Triplet Pregnancy with GDMA2 (ตั้งครรภ์แฝดสามและเบาหวานขณะตั้งครรภ์ชนิด A2)

1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล หญิงตั้งครรภ์อาการท้องแข็งนานๆครั้ง ไม่สม่ำเสมอ 1 ชม / 2 ครั้ง

-มารดาของหญิงตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน
-บิดาของสามี มีคู่แฝด
-น้าของหญิงตั้งครรภ์ มีคู่แฝด

น้ำหนักปัจจุบัน 66.2 kg. Total weight gain 8.2 kg. วันที่ 23 ต.ค.64 ตรวจคัดกรองเบาหวาน 50 gm. GCT=262 mg/dl และ พบน้ำตาลในปีสสาวะ 4+ จึงนัดตรวจ OGT วันนที่ 7ตค.64 GA10+3 wks ค่าOGTT= 94,256,253,162 mg/d มีค่าผิดปกติ 3ค่า แพทย์จึงวินิจฉัยเป็น GDM วันที่ 4 พ.ย.64 GA14+4 wks ได้ทำ U/S ครั้งแรก พบ Triplet pregnancy Triple Aแยกคนละรก BและCเป็น Monochrorion และวันที่ 2 ธ.ค.64 GA18+4wks แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นGDMA2 จึงได้รับ Mixtard 8 Unit sc วันที่6ม.ค.65 GA 23+4wks และได้รับ Nifedipine SR(20)และMixtard 8 Unit sc+U/S w Triplet C discordant twin 11% วันที่ 21ก.พ.65 GA30+1 wks ได้ NefedipineSR (20) และMixtard 8 Unit sc แพทย์นัด Admit 23 ก.พ.65 GA 30+3 wks for Dexamethasone และNST วันที่24ก.พ.65 GA30+4wks หญิงตั้งครรภ์มี UC ทุก5-10นาที ได้ Dexamethasone 6mg x 4 dose ได้ bricanyl t amp sc ทุก 6ชม. NST
:reactive แพทย์ให้ยา ASA(81)1x1po pc, Caltab 1x1 po pc, Obimin AZ 1x1po P, FBC 1x2 po pc, Nifedipine (20sr) 1x3 po pc, Duphaston (10)1x2po pc วันที่10มี.ค.GA32+4wks มาตามนัดและแพทย์นัด Admit วันจันทร์ที่14มี.ค.เพื่อติดตามอาการและทำการคลอด

ตรวจร่างกาย พบว่า น้ำหนัก 66.2 กิโลกรัม ส่วนสูง153 เชนติเมตร สัญญาณชีพ : อุณหภูมิ 36.2 องศาเซลเชียส ชีพจร104 bpm อัตราการหายใจ18 bpm ความดันโลหิต111/74 mmHg Pain score O ผลการตรวจร่างกายตั้งแต่หัวจรดเท้า: ไม่มีภาวะซีด ไม่มีฟันผุหรือเหงือกอักเสบ ต่อมไทรอยด์ไม่โต หัวนมไม่บอดแบนม ไม่มีบวมบริเวณขาทั้ง 2 ข้าง ผลตรวจครรภ์ : ระดับยอดมดลูก4/4เหนือสะดือ FHS tripletA150,B148,C140 bpm ผลตรวจทางช่องคลอด : PV os closed, no Discharge per Vagina

23 กุมภาพันธ์ 2565 - Observe uterine contraction - Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x4 dose (last dose 25/02/2565 01.00 น.) - Regular diet - ASA grI 1x1 po- Caltrate 1x1 po- Obimin AZ 1x1 po- FBC 1x2 po- Nifedipine SR (20) 1 cab po pc- Dydrogesterone 10 mg 1x2 po pc

24 กุมภาพันธ์ 2565 - DTX premeal มื้อเช้า 1 hr pp มื้อกลางวัน - ย้าย LR- Bricanyl 1/2 amp sc stat - off nifedipine เดิม เปลี่ยนเป็น Nifedipine SR (20) 1 cab po q 8 hr - Bricanyl 1/2 amp sc q 6 hr x 1 day (last dose 25/02/2565 06.00 น.)

14 มีนาคม 2565 - ถ้าผู้ป่วยมีเจ็บท้องกรุณาแจ้งแพทย์- Regular diet - NST ทุกวันจันทร์ พฤหัสบดี - Bed rest - Observe uterine contraction - FF 1x2 6 u - Dydrogesterone 10 mg 1x2 po pc - Calcium 1 tab po เที่ยง - ASA grI 1x1 po q 6 hr เช้า - Nifedipine SR (20) 1 cab po q 8 hr - DTX premeal 1 hr pp เช้า กลางวัน เย็น Keep 80-180 mg%

15 มีนาคม 2565 - 16 มีนาคม 2565 - Off DTX เดิม เปลี่ยนเป็น DTX 1 hr pp หลังอาหารเที่ยง keep 80-180 mg% - Off diet เดิม เปลี่ยนเป็น Diabetes diet - FHS q 8 hr keep 110-160 bpm

17 มีนาคม 2565 - DTX 1 hr pp หลังอาหารเช้า keep 80-180 mg% - ส่ง ANC ติด NST 09.30 น. - Off ASA

21 มีนาคม 2565 - ส่งติด NST ANC 09.30 + Ultrasound - swab covid-19 - Off Nifedipine หลัง dose 14.00 น.

22 มีนาคม 2565 Routine post op oder 1. routine post care under record v/s 15 min x 4 q 30 min x 2 2. 5% DN/2 1000 ml IV drip 120 ml/hr x 3 (add syntocinon 20 น ใน IV ขวดแรก)
-NPO -Record v/s Medication -EBL Intra-op 800 ml Post-op 1000 ml 3. Retained Foley's catheter Dynastat 40 mg IV Transamin 1 amp IV slowly push -on pad ,observe vagina bleeding -DTX q 6 hr keep 80-180 mg% -CBC,BUN,Electrolyte,PT,PTT,INR at ward -cold pack 18.00 น -ให้ LPCR 1 unit IV drip in 3 hr. -CBC พรุ่งนี้เช้า

วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2565 GA 30+2 wks admit เพื่อให้ Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x4 dose แต่มี uterine contraction

วันที่ 22 มีนาคม 2565 GA 34+1 wks หญิงตั้งครรภ์ผ่าตัดคลอดแบบ Low Transverse Caesarean Section under SB + Morphine มี Blood loss 800 ml ที่ OR และมี Blood loss 1,000 ml ที่ RR รวม 1,800 ml เนื่องจาก งดยา ASA มา 6 วัน และมีแผลในโพรงมดลูกจากการตั้งครรภ์แฝดสาม

วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2565 GA 30+2 wks มี uterine contraction ให้ Bricanyl 1/2 amp sc stat เพื่อ ยับยั้งการคลอด เนื่องจาก เป็น preterm

วันที่ 22 มีนาคม 2565 GA 34+2 wks ได้รับยา 5% DN/2 700 ml IV drip + Syntocinon 40 unit IV drip 120 ml/hr, Transamin 500 mg IV 4 Amp, Cytotec 5 tab, Cefazolin 2 g IV drip, Gelofusin 150 ml, LPRC 2 unit และติดตามผล Lab : CBC

• ประเมินการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมีข้อบ่งชี้ในการยับยั้งการคลอดหรือไม่โดยมีเกณฑ์การพิจารณา คืออายุครรภ์อยู่ระหว่าง 28-37 สัปดาห์ปากมดลูกเปิดไม่มากกว่า 4 เชนติเมตรถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก ไม่มีภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูก เลือดออกทางช่องคลอด ภาวะ severe preeclampsia รกเสื่อมสภาพ ทารกมีความพิการหรือทารกตายในครรภ์ภายหลังประเมินรายงานแพทย์พิจารณาให้การรักษาเพื่อการยับยั้งการเจ็บครรภ์ต่อไป โดยหญิงตั้งครรภ์รายนี้ GA 30+2 wks ปากมดลูกไม่เปิด
• ดูแลให้ใด้รับยายับยั้งกาวเจ็บครรภ์ตามแผนการรักษา โดย ให้ยาตามแผนการรักษาได้แก่ Bricarnly 1 amp sc q 6 hr. ยาดังกล่าวเป็น betasympathomimetic มีฤทธิ์ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกคลายตัวและยังทำให้เลือดมาเลี้ยงมดลูกมากขึ้น อาการข้างเคียงของยายับยั้งการเจ็บครรภ์ ได้แก่อาการมือสั่น ใจสั่น หงุดหงิด
  ประสาทหลอน มีใช้ ปวดศีรษะ อาเจียน น้ำท่วมปอด แน่นหน้าอก เจ็บหน้าอก ชีพจรเต้นเร็วเกิน 110 ครั้ง/นาที หัวใจทารกในครรภ์เต้นเร็วเกิน 160 ครั้ง/นาที หัวในเต้นผิดจังหวะความดันโลหิตต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท กล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด น้ำตาลในเลือดสูง กรดแลคติคในเลือดสูง โปตัสเซียมในเลือดต่ำ ถ้ามีอาการต่อไปนี้ควรหยุดยา พร้อมทั้งรายงาน แพทย์เพื่อการรักษา และยา Nifdipine 20 mg, TABรับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 8 ชั่วโมง เป็นยาลดความดันในกลุ่ม Calcium channel blocker ออกฤทธิ์โดยการลด Calcium เข้าสู่เซลล์ ซึ่งสามารถลดการหดตัวของกล้ามเนื้อได้ ความดันโลหิตต่ำ,ใจสั่น,หน้ามืด,ปวดศีรษะ และ คลื่นไส้อาเจียน
• ให้นอนพักบนเตียงให้มากที่สุด โดยนอนตะแคงข้างเพื่อให้เลือดมาเลี้ยงมดลูกมากขึ้น ช่วยให้การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกลดลงและช่วยลดแรงดันของปากมดลูกทำให้ปากมดลูกไม่เปิดเพิ่มขึ้น
• ประเมินการทำงานของมดลูก ความถี่ของการเจ็บครรภ์ ความรุนแรง ระยะเจ็บครรภ์แต่ละครั้งและฟังเสียงหัวใจทารกเพื่อดูปฏิกิริยาของทารกในครรภ์ต่อยายับยั้งการเจ็บครรภ์ ถ้าพบอาการผิดปกติ หรือหญิงตั้งครรภ์ยังคงมีอาการของการเจ็บครรภ์ต้องรายงานแพทย์อาจพิจารณาช่วยคลอดต่อไป
• ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมงและฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ทุก 15-30 นาที ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์เพื่อการรักษาอย่างเร่งด่วน
  

การตั้งครรภ์ที่มีการปฏิสนธิและการฝังตัวอ่อนมากกว่า 1 ตัวขึ้นไป กลไกลตามปกติจะเกิดการปฏิสนธิตัวอสุจิ (sperm) เข้าไปผสมกับไข่ (Ovum) ไข่ที่ผสมแล้วเข้าไปฝังตัวในผนังชั้นในหรือเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อเจริญเติบโตเป็นตัวอ่อนต่อไป โดยใช้เวลาประมาณ 6-12 วัน หลังการผสมพันธุ์ แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
1.แฝดแท้ (Monozygotic twins, identical or true twins) แฝดชนิดนี้จะมีลักษณะทางกายภาพและลักษณะทางพันธุกรรมที่เหมือนกันเกิดจากการปฏิสนธิของไข่ 1 ใบแล้วเกิดการแบ่งตัวออกเป็นสอง ซึ่งลักษณะของรกและถุงน้ำคร่ำจะแตกต่างกันขึ้นกับระยะเวลาที่เกิดการแบ่งตัว 2.แฝดเทียม (Dizygotic twins, fraternal or false twins) เกิดจากการปฏิสนธิของไข่2ใบและอสุจิ2ตัวแฝดจะมีรกและถุงน้ำคร่ำแยกออกจากกัน (Diamniotic,Dichorionic) ซึ่งจะมีลักษณะแตกต่างกันทางกายภาพ เช่น เพศ รูปร่าง หน้าตาและมีพันธุกรรมที่แตกต่างกัน

3.ทารกในครรภ์เติบโตช้า (Intrauterine Growth Restric:IUGR

6.ความผิดปกติทารกทั้งสองมีเส้นเลือดเชื่อมต่อกัน(Vascular anastomosis) ซึ่งมักเกิดกับแฝดmonochorionเท่านั้น6.1TWIN-TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS)6.2 TRAP(TWIN REVERSED ARTERIAL -PERFUSION)

ภาวะตกเลือดหลังคลอด หมายถึง การเสียเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 มิลลิลิตร จากกระบวนการ คลอดปกติและมากกว่าหรือเท่ากับ 1,000 มิลลิลิตร จากการผ่าตัดคลอด รวมถึงการวินิจฉัยจากความเข้มข้น ของเม็ดเลือดแดงที่ลดลงมากกว่าร้อยละ 10 จากก่อน คลอดและจากอาการแสดงถึงการช็อกจากการเสียเลือด

1. การตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก (Primary orearly postpartum hemorhage) จะหมายถึง การ ตกเลือดที่เกิดขึ้นตั้งแต่หลังคลอดทันทีจนถึง 24 ชั่วโมง หลังคลอด

2. การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง (Secondary or late postpartum hemorrhage) จะ หมายถึง การตกเลือดที่เกิดขึ้นในระยะ 24 ชั่วโมงจนถึง 12 สัปดาห์หลังคลอด

ระดับความรุนแรงของการตกเลือดหลังคลอดเป็น3 ระดับ ได้แก่ ระดับเล็กน้อย (Mild PPH) คือ สูญเสียเลือดตั้งแต่ 500 มิลลิลิตรขึ้นไป ระดับ รุนแรง (Severe PPH) คือ สูญเสียเลือดตั้งแต่ 1,000 มิลลิลิตรขึ้นไป และระดับรุนแรงมาก(Very severe or major PPH) คือสูญเสียเลือดตั้งแต่ 2,500 มิลลิลิตรขึ้นไป

อาการเจ็บกรรภ์ก่อนอายุกรรภ์37 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดถูกสม่ำเสมออย่างน้อย 1 ครั้งทุก 10 นาที โดยใช้เวลาอย่างน้อย 30 นาที แต่ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดถูก

2.คุณแม่ที่มีโรคประจำตัวและโรคที่มีผลต่อหลอดเลือดเช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ

5.คุณแม่ที่มีมดลูกผิดปกติ เช่น มดลูกขยายตัวมากเกินไปหรือแคบเกินไป เนื้องอก และการตั้งครรภ์แฝด เป็นต้น

1.อายุครรภ์ต่ำกว่า 24 สัปดาห์ ไม่ยับยั้งการคลอด และไม่ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์2. อายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ ไม่ยับยั้งการคลอด หรืออาจยับยั้งการคลอดแต่ไม่ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์เพื่อยืดอายุครรภ์ ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อมาสู่ทารกในระยะคลอด3. อายุครรณ์ 24-34 สัปดาห์ให้นอนพักอย่างเพียงพอ และควรรักมาด้วยการให้สารน้ำอย่างเพียงพอตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ U/S หาความพิการและประมาณน้ำหนักทารก ให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์หรือการหดรัดตัวของมดลูกกรณีอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ร่วมกับปากมดลูกเปิด ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์การเจริญของปอดทารก เพื่อลดการเกิดภาวะ RDS โดยให้dexamethasone 6 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 12 ชั่วโมง 4 ครั้ง4. ในกรณีขับยั้งการเจ็บครรภัคลอดได้สำเร็จ อาจให้ยาชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนัง บริกคานิว (bricanyl)ขนาด0.25 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง ให้ 3 วัน ถ้ายับยั้งการเจ็บครรภ์กลอดไม่สำเร็จ ต้องคลอดก่อนกำหนด จะให้ยาปฏิชีวนะ ป้องกันการติดเชื้อมาสู่ทารกในครรก็ไนระยะคลอด โดยให้ แอมพิซิดิน (anpicilin ) 2 กรัมทางหลอดเลือดดำ ทุก 4 ชั่วโมงจนคลอด

• ประเมินสัญญาณสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จนอาการปกติ ถ้าปกติให้ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง หรือบ่อยกว่านี้ตามความจำเป็นเพื่อประเมินภาวะช็อก และประเมินอาการแสดงของภาวะช็อก ได้แก่ ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตลดลง เหงื่อออกตัวเย็น หน้ามืด ใจสั่น ชีด กระสับกระส่าย มีเลือดออกทางช่องคลอดปริมาณมาก รีบรายงานแพทย์ - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก หากไม่พบว่ามดลูกหดรัดตัวเป็นก้อนแข็ง ดูแลคลึงมดลูกพร้อมกับการไล่ก้อนเลือดออกจากโพรงมดลูกออกให้หมดเพื่อให้มดลูกสามารถหดรัดตัวได้ดี- ประเมินดูสาเหตุของการตกเลือดเฉียบพลันคือการหดรัดตัวที่ไม่ดีของมดลูกการเหลือค้างของส่วนการตั้งครรภ์การบาดเจ็บของช่องทางคลอด เช่น มดลูกแตกและความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด เช่น ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ หรือ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ- แนะนำมารดาสังเกตการหดรัดตัวของมดลูกและสอนการคลึงมดลูก เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
• ใส่สายสวนปัสสาวะค้างไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่างและประเมินปริมาณปัสสาวะที่ออก และหลังจากถอดสายสวนปัสสาวะดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง โดยการกระตุ้นให้มารดาปัสสาวะบ่อยๆ ไม่กลั้นปัสสาวะ เพื่อลดการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
• บันทึกปริมาณน้ำเข้าและออกจากร่างกายตลอด 24 ชั่วโมง ตามแผนการรักษา เพื่อประเมินการเสียเลือดและการขาดน้ำ
• ดูแลจัดให้นอนหงายราบ เพื่อให้เลือดจากส่วนต่างๆของร่างกายไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้มากขึ้น เลือดจะไปเลี้ยงสมองและอวัยวะส่วนต่างๆได้ง่าย
• กระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกโดยให้ยาตามแผนการรักษา คือ 5% DN/2 700 ml IV drip + Syntocinon 20 unit IV drip 120 mU/hr , add Syntocinon 20 unit ใน IV ดิม, Transamin 1 gm IV slowly push, Cytotec 5 tab rectal suppo, Gelofusin 150 ml
  -ให้เลือดชนิด LPRC 2 unit ตามแผนการรักษา
• ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC เพื่อดู hemoglobin, hernatocrit, RBC และ Platelet count

• ประเมินสภาพทารกในครรภ์ด้วยเครื่อง Fetal monitor ตรวจและบันทึก อัตราการเต้นของหัวใจทารกอย่างสม่ำเสมอ ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์ ถ้าพบผลผิดปกติรายงานแพทย์ทราบทันที
• ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อเฝ้าระวังการคลอดก่อนกำหนด
• แนะนำให้ bed rest โดยจัดทำให้มารดานอนตะแคงช้าย เพื่อให้เลือดมาเลี้ยงมดลูกและบริเวณรกมากขึ้นเพื่อช่วยให้การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกลดลง
• ดูแลให้ได้รับยา Dexamethasone 6 mg IM x 4 dose q 12 hr เพื่อช่วยให้ปอดของทารกเจริญได้ดี ตามแผนการรักษาของแพทย์
  จัดเตรียมความพร้อมโดยให้การคลอดดำเนินไปโดยมารดาและทรกได้รับความปลอดภัยโดยเตรียมอุปกรณ์และทีมช่วยฟื้นคืนชีพทารก ตลอดจนกุมารแพทย์ให้พร้อมตลอดเวลา