientativo.
      - Puede formar parte del curso clínco y/o del informe de alta en la historia clínica
      - electrónica
  - - - Documento mediante el cual un médico de un servicio de hospitalización
      - determinado solicita la opinión de un especialista dentro del mismo hospital
      - (en el SERGAS también dentro del mismo Distrito Sanitario desde Atención
      - Primaria).
      - Las interconsultas y sus repsuestas en el SERGAS se realizan en línea en muchos
      - casos (no siempre) a través de la aplicación de la Historia Clínica Electrónica.
  - - - Documento mediante el cual se indican las prescripciones de tratamiento y las
      - peticiones de pruebas, indicando fecha, hora y firma del médico. El personal de
      - enfermería es el encargado de la ejecuión de estas órdenes
  - - - Documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar
      - cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un
      - resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y
      - las recomendaciones terapéuticas
  - - - Recogen los datos de las pruebas diagnósticas realizadas: analíticas, imagen,
        
        anatomía patolóigca, pruebas funcionales (electrocardiograma,…).
        
        En Galicia, en muchos casos las peticiones se realizan a través de la historia clínica
        
        electrónica (en H. da Mariña en papel) y actualmente sus informes con los
        
        resultados son subidos a la historia electrónica (en algunos casos como los
        
        electrocardiogramas no siempre y aún se guardan en papel).
- - - - Exploración y evaluación
        física
      - Lista de condicionantes y
        problemas
        
        Evolución o seguimiento: es frecuente el uso de Notas SOIP: S: Subjetivo,
        
        manifestaciones de síntomas subjetivos en el paciente; O: Objetivo, datos objetivos
        
        (medibles) en el paciente; I: Impresión, posible identificación del problema; P: Pla
      - Evolución o seguimiento
        
        Lista de condicionantes y problemas: situación global en diferentes áreas y problemas,
        tanto activos como inactivos
    - - Interconsulta
        
        realizado por el equipo de enfermería, recoge datos de Ta, PA,
        FC, FR, analíticas…
      - Monitorización de datos
        
        Interconsulta: petición de opinión a un especialista, con fecha, motivo de consulta,
        
        diagnóstico, tratamiento y recomendaciones. En el SERGAS, se realiza en línea en la
        
        mayoría de los casos, a través de la historia clínica electrónica
      - Hoja pediátrica y de
        crecimiento
        
        Datos obstétricos y de pediatría: datos del embarazo y datos personales del niño y su
        entorno, así como sus gráficas de desarrollo, cribados, vacunas,.
      - Datos obstétricos
        
        Otros: hoja de medicación, imágenes,… actualmente en formato electrónico en la
        historia clínica electróni
- - - - Reúne todos los datos, información y documentación clínica presente y pasada
      - facilitando la atención sanitaria (diagnósticos, tratamientos, evolución) y el
      - proceso de toma de decisiones asistenciales.
  - - - Los datos que contiene permiten: a) evaluar la actividad asistencial; b) gestionar
      - las infraestructuras, los recursos materiales y humanos; c) planificar a futuro las
      - necesidades de estos recursos
- - - - Usado en Atención Especializada, está orientada a la consecución de un
        
        diagnóstico y posteriormente a la instauración de un tratamiento ante
        
        episodios agudos de aparición o agravamiento de una enfermedad. Es el modelo
        
        actualmente empleado en la HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA.
    - - Pretende establecer los problemas de salud permanentes o de largo recorrido
        en el paciente/usuario y su evolución a lo largo de la vida. Es el modelo
        actualmente empleado en la HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA