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Ducumentación clinica/ Historia clinica - Coggle Diagram
Ducumentación clinica/ Historia clinica
Historia clínica
Formada por un conjunto de documentos variados incluyen informaciones sobre la situacíon y la evolución clinica de un paciente a largo de la asistencia prestada.
Caracteristica de la historia clinica
Confidenciales
Datos sobre su salud son confidenciales
única
Cada centro sanitario debe ser única
Seguro
Cada centro sanitario archivará las historias para garantir su seguridad
Veraz
Las adiministraciones sanitarias garantizarán la autenticidad de su contenido
Archivar y proteger
Las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.
Funciones de la historia clínica
Clínica o asistencial
Los datos posibilitan una asistencia de calidad serven de diagnóstico, tratamieto y evolución del paciente.
Docente
Es una base de datos que posibilita el aprendizaje de los professionales sanitarios, mijoran la asistencia en caso similares.
Investigadora
permite plantear nuevas hipóteses y crear asi líneas de investigacíon novedosas.
Gestión y calidad
Permite planificacíon, gestión y evoluación de recursos y procedimientos.
Médio Legal
Sirve de apoyo para emitir un juicio sobre la relación profesional-paciente, en caso reclamaciones por neligencia profesional.
La historia clinica hospitalaria
Visa recolha de información más variada, puesto que durante la histancia en el hospital el paciente es atendido.
Registo médicos
Com una autorización u orden de ingreso
Mediante informe de urgencia
Regista en una hoja clínica estadística
También en hoja de anamnesis y exploraión fisica
Mostrando evolución médica o de curso clínico
Hoja de órdenes médicas
Hoja de interconsulta
Ultimo caso seria consentimiento informado
La historia clínica en atención primaria
Historia clínica hospitalaria
Orientación
Identificación y solución de problemas de salud
Seguimiento
Recoge datos ao largo de tiempo
Atividades
Enfocados a la promoción/prevención de salud y enfermidad
Objectivo
Centra en los problemas de salud
En torno social
Da gran importancia
Relación médico paciente
Es continua
Historia clínica Hospitalaria
Objectivo
Centra na enfermidad
Orientaación
En diagnóstico y tratamiento de la patologia
Seguimiento
Recoge datos pontualmente
Atividades
Enfocados a la curacíon
Entorno social
Poca importancia
Relación médico paciente
Esporádica
Documentos de la HCAP
A cada comunidad autónama organiza las historias clinicas de forma deferente y se guarda en un expediente que inclui todos documentos en historial deferente.
Número de historia clinica
Identificación del paciente
La codificación
Datos del centro de salud
Las fechas de apertura y cierre de la historia
Los documentos que componem la historia clinica en una carpeta individual
Documentos clinicos de uso sistemático
Hoja de exploración /evaluacíon fisica
Médico regista los datos de exploración inicial del paciente
lista de condicionantes /problema
Resume la situación global del paciente
Hoja de evolución /seguimient
Recoge los datos de las distintas consultas realizadas
Hoja pediátria/crescimiento
Incluye datos personales, familiares, sociales del nino de su desarrolo
Documentos clínicos de uso ocacional
Hoja de datos obstétricos
Informe del seguimiento que lleva a lo largo del embarazo
Hoja de Interconsulta
El médico de de atención primaria solicita la opinión de un especialista
Hoja de monitorización de datos
Recoge datos para seguimiento de las enfermedades
Hoja de vaciado de analítica
Recoge los datos de mayor relevancia
Hoja de control de medicación
Regula la medicación prescrita com expedición de las recetas médicas
Tarjeta de citación
Anota al paciente la fecha de la proxima visita programada
El arquivo de historias clínicas, se conservan y custodian las historias clinicas generadas en cada centro sanitario.
Circulación
Isto facilita la historia clinica al profesional na antelación a los pacientes que acuden a consulta.
Gestión
permite el personal del servicio en las normas de protocolo deven ser por escrito, incluyen codificación de la historia clinica, se regista todas entradas y salidas para evitar extravios del profesionales.
Archivado
En el primero contacto con el centro sanitario en expediente o historia clinica mediante un código de identificación.
Organización y mantenimiento del equipo informático
los ducumentos almacenados en el ordenador deben estar bien organizados para que en caso necesidad puedan localizarse fácilmente.
Se organiza la información en una estrutura jerárquica, mediante carpetas. Dentro de carpeta puede haber varias subcarpetas que por su vez os archivos poden estar outras carpetas. Isto funciona haz clic en Mis documentos.